Клініко-патогенетичні особливості інфаркту міокарда, поєднаного з цукровим діабетом 2-го типу, раціональні підходи до лікування та медичної реабілітації - Автореферат

Необхідність проведення медичної реабілітації хворих на ІМ, який виникнув на тлі ЦД 2-го типу, обумовлена ризиком розвитку ускладнень, а можливо, і смертності, яка загалом займає серед серцево-судинних захворювань провідне місце (В.З. Відомо, що серед хворих на ЦД 2-го типу серцево-судинні катастрофи спостерігаються в 2-4 рази частіше, ніж в загальній популяції населення Можна також вважати доцільним під час медичної реабілітації хворих на ІМ, який перебігає на тлі ЦД 2-го типу, застосування патогенетично обґрунтованих підходів до проведення корекції дисліпідемії, гіперглікемії, зменшення рівня процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та відновлення функціонального стану системи антиоксидантного захисту (АОЗ), нормалізування артеріального тиску (АТ) та зниження надмірної ваги тіла. У той же час саме у хворих на ЦД 2-го типу внаслідок порушень жирового обміну закономірно виникають діабетичні ураження печінки, серед яких переважають випадки жирового гепатозу (стеатозу), який реєструється у 55-60% хворих на ЦД, та неалкогольного стеатогепатит, що виявляється у 20-25% хворих, причому у 2-3% пацієнтів зі стеатогепатитом у подальшому розвивається цироз печінки (J.D. Тому, на наш погляд, було б доцільним вивчити ефективність застосування препарату омега-3 ПНЖК епадолу в комплексі медичної реабілітації хворих з коморбідною патологією - ІМ на тлі ЦД 2-го типу.Група контролю включала 40 хворих у періоді ранньої реабілітації ІМ при відсутності у них ЦД 2-го типу, стать та вік яких були порівняні з тими ж показниками хворих обстежуваної групи, у тому числі 22 (55,0%) чоловіки та 18 (45,0%) жінок віком від 54 до 70 років (середній вік складав 64,1±1,2 року), хворих віком від 60 до 70 років серед них було 25 (62,5%). Усі хворі на ІМ на тлі ЦД 2-го типу на початковому етапі медичної реабілітації були розподілені на дві групи: основну - 53 особи і порівняльну - 52 хворих, при цьому обидві групи були рандомізовані за віком, статтю та вихідною клінічною характеристикою ІМ (наявністю Q-позитивного ІМ, локалізацією в міокарді), а також тяжкістю перебігу ЦД. Серед хворих цієї групи підвищені рівні показників сироваткових амінотрансфераз спостерігалися у 33 (31,4%) хворих та у 4 (7,5%) випадках була виявлена підвищена індивідуальна чутливість до статинів. Збільшення печінки на 1-2 см спостерігалося у 46 (43,8%) хворих з коморбідною патологією та лише у 8 (20,0%) осіб із контрольної групи, у 10 (9,5%) хворих з коморбідною патологією розміри печінки не перебільшували 3 см, у контрольній групі таких хворих було 3 (7,5%). Із урахуванням клініко-лабораторних та сонографічних даних діагноз фонового стеатозу печінки (СП) був встановлений у 69 (65,7%) хворих на ІМ на тлі ЦД та у 12 (30,0%) контрольної групи, у тому числі СП I ступеня вираженості у 42 (40,0%) та у 7 (17,5%) в контрольній групі; II ступеня - у 27 (25,7%) хворих на ІМ на тлі ЦД та у 5 (12,5%) хворих на ІМ без фонового ЦД.У хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу виявлено дісліпопротеїнемію з підвищенням рівня ЛПДНЩ в 1,2 разу, ТГ - в 1,7 разу, ІА - в 1,2 разу без суттєвих відмінностей у показниках ЗХ та ЛПНЩ на тлі підвищення рівня ГН у 93,5% та HBALC у 89,5% хворих Ці розлади відображують метаболічні порушення у хворих з коморбідною патологією на відміну від хворих без супутнього ЦД та є головними чинниками кардіоваскулярних ускладнень. У хворих у підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, в 1,3 разу частіше, ніж у хворих без супутнього ЦД, зустрічаються порушення серцевого ритму. Клінічна ефективність включення до комплексу засобів медичної реабілітації хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу препарату омега-3 ПНЖК епадолу характеризується зменшенням частоти виникнення епізодів ангінозного болю в 2,4 разу, зниженням проявів серцевої недостатності у 45,3% хворих, позитивною динамікою показників АТ у 79,2% хворих, а також зниженням частоти проявів декомпенсації ЦД у 2,9 разу. Епадол позитивно впливає на процеси ПОЛ (зниження в 1,6 разу вмісту в крові ДК, в 1,4 разу - МДА) та активізує ферментативну ланку АОЗ (зростання СОД в 1,4 разу з підвищенням інтегрального індексу Ф в 1,6 разу) у хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу. Вазіліп позитивно впливав на зміни показників вуглеводного (зниження ГН на 22,9% та HBALC на 28,5%), ліпідного (зменшення ЗХ в 1,2 разу, ТГ - в 1,3 разу, ІА - в 1,2 разу) обмінів та систему ПОЛ (зниження рівня ДК в 1,2 разу, МДА - в 1,4 разу) і АОЗ (зростання СОД в 1,2 разу поряд з підвищенням інтегрального індексу Ф в 1,4 разу).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі в галузі медицини, а саме внутрішніх хвороб, які полягають у визначенні клініко-патогенетичної ролі порушень вуглеводного, ліпідного обмінів, активації процесів перекисного окислення ліпідів та пригнічення ферментативної ланки системи антиоксидантного захисту на тлі функціональних розладів міокарда в підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, та розробці раціональних підходів до медичної реабілітації хворих шляхом застосування препарату омега-3 ПНЖК епадолу.

1. Клінічний перебіг ІМ на тлі ЦД 2-го типу характеризується відсутністю болю (15,2%), малою чи помірною інтенсивністю ангінозного нападу (48,7%) на початку захворювання і простежується у 40,9% хворих у підгострому періоді ІМ поряд зі швидким зростанням проявів серцевої недостатності у 49,5%. Реєструється супутній синдром артеріальної гіпертензії у 80,0%, стеатоз печінки - у 43,8% та прояви декомпенсації ЦД - у 40,0%, що ускладнює своєчасну діагностику, погіршує прогноз та вказує на обтяжуючий вплив діабету на перебіг ІМ в підгострому періоді.

2. У хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу виявлено дісліпопротеїнемію з підвищенням рівня ЛПДНЩ в 1,2 разу, ТГ - в 1,7 разу, ІА - в 1,2 разу без суттєвих відмінностей у показниках ЗХ та ЛПНЩ на тлі підвищення рівня ГН у 93,5% та HBALC у 89,5% хворих Ці розлади відображують метаболічні порушення у хворих з коморбідною патологією на відміну від хворих без супутнього ЦД та є головними чинниками кардіоваскулярних ускладнень.

3. У підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го, типу спостерігається суттєве підвищення активності процесів ПОЛ (рівень ДК та МДА зростає в 100% у хворих з коморбідною патологією та у 62,5% і 42,5% відповідно до групи співставлення) поряд з пригніченням ферментативної ланки системи АОЗ (виявлені різноспрямовані зміни активності КТ і зниження активності СОД в обох групах).

4. Виявлено взаємозалежність розладів метаболічних процесів у обстежених хворих, а саме: прямий кореляційний звязок середнього ступеня між рівнем HBALC і вмістом у крові ДК (r= 0,676) та між HBALC і ІА (r= 0,582) у хворих у підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, та слабкого ступеня між HBALC і ДК (r= 0,331) та HBALC і ІА (r= 0,397) у хворих на ІМ з відсутністю ЦД.

5. У хворих у підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, в 1,3 разу частіше, ніж у хворих без супутнього ЦД, зустрічаються порушення серцевого ритму. Систолічна дисфункція міокарда проявляється зниженням ФВ у 31,5% хворих з коморбідною патологією проти 12,4% хворих на ІМ без супутнього ЦД.

6. Клінічна ефективність включення до комплексу засобів медичної реабілітації хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу препарату омега-3 ПНЖК епадолу характеризується зменшенням частоти виникнення епізодів ангінозного болю в 2,4 разу, зниженням проявів серцевої недостатності у 45,3% хворих, позитивною динамікою показників АТ у 79,2% хворих, а також зниженням частоти проявів декомпенсації ЦД у 2,9 разу. Використання епадолу в комплексі медичної реабілітації хворих із коморбідною патологією привело до відновлення синусового ритму у 79,2% хворих без суттєвих змін показника ФВ.

7. У групі хворих на ІМ на тлі ЦД 2-го типу, які отримували в комплексі засобів медичної реабілітації епадол, відмічена позитивна динаміка показників вуглеводного та ліпідного спектрів з вірогідним зниженням рівня ГН на 24,1%, HBALC - на 20,3%, ЗХ - в 1,2 разу, ЛПДНЩ - 1,5 разу, ТГ - в 1,6 разу, ІА - в 1,4 разу, що сприяло усуненню метаболічних порушень. Епадол позитивно впливає на процеси ПОЛ (зниження в 1,6 разу вмісту в крові ДК, в 1,4 разу - МДА) та активізує ферментативну ланку АОЗ (зростання СОД в 1,4 разу з підвищенням інтегрального індексу Ф в 1,6 разу) у хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу.

8. При порівняльному аналізі показників хворих з коморбідною патологією з використанням епадолу і вазіліпу на тлі базисної терапії суттєвих розбіжностей у клініко-лабораторних та функціональних станах не отримано. Так, застосування вазіліпу сприяло усуненню ангінозних нападів в 1,7 разу, зменшенню проявів серцевої недостатності у 53,2%, нормалізації АТ у хворих із супутнім синдромом артеріальної гіпертензії у 88,5% та зменшенню проявів декомпенсації ЦД в 3,2 разу. Вазіліп позитивно впливав на зміни показників вуглеводного (зниження ГН на 22,9% та HBALC на 28,5%), ліпідного (зменшення ЗХ в 1,2 разу, ТГ - в 1,3 разу, ІА - в 1,2 разу) обмінів та систему ПОЛ (зниження рівня ДК в 1,2 разу, МДА - в 1,4 разу) і АОЗ (зростання СОД в 1,2 разу поряд з підвищенням інтегрального індексу Ф в 1,4 разу). Простежено відновлення синусового ритму у 57,7% хворих без суттєвих змін ФВ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики клінічних особливостей ІМ в підгострому періоді, поєднаного з ЦД 2-го типу, необхідно враховувати характер больового синдрому, його інтенсивність, частоту серцевої недостатності, наявність супутньої артеріальної гіпертензії, стан компенсації ЦД 2-го типу; визначити порушення вуглеводних розладів за рівнем ГН (>6,6 ммоль/л), HBALC (>6,9%), добової глікозурії та ліпідного спектра крові з оцінкою показників ЗХ (>4,8 мкмоль/л), ТГ (>2,0), ІА (>3,5); проаналізувати інтенсивність розладів з боку ПОЛ та системи АОЗ, що дає змогу оцінити стан хворого та ступінь ризику розвитку ускладнень.

2. Для лікування хворих у підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, особливо при наявності фонової хронічної патології печінки та протипоказань щодо використання вазіліпу, доцільно включити до базисної терапії препарат омега-3 ПНЖК епадол у дозі 2 г на добу під час їжі протягом 8 тижнів, що сприяє зниженню рівня ГН, HBALC, ЗХ, ТГ, ІА, ЛПДНЩ, зменшенню активності процесів пероксидації та активації ферментної ланки системи антиоксидантного захисту, позитивній динаміці показника ФВ, відновленню синусового ритму.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шкала Л.В., Сонина Е.В. Сочетание ишемической болезни сердца и сахарного диабета второго типа // Український журнал екстремальной медицини імені Г.О. Можаєва. - 2004. - Т.5, №1. - С. 82-85. (Автором проведено клінічне обстеження пацієнтів, статистична обробка отриманих результатів).

2. Сравнительная эффективность применения эпадола в реабилитационный период после перенесенного инфаркта миокарда у больных с сочетанной патологией / Е.В.Сонина, Л.В.Шкала, А.А.Виноградов, В.Г.Ткаченко, Л.Н.Аллянова // Український медичний альманах. - 2006. - Т.9, №4. - С. 158-160. (Автором проведено аналіз літератури, простежено ефект використання епадолу, написання статті).

3. Сонина Е.В. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с сочетанной патологией при использовании эпадола // Український медичний альманах. - 2006. - Т.10, №1. - С. 138-140.

4. Сонина Е.В. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на процессы пероксидации и антиоксидантной защиты у больных в подострой стадии инфаркта миокарда с сопутствующим сахарным диабетом типа 2 // Сімейна медицина. - 2007. - №1. - С. 80-83. (Автором прведено біохімічні обстеження системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих, проведено аналіз літератури).

5. Сонина Е.В. Возможности коррекции аритмий и фракции выброса с помощью омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на раннем этапе реабилитации больных с инфарктом миокарда с сочетанной патологией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. - Київ - Луганськ, 2007. - Вип.14. - С. 339-343. (Автором простежено функціональні зміни міокарда та ефективність використання епадолу, проведена статистична обробка отриманих матеріалів).

6. Сонина Е.В. Дисметаболические нарушения у больных с инфарктом миокарда в подострой стадии на фоне сахарного диабета II типа // Кровообіг та гемостаз. - 2007. - №1. - С. 67-72. (Автором простежено початкові та кінцеві дисметаболічні зміни, написання статті).

7. Шкала Л.В., Соніна О.В. Нові можливості застосування омега-3 поліненасичених жирних кислот у кардіології // Фітотерапія. - 2007. - №3. - С. 45-49. (Автором проведено клінічне обстеження пацієнтів, здійснена статистична обробка).

8. Сонина Е.В. Результаты реабилитационной терапии больных с сахарным диабетом 2-го типа после перенесенного инфаркта миокарда // Международный эндокринологический журнал. - 2007. - №5 (11). - С. 8-11. (Автором проведено обстеження хворих, статистична обробка даних).

9. Патент України на корисну модель №22412 МПК (2006) А 61В5/0205. Спосіб ліпідокорекції у хворих із сполученою патологією / Л.В.Шкала, О.В.Соніна. - Заявка 2006 11788; заявл. 09.11.2005; опубл. 25.04.2006. Бюл. №5.

10. Шкала Л.В., Сонина О.В. Метаболічна терапія вітчизняним препаратом епадол у період реабілітації після інфаркту міокарда у хворих, які страждають на цукровий діабет 2-го типу // Матеріали ІІ зїзду лікарів загальної (сімейної) практики України. - Міжнар. мед. журн. - 2005. - №2. - С. 229.

11. Шкала Л.В., Соніна О.В. Особливості метаболічних порушень у хворих у підгострій стадії інфаркту міокарда, поєднаного з цукровим діабетом 2-го типу // XI Конгрес світової федерації лікарських товариств: Тези доповідей. - Полтава - Київ - Чікаго, 2006. - С. 318.

12. Соніна О.В. Динаміка рівня глікемії і глікозильованого гемоглобіну крові у хворих на цукровий діабет 2-го типу в підгостру стадію інфаркту міокарда на тлі реабілітаційної терапії // Матеріали VII зїзду ендокринологів України. - Київ: Ендокринологія, 2007. - Т.12. - С. 270.

13. Шкала Л.В., Сонина Е.В. Опыт реабилитации больных с сочетанной патологией // Лікування та реабілітація у загальній практиці - сімейній медицині: Матеріали Української респ. наук.-практ. конф. - Одеса, 2007. - С. 132.

14. Липидокорригирующая терапия эпадолом после инфаркта миокарда у больных с сочетанной патологией при инсулинорезистентности / Л.В.Шкала, Е.В.Сонина, А.И.Некраса, Н.М.Цвиров // Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоровя: Тези докл. Всеукраїнської науково-практичної конференції - Луганськ, 2007. - С. 57.

15. Шкала Л.В., Сонина Е.В. Возможность использования противоаритмических свойств омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в ранней реабилитации при инфаркте миокарда у больных с СД типа 2 // Актуальні проблеми сімейної медицини в Україні: стан та перспективи розвитку Матеріали та тези докладів наук.-практ. конф. // Сімейна медицина. - 2007. - №3. - С. 54.