Клініко-інструментальна оцінка ефективності каптоприлу та еналаприлу під час ранньої реабілітації та проспективного спостереження у хворих на Q-інфаркт міокарда - Автореферат

Клінічні та експериментальні дослідження довели, що ІАПФ зменшують розміри зони інфаркту, збільшують регіональне кровопостачання та попереджують виникнення таких ускладнень як серцева недостатність, а головне - позитивно впливають на виживання хворих [К.М.Амосова, 1998, О.М.Пархоменко, 1999, B.Greenberg, 1995, R.Latini, 1996]. Великі дослідження що проводилися в світі - SAVE, SOLVD і CONSENSUS були присвячені вивченню ефективності препаратів даної групи у хворих з тяжкою серцевою недостатністю чи вираженою дисфункцією лівого шлуночку. Все сказане визначило актуальність та необхідність проведення дослідження присвяченого клініко-інструментальній оцінці ефективності каптоприлу та еналаприлу під час ранньої реабілітації та проспективного спостереження у хворих, що перенесли неускладнений Q-інфаркт міокарда. Мета дослідження: Оцінити вплив каптоприлу та еналаприлу на перебіг захворювання, процеси відновлення працездатності і віддалені результати лікування у хворих на неускладнений Q-інфаркт міокарду, що пройшли ранню реабілітацію. Дослідити клінічну ефективність каптоприлу та еналаприлу під час ранньої реабілітації у хворих на неускладнений Q-інфаркт міокарду.У дослідження не включалися хворі, які мали наступні ускладнення: набряк легень, кардіогенний шок, фібриляція шлуночків, синусова або пароксизмальна тахікардія, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеню, рецидив ІМ, часта шлуночкова екстрасистолія (більш ніж ІІ-го класу по Лауну). В дослідження також не включалися хворі з некорегованою артеріальною гіпертензією (АТ>140/90 мм рт.ст.) на тлі призначення препаратів, пацієнти з хронічною серцевою недостатністю більш ніж ІІ А ст., інсулінозалежним цукровим діабетом, супутніми хворобами в стані декомпенсації, значними порушеннями опорно-рухального апарату, а також ті хворі, що до ГІМ приймали ІАПФ . До І групи належало 60 хворих, які отримували традиційне лікування ГІМ: нітрати (нітросорбід перорально в дозі 60-80 мг/добу), а при потребі - додаткове вживання нітрогліцерину, бета-блокатори (пропранол в дозі 40-80 мг на добу), гепарин (за схемою під контролем згортання крові); аспірин 325 мг на добу, анальгетики (переважно анальгін). До ІІ групи належали 65 хворих, які поряд з традиційним вищевказаним, лікуванням отримували каптоприл (“Капотен” фірми “Брістол-Майєрс Сквібб”) в дозі 50-100 мг (в середньому 68,7 ± 6,25 мг) на добу. ІІІ групу складали 62 хворих, які разом із наведеним стандартним лікуванням отримували еналаприл (“Едніт” фірми “Гедеон Ріхтер”) в дозі 10-20 мг (в середньому 14,3 ± 2,5 мг) на добу.Під час дослідження в перший день поступлення встановлено, що показники ЧСС, САТ і ДАТ були: в I-й групі 84,3 ± 2,0 уд./хв., 120,0±4,8 мм рт.ст. і 75,1±2,6 мм рт.ст., в II-й групі відповідно 86,1±3,4 уд./хв., 122,4±4,4 мм рт.ст., і 78,4±2,1 мм рт.ст., і в III-й групі відповідно 83,4±3,8 уд./хв., 122,2±4,9 мм рт.ст., і 76,3±2,3 мм.рт.ст. Під час навантаження показник САТ в цей термін був: в I-й групі-146±4,1 мм рт.ст., в II-й групі - 132±3,7 мм рт.ст., і в III-й групі - 124±3,8 мм рт.ст. Оцінюючи рівень ДАТ у обстежених хворих як в спокою, так і під час навантаження було виявлено, що на 8-й день спостереження найбільший ДАТ в спокою відмічався в контрольній групі хворих (70±1,8 мм рт.ст.) , і був на 8,6% більше ніж в групі хворих, що вживали каптоприл (64±1,6 мм рт.ст. р<0,01), та на 7,1% більше порівняно з групою хворих, які отримували еналаприл (65±1,7 мм рт.ст., р<0,05). На 20-й день показник ДАТ спокою був 75 ± 2,2 мм рт.ст. в I-й групі, 65 ± 1,8 мм рт.ст. в II-й групі, і 64 ± 1,6 мм рт.ст. в III-й групі хворих. Холтерівське моніторування (ХМ) в стаціонарі проводилось у 115 хворих: 32 хворих - контрольної групи, які знаходились на стандартному лікуванні, - 41 хворий ІІ-ї групи, що отримував каптоприл і 42 хворим ІІІ-ї групи, які на фоні стандартного лікування вживали еналаприл.Під впливом еналаприлу, та в меншому ступені каптоприлу на 20-й день лікування на 25-50% зменшувався час реституції частоти серцевих скорочень, систолічного і діастолічного артеріального тиску після дозованого фізичного навантаження. У хворих, що вживали ІАПФ, через 3 і 12 місяців навантажувальна велоергометрія рідше (в середньому в 1,8 раз) зупинялась внаслідок появи депресії ST сегментів ЕКГ, що свідчить про антиішемічний ефект препаратів даної групи. Встановлено, що вірогідну кореляцію зі зниженням подвійного добутку з 8-го по 20-й день спостереження мало зменшення кінцево-діастолічного обєму у хворих, що лікувалися каптоприлом (r=0,35), а також кінцево-діастолічного (r=0,36) і кінцево-систолічного обємів (r=0,45) лівого шлуночка у пацієнтів, що вживали еналаприл. В порівнянні з контрольною групою, у хворих, що вживали ІАПФ на 20-й день лікування відмічались зміни, що свідчать про їх антиаритмічний ефект: вірогідне зниження більш ніж на 1/3 кількості поодиноких шлуночкових екстрасистол і на 50% пробіжок нестійкої шлуночкової тахікардії. На 20-й день в порівнянні з 8-м днем лікування на тлі прийому каптоприлу спостерігалась

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Під час дослідження в перший день поступлення встановлено, що показники ЧСС, САТ і ДАТ були: в I-й групі 84,3 ± 2,0 уд./хв., 120,0±4,8 мм рт.ст. і 75,1±2,6 мм рт.ст., в II-й групі відповідно 86,1±3,4 уд./хв., 122,4±4,4 мм рт.ст., і 78,4±2,1 мм рт.ст., і в III-й групі відповідно 83,4±3,8 уд./хв., 122,2±4,9 мм рт.ст., і 76,3±2,3 мм.рт.ст. Тобто на момент включення хворих в дослідження групи хворих за станом гемодинаміки були повністю співставимі.

Приріст ЧСС під час стандартного навантаження 75 Вт протягом 3-х хвилин, порівняно зі спокоєм на 8-й день в контрольній групі дорівнював - 65%, в групі хворих, яка отримувала каптоприл - 63%, в групі хворих з еналаприлом - 67%. Тобто, в цей строк достовірної різниці приросту ЧСС порівняно зі спокоєм між групами не спостерігалось.

Оцінюючи результати досліджень на 20-й день, можна бачити, що найбільша ЧСС під час навантаження спостерігалася в контрольній групі хворих. Вона була на 2,7% більша порівняно з ІІ-ю та на 9,4% (р<0,05) в порівнянні з ІІІ-ю групою хворих.

Увага була приділена також вивченню реституції ЧСС після навантаження. На 8-й день по цьому показнику достовірної різниці між контрольною групою хворих, та групою пацієнтів, що отримували каптоприл та еналаприл не відмічалося. Але, на 20-й день обстеження в контрольній групі час відновлення ЧСС до вихідних даних був достовірно більшим (8,7 ± 1,9 хв.) порівняно з групою пацієнтів, що отримували еналаприл (4,2 ± 1,8 хв., p<0,05). В ІІ-й групі хворих порівняно з контрольною спостерігалась тільки тенденція до зменшення часу реституції, де цей показник становив 5,2 ± 2,1 хв. Таким чином, можна констатувати, що під впливом еналаприлу, та в меншій ступені каптоприлу термін відновлення ЧСС до вихідних даних після проби з фізичним навантаженням зменшується порівняно з контрольною групою хворих, що свідчить про позитивний вплив препаратів групи ІАПФ на процеси адаптації до фізичного навантаження.

Оцінюючи динаміку САТ у обстежених хворих результати, наведені в цій таблиці на 8-й день, можна констатувати, що достовірної динаміки цього показника в спокої не відмічалося.

Під час навантаження показник САТ в цей термін був: в I-й групі -146±4,1 мм рт.ст., в II-й групі - 132±3,7 мм рт.ст., і в III-й групі - 124±3,8 мм рт.ст. Таким чином, різниця між САТ контрольної групи та групою пацієнтів, що вживали еналаприл дорівнювала 15,0% (р<0,001), а між цим показником контрольної групи і ІІ-ї групи ця різниця становила 9,6% (р<0,01). Тобто САТ при навантаженні, у хворих, що вживали інгібітори АПФ (особливо еналаприл), був нижчим, ніж у пацієнтів, в лікувальний комплекс яких, препарати цієї групи не входили.

На 20-й день дослідження в спокою найбільший показник САТ також спостерігався в контрольній групі хворих (125±4,4 мм рт.ст.). Він був на 12% (р<0,001) більше від показника групи хворих, що отримували еналаприл (110±2,3 мм рт.ст.), та на 12,8% (р<0,001) більше показника САТ у групі пацієнтів, які приймали каптоприл (109±3,1 мм рт.ст).

Під час навантаження найбільший САТ в цей строк помічався також в контрольній групі хворих (151±3,3 мм рт.ст.), і був на 21,9%, більше порівняно з ІІІ-ю групою хворих (118±2,8 мм рт.ст), та на 15,9% більше порівняно з групою пацієнтів, які вживали каптоприл (127±3,4 мм рт.ст.). Треба відмітити, що різниця в цьому показнику між ІІ-ю та ІІІ-ю групами становила лише 7%, але була достовірною (р<0,02), що може казати про декілька більший протекторний ефект еналаприлу в плані попередження підвищення САТ при навантаженні.

Увага була також приділена часу відновлення рівню САТ після навантаження до вихідних показників. На 8-й день дослідження в трьох обстежених групах достовірної різниці між вивчаємими показниками не відмічалося. А на 20-й день дослідження час реституції в ІІІ-й групі хворих порівняно з контрольною групою була нижче на 40,7%, а в ІІ-й групі на 29,6%. Тобто в групі хворих, що отримували каптоприл відмічається лише тенденція до зменшення даного показника, а в ІІІ-й групі динаміка цього показника зменшувалась статистично достовірно (р<0,05).

Оцінюючи рівень ДАТ у обстежених хворих як в спокою, так і під час навантаження було виявлено, що на 8-й день спостереження найбільший ДАТ в спокою відмічався в контрольній групі хворих (70±1,8 мм рт.ст.) , і був на 8,6% більше ніж в групі хворих, що вживали каптоприл (64±1,6 мм рт.ст. р<0,01), та на 7,1% більше порівняно з групою хворих, які отримували еналаприл (65±1,7 мм рт.ст., р<0,05). Тобто застосування ІАПФ дало змогу достовірно зменшити вихідний рівень ДАТ у хворих з Q-ІМ вже на 8-й день лікування.

Значення ДАТ під час навантаження в контрольній групі хворих (91±2,1 мм рт.ст.) було більшим на 26,4% (р<0,001) порівняно з групою хворих, які отримували еналаприл (72 ± 2,2 мм рт.ст.), та на 15,2% (р<0,01) більшим порівняно з групою пацієнтів, які лікувались каптоприлом (79 ± 2,2 мм.рт.ст.).

На 20-й день показник ДАТ спокою був 75 ± 2,2 мм рт.ст. в I-й групі, 65 ± 1,8 мм рт.ст. в II-й групі, і 64 ± 1,6 мм рт.ст. в III-й групі хворих. Таким чином, різниця в його значеннях в цей термін дорівнювала 14,6% (р<0,001) між контрольною групою і групою де застосувався еналаприл, і 13,3% (р<0,001) між контрольною групою і групою хворих, що приймали каптоприл.

В цей ж термін під час навантаження ДАТ в контрольній групі (101 ± 3,2 мм рт.ст.) був на 33% (р<0,001) більшим порівняно з групою хворих, які отримували еналаприл (68 ± 2,1 мм рт.ст.), та на 27% (р<0,001) більший порівняно з групою пацієнтів, які приймали каптоприл (73 ± 2,4 мм рт.ст.). Різниця між ІІ-ю та ІІІ-ю групою становила - 6,8% і була недостовірною (р<0,1).

Таким чином, можна зробити висновок, що призначення ІАПФ хворим під час реабілітаційних заходів в гострому періоді ІМ, дає змогу на тлі базової терапії нітратами та бета-блокаторами більш суттєво знизити ДАТ як в спокою так і при фізичному навантаженні під час ВЕМ, що позитивно впливає на процеси зміни геометрії ЛШ в даної категорії пацієнтів.

Так само увага була приділена часу відновлення ДАТ після навантаження. На 8-й день спостереження статистично достовірної різниці між даними показниками не відмічалось. На 20-й день дослідження не спостерігалось достовірної різниці в часі відновлення ДАТ між контрольною групою та групою хворих, до терапії котрих було включено каптоприл - 26,9% (р<0,5), однак, виявлялася вірогідна різниця між контрольною групою, та групою хворих, що лікувались еналаприлом - 40,3% (р<0,05).

Таким чином, можна зробити висновок, що призначення еналаприлу хворим в гострому періоді інфаркту міокарда під час ранньої реабілітації в порівнянні з каптоприлом в більшому ступені дає змогу зменшити час відновлення ДАТ на 20-й день дослідження порівняно з контрольною групою хворих, що позитивно впливає на перебіг хвороби та сприяє скороченню строків стаціонарного лікування.

Також були оцінені зміни показника подвійного добутку (ПД), що відображає величину метаболічних потреб міокарда. При порівнянні результатів на 8-й день спостереження встановлено, що під час навантаження найбільший подвійний добуток спостерігався в контрольній групі хворих (173,7 ± 7,7 ум.од.), і був на 16,4% (р<0,001) більше ніж в групі пацієнтів, до лікування яких був залучений каптоприл (145 ± 4,1 ум.од.), та на 29,4% (р<0,001) більше ніж в ІІІ-й групі (133 ± 3,8 ум.од.).

На 20-й день дослідження під час навантаження ПД в контрольній групі (181,2 ± 6,4 ум.од.) був на 25,0% (р<0,001) більшим від групи пацієнтів, що вживали каптоприл (135,9 ± 4,3 ум.од.) і на 31,6% (р<0,001) більшим від групи хворих, що лікувались еналаприлом (123,9 ± 2,3 ум.од.).

Аналізуючи динаміку показників ПД, можна сказати, що забезпечення киснем міокарда у хворих, що приймали ІАПФ , здійснювалось в основному за рахунок економізації його потреб, що в свою чергу, ймовірно, повязано із оптимізацією стану симпатичної нервової системи, що має дуже велике значення в регуляції даних процесів у хворих на гострий Q-ІМ.

Підсумовуючи результати обстеження системної гемодинаміки хворих з гострим неускладненим Q-ІМ в спокої та при велоергометрії можна заключити, що використання велоергометрії для визначення гемодинамічних змін під час навантаження при гострому Q-інфаркті міокарда дає змогу обєктивізувати фізичний стан хворих у різні періоди хвороби і кількісно оцінити фактори, які стимулюють компенсаторні механізми серцево-судинної системи. Відмічено, що у пацієнтів, які лікувалися за допомогою ІАПФ, рівені САТ і ДАТ достовірно зменшувалися як в спокої, так і при фізичному навантаженні. Це свідчить про зменшення симпатичної активації при навантаженні, що в свою чергу ймовірно повязано з покращенням функції серця та з впливом ІАПФ на процеси взаємодії РААС і симпатичної нервової системи. Крім того, на тлі застосування еналаприлу (в більшому ступеню, ніж на тлі вживання каптоприлу) зменшувався час реституції ЧСС, САТ і ДАД після навантаження, що свідчить про достовірний позитивний вплив даного препарату на процеси адаптації до фізичного навантаження.

В результаті дослідження показників внутрішньосерцевої гемодинаміки показано, що за показниками КДО, КСО, ФВ, ЛП, ММЛШ, та міокардіального індексу досліджені групи в 1-й день хвороби не відрізнялися.

Протягом спостереження на 8-й і 20-й дні була виявлена відсутність достовірної динаміки розмірів лівих відділів серця, скоротливої спроможності і маси міокарду ЛШ в госпітальний період лікування у хворих на тлі прийому ІАПФ пояснюється, на нашу думку невеликим терміном проводимої терапії (20 діб). Так, в дослідженнях SAVE i SOLVD статистично значимі зміни цих показників стали лише починаючи з кінця 4-го місяця лікування.

Холтерівське моніторування (ХМ) в стаціонарі проводилось у 115 хворих: 32 хворих - контрольної групи, які знаходились на стандартному лікуванні, - 41 хворий ІІ-ї групи, що отримував каптоприл і 42 хворим ІІІ-ї групи, які на фоні стандартного лікування вживали еналаприл. Оцінювались слідуючи показники: середня ЧСС за добу, максимальна ЧСС за 1 годину; частота виникнення шлуночкових та надшлуночкових екстрасистол за добу та частота виникнення епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії за добу.

У 1-у добу, групи за вивчаємими показниками ХМ достовірних розбіжностей не мали і були повністю співставимі, хоча значення середньої ЧСС, максимальної ЧСС, кількості передсердних і шлуночкових екстрасистол, та пробіжок ШТ в усіх групах в цей строк були досить великими. Це можна пояснити характером хвороби та електрофізіологічними і метаболічними змінами, що проходять в міокарді в першу добу ІМ.

Оцінюючи динаміку середньої та максимальної ЧСС встановлено, що практично ніякої динаміки цих показників в групах хворих за час лікування з 8-го по 20-й день ІМ не відмічалося (їх коливання склало лише 1-3%).

При оцінці кількості надшлуночкових екстрасистол за добу було встановлено, що в контрольній групі хворих цей показник на 20-й день порівняно з 8-м днем збільшився на 14,8% (з 46±7 до 54±8, р<0,5). Навпаки, в групі хворих, які лікувались каптоприлом кількість надшлуночкових екстрасистол в ці ж строки зменшилася на 12,2% (з 48±6 до 42±5, р<0,5), а в групі пацієнтів, що лікувались еналаприлом на 26% (з 46±4 до 43±5, р<0,05). Таким чином, на 20-й день лікування в контрольній групі хворих було на 20% (р<0,5) більше екстрасистол порівняно з групою хворих, які отримували каптоприл, та на 36%, тобто достовірно більше, порівняно з групою пацієнтів, що отримували еналаприл (р<0,05). Можливо, позитивний вплив ІАПФ, особливо еналаприлу на кількість цих порушень ритму, зумовлений сприятливим впливом вивчаємих препаратів (в більшій мірі еналаприлу) на гемодинамічне розвантаження серця і показники системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки. Однак, можна думати і про те, що ІАПФ, можливо, потенціювали дію нітратів, що мало гемодинамічні наслідки, тому результати в групах, що отримували ІАПФ були кращі.

Частоту виникнення шлуночкових екстрасистол також оцінювали в кожній групі на 20-й день порівняно з 8-м днем. При цьому встановлено, що в контрольній групі хворих кількість шлуночкових екстрасистол за добу на 20-й день лікування порівняно з 8-м днем збільшилась на 9,3% (з 68±5 до 75±5, р<0,1). А в групі хворих, які отримували каптоприл кількість екстрасистол на 20-й день порівняно з 8-м днем достовірно зменшилась на 38,5% (з 55±6 до 34±7, р<0,02). Також і в групі хворих, що лікувались еналаприлом на 20-й день спостереження порівняно з 8-м днем кількість шлуночкових екстрасистол статистично на 33,2% зменшилась (з 42±5 до 28±4, р<0,02). Таким чином, під час оцінки частоти виникнення шлуночкових екстрасистол між групами хворих спостерігалось, що вже на 8-й день лікування найменша кількість шлуночкових екстрасистол була в групі хворих, які приймали еналаприл. Це на 38% (р<0,001) менше порівняно з контрольною групою, та на 24%, але не достовірно менше порівняно з групою хворих, які отримували каптоприл (р<0,1). В свою чергу в контрольній групі хворих кількість шлуночкових екстрасистол була на 18,9% більша порівняно з групою пацієнтів, які отримували каптоприл (р<0,1).

На 20-й день досліджень найбільша кількість шлуночкових екстрасистол також спостерігалась в контрольній групі хворих, і була на 54,5% (р<0,001) більша порівняно з групою хворих, які отримували каптоприл, і на 62,7% (р<0,001) більше, ніж у пацієнтів, що лікувались еналаприлом. Тобто, в групах, що склали пацієнти, які отримували ІАПФ, на 20-й день лікування кількість екстрасистол достовірно (більш ніж на половину) зменшилась.

Кількість пробіжок нестійкої шлуночкової тахікардії (ШТ) за добу на 8-й день спостереження була 7,0±1,2 в І-й групі, 5,3±1,1 в ІІ-й групі, та 4,7±1,0 в ІІІ-й групі хворих. Тобто, хоча достовірної різниці між групами в частоті цих порушень ритму в цей час не було, всеж вони в групах хворих, що вживали еналаприл та каптоприл зустрічалися відповідно на 33% і 24% рідше, ніж в контрольній групі хворих. .

На 20-й день, порівняно з 8-м, в усіх групах кількість епізодів нестійкої ШТ зменшилась: в контрольній групі - до 6,8±1,1 (на 3%), а в групі хворих, що вживали ІАПФ - більш суттєво - до 3,2±0,9 (на 40%) у пацієнтів, що лікувались каптоприлом, і до 2,9±0,7 (на 38%). в групі, де було призначене лікування еналаприлом. При порівнянні результатів на 20-й день серед груп відмічалося, що в ІІ-й і ІІІ-й групах кількість пробіжок нестійкої ШТ стала достовірно меншою (відповідно на 53%, р0,2).

Таким чином, можна констатувати, що терапія ІАПФ мала крім впливу на гемодинаміку і деякий антиаритмічний ефект у вигляді зменшення кількості епізодів такого небезпечного порушення ритму, як нестійка ШТ при добовому ХМ. Цей ефект достовірно проявлявся на 20-й день лікування. Він добре відомий з літератури і можливо зумовлений позитивним впливом на внутрішньосерцеву гемодинаміку, ішемію, та нейро-гуморальну регуляцію, в тому числі ангіотензин-ІІ, який як відомо, має значний проаритмогенний вплив.

Для того, щоб більш ретельно дослідити це питання, був проведений кореляційний аналіз, який засвідчив, що в жодній групі хворих не спостерігалось достовірної кореляції ЧСС, САТ і ДАТ з жодним ехокардіографічним показником. Але, встановлено, що в ІІ-й групі був достовірний звязок між динамікою подвійного добутку (ПД) при ВЕМ і змінами КДО (r=0,35, р<0,05), а в ІІІ-й групі між змінами ПД і КСО (r=0,36, p<0,05), а також динамікою ПД і КДО (r=0,45, р<0,05) з 8-го по 20-й день.

При проведенні кореляційного аналізу між динамікою кількості шлуночкових екстрасистол (ШЕ) та змінами показників системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки встановлено, що зміни частоти виникнення ШЕ під час дослідження достовірно і прямопропорційно залежали від рівня ПД під час ВЕМ в обох групах хворих, які отримували ІАПФ (r=0,34, p<0,05 на тлі прийому каптоприлу, та r=0,44, p<0,01 при вживанні еналаприлу), та від динаміки САТ в ІІІ-й групі хворих (r=0,39, p<0,05).

Кореляційний аналіз засвідчив, що частота виникнення пробіжок шлуночкової тахікардії (ШТ) в усіх групах не залежала від показників ЧСС, САТ та ДАТ в стані спокою. Однак, в групах хворих, що приймали каптоприл та еналаприл, частота виникнення цих порушень ритму була чітко і достовірно повязана з динамікою ПД на висоті навантаження (відповідно r=0,32, p<0,05, і r=0,40, p<0,05) і зі змінами КСО (відповідно r=0,37, p<0,05, і r=0,30, p<0,05), що свідчить про значний гемодинамічний компонент в генезі шлуночкових порушень ритму у хворих, що перенесли ГІМ.

Під час проведення кореляційного аналізу встановлено, що позитивний вплив еналаприлу на кількість надшлуночкових екстрасистол (НШЕ) був багато в чому зумовлений сприятливою дією цього препарату на розмір лівого передсердя та рівень САТ (показники кореляційного звязку між динамікою цих показників та змінами кількості НШЕ в III-й групі були достовірні, та дорівнювали відповідно 0,44 та 0,42, p<0,01).

Крім спостереження хворих під час лікування в стаціонарі, було проведене проспективне 18-місячне дослідження. Клінічне спостереження за хворими, що увійшли в обстеження проводилась згідно протоколу під час візитів пацієнтів через 3 та 12 місяців, а також у випадках “візиту поза розкладом” - у випадках погіршення стану хворого, чи необхідності в консультації.

В ході спостереження пацієнти приймали ті ж групи препаратів, що і під час виписки із стаціонару. Відміни препаратів, чи суттєвого коливання їх доз намагалися не допускати, так як терапія була підібрана. Єдина група препаратів, яка не обовязково призначалась всім хворим була група нітратів. Їх вживали пацієнти, що мали стенокардію, або приймали нерегулярно - а саме перед фізичним навантаженням. Однак, різниці між групами, як в кількості пацієнтів, що його приймали, так і в середній дозі препарата не було. Так, нітросорбід постійно приймали відповідно 26,7%, 23,1% і 22,6% пацієнтів в І-й, ІІ-й і ІІІ-й групах, а середні дози склали у них відповідно 52,6±4,8 мг/добу, 53,9±5,0 мг/добу і 50,6±4,6 мг/добу.

Під час візитів проводилася співбесіда, фізікальне обстеження хворого, вимір АТ, зняття та розшифровка ЕКГ. При цьому встановлено, що через 3 і 12 зберігалась різниця між І-ю та ІІ-ю і ІІІ-ю групами в рівнях САТ (відповідно 123,2±4,9, 114,6±3,2 та 115,3±3,6 мм рт.ст. через 3 місяці і 126,3±5,5, 117,0±5,3 та 116,2±6,0 мм рт.ст. через 12 місяців) і особливо ДАТ (відповідно 73,4±2,7, 66,0±1,2 (p<0,05) та 65,2±1,4 мм рт.ст. (p<0,05) через 3 місяці і 74,5±2,9, 65,1±1,5 (p<0,005) та 65,3±1,6 мм рт.ст. (p<0,05) через 12 місяців), що є логічним, ураховуючи антигіпертензивну спрямованість каптоприлу і еналаприлу.

Динаміка толерантності до фізичного навантаження оцінювалась на велоергометрі під час візитів через 3 і 12 місяців після виписки із стаціонару. Через 3 і 12 місяців, на відміну від ВЕМ в госпітальний період (на 8-й і 20-й день), верхній рівень навантажування не був фіксованим, а збільшувався до появи клінічних чи електрокардіографічних змін, згідно загальноприйнятим критеріям.

Під час спостереження через 3 місяці встановлено, що рівень порогового навантаження був досить високим в усіх групах - 81,9± 5,4 Вт в I-й, 90,5±5,2 Вт в II-й і 91,0±4,5 Вт в III-й групі і практично не змінилося зросши до 83,3±6,9 Вт в I-й групі ( 1,7%) до 96,7±6,6 Вт (на 6,9%) в ІІ-й і до 98,7±7,0 Вт (на 8,5%) в ІІІ-й групах після 12-місячної терапії. Це свідчить про благоприємний вплив ранньої фізичної активації на толерантність до навантаження в подальшому. Хоча, треба відмітити, що рівень порогового навантаження в групах пацієнтів, що приймали ІАПФ був хоча і не статистично значимим, але все ж більшим.

Значної уваги приділялась також причинам зупинки проби з ВЕМ під час обстеження у ході проспективного спостереження. Випадки, коли причиною припинення ВЕМ була виключно поява стенокардії в усіх групах через 3 і 12 місяців була практично однаковою. Але на 3-му і на 12-му місяці припинення проби внаслідок змін ST сегменту ЕКГ у хворих ІІ-ї і ІІІ-ї груп було достовірно i практично в 2 рази рідше (p<0,05), ніж в І-й групі. І навпаки, в ці ж строки у хворих, які вживали ІАПФ фіксувалася достовірно (у 2,1 - 2,7 разів) більша кількість випадків, коли проба була зупинена із за втомленості хворого (р<0,02), ніж в І-й групі. При цьому необхідно звернути увагу на те, що в ці ж строки у хворих ІІ-ї і ІІІ-ї груп рівень порогового навантаження, був хоча і не достовірно, але більшим, ніж у хворих І-ї групи. Ці факти, можливо, свідчать про те, що ІАПФ мають власний антиішемічний ефект, який теж впливає на перебіг післяінфарктного реабілітаційного періоду.

Під час вивчення показників ехокардіографії в різні періоди обстеження у хворих визначено, що вже через 3 місяці КДО в II-й і III-й групах (151,4±2,4 і 148,8±3,0 мл) достовірно (p<0,005) відрізнялися від значення цього показника в I-й групі де він становив 162,3±2,9 мл. Достовірність стала ще більшою через 12 місяців (p<0,001), коли цей показник зменшився в II-й та III-й групах відповідно до 148,6±2,7 та 145,5±3,1 мл і збільшився до 164,0±3,1 мл в I-й групі.

Аналогічна динаміка була і в кінцево-систолічного обєму (КСО). Цей показник на відмітках 3 і 12 місяців у хворих контрольної групи дорівнював 87,6±2,8 і 88,9±3,0 мл і статистично відрізнявся від значень цього паказника у пацієнтів, що вживали каптоприл (78,5±2,3 мл, p<0,05, і 76,1±2,7 мл, p<0,005) та енелаприл (75,3±1,9 мл, p<0,001, i 73,7±2,1 мл, p<0,001).

З моменту виписки із стаціонару до 12 місяців ФВ ЛШ трохи зменшилася в I-й групі (на 0,9%) та трохи збільшилася в II-й і в III-й групах (на 3,5% і на 2,3%), ця динаміка не була достовірною і до статистичних розбіжностей між показниками в групах не привела.

В ІІ-й і ІІІ-й групах в порівнянні з контрольною (І-ю) на протязі спостереження зменшувались (достовірно) розміри лівого передсердя (ЛП). Так, ври однакових значеннях на момент включення в дослідження, цей показник через 12 місяців в групах хворих, що вживали ІАПФ достовірно відрізнявся від аналогічного показника в групі контролю. Так розмір ЛП в цей строк дорівнював 3,96±0,16 см в I-й групі проти 3,36±0,16 см в II-й групі (p<0,05) і 3,22±0,17 см в III-й групі хворих (p<0,005).

Саме на 12-й місяць, зявилася і статистична значимість між І-ю та ІІ-ю і ІІІ-ю групами по таких показниках, як маса міокарду лівого шлуночка (ММЛШ) (відповідно 192,7±4,9 г проти 169,1±4,8 г, p<0,001 і 168,6±4,7 г, p<0,001) і міокардіальний індекс (МІ) (відповідно 113,2±5,3 г/м2 проти 91,8±4,8 г/м2, p<0,005 i 90,3±4,9 г/м2, p<0,005). Дані показники впродовж спостереження в контрольній групі зросли, а на тлі лікування ІАПФ, навпаки, на 12-20% зменшились.

Треба відмітити, що достовірною динаміка розміру ЛП, ММЛШ та МІ на тлі лікування каптоприлом і еналаприлом стала тільки через 12 місяців терапії. Цей факт підтверджує необхідність довгострокового лікування препаратами даної групи.

Таким чином, можна говорити про те, що свій внесок в покращення процесів реабілітації і покращення прогнозу після ІМ вносять властивості ІАПФ при їх довгостроковому використанні зменшувати порожнини лівого шлуночку і лівого передсердя і запобігати розвитку гіпертрофії стінок серця. Аналогічні дані отримані в досліджені PRACTICAL, де доведена здатність каптоприлу і еналаприлу у віддаленому часі зменшувати порожнину ЛШ у пацієнтів, що перенесли Q-ІМ при їх призначенні з перших годин захворювання.

Динаміка ознак електричної нестабільності міокарду вивчалася на протязі 3-х місяців після ІМ. При цьому встановлено, що на відзнаку від І-ї групи, де кількість надшлуночкових екстрасистол (НШЕ) на добу к 3-му місяцю становила 61,0±8,4, в ІІ-й та ІІІ-й групах проходило їх зменшення (відповідно до 32,0±4,2, p<0,05 i до 24,4±3,1, p<0,001). У хворих даних груп було достовірно менше (p<0,001) і поодиноких шлуночкових екстрасистол (29,2±6,3 і 20,3±3,6) проти 74,3±7,0 в контрольній групі. І, що особливо важливо, на тлі застосування ІАПФ відбувалося суттєве зменшення епізодів прогностично несприятливої нестійкої шлуночкової тахікардії під час добового моніторінгу. Це призвело до того, що на етапі 3-х місяців по вищевказаному показнику між групами хворих, що вживали каптоприл, еналаприл і контрольною групою була статистична вірогідність (p<0,05): 1,2±0,4 і 0,9±0,5 проти 3,9±0,8. Цей факт підтверджує відомі дані про антиаритмічні властивості ІАПФ внаслідок впливу на зменшення концентрації аритмогенного ангіотензину-ІІ.

Відомо, що одним з найбільш соціально-важливим показником є повернення хворого після ІМ до праці. В цілому до праці через 3 місяці повернулося 84% пацієнтів. Цей, досить високий показник можна пояснити тим, що в дане дослідження включалися хворі з неускладненим ІМ, яким було можливо призначити програму більш ранньої реабілітації. Порівнюючи дані між групами слід відмітити, що у пацієнтів, в лікувальний комплекс яких було залучено ІАПФ, вивчаємий показник був дещо (але недостовірно) більшим (86%; 87% в ІІ і ІІІ групах, проти 78% в І групі).

Для оцінки прогнозу захворювання, протягом 18 місяців оцінювалась частота основних серцево-судинних подій. Ураховуючи те, що число пацієнтів час від часу зменшувалось, для цих розрахунків був використаний метод Каплана-Мейера. При цьому встановлено, що дестабілізація ІХС, що потребувала госпіталізації до стаціонару, була достовірно нижча в групі пацієнтів, до лікування яких додавався каптоприл (4,8%, RR=0,33, р<0,05) в порівнянні з контрольною групою хворих (17,3%). В групі хворих, що вживали еналаприл цей показник знизився недостовірно і дорівнював 8,3% (RR=0,47).

В свою чергу, еналаприл дозволив більш суттєво вплинути на ризик розвитку “кінцевих крапок” дослідження (до яких відносили розвиток смерті чи повторного інфаркту міокарда). Так, в I-й групі частота цих подій становила 14,8%, в II-й групі - 6,3% (RR=0,40) і в III-й групі - 5,0% (RR=0,37, p<0,05).

Треба особливо підкреслити, що на тлі прийому ІАПФ достовірно знижувався ризик розвитку великих серцево-судинних подій - інфаркту міокарда, мозкового інсульту чи смерті від серцево-судинної патології (при прийомі каптоприлу - до 7,8%, RR=0,39, р<0,05, а при вживанні еналаприлу до 5,0%, RR=0,28, р<0,02), в порівнянні з контрольною групою (де цей показник дорівнював 18,8%).

Тривале (18-місячне) вживання каптоприлу і еналаприлу також дало змогу зменшити вирогідність всіх серцевих подій (інфарктів міокарда, кардіальних смертей та дестабілізацій ІХС) з 32,1% в контрольній групі до відповідно 9,6% (RR=0,30, p<0,01) в II-й та до 13,3% (RR=0,32, p<0,02) III-й групах. В ціх групах також достовірно зменшилася частота розвитку всіх серцево-судинних подій (до яких відносили серцеві події та мозкові інсульти) - до 11,1% (RR=0,27, p<0,005) в II-й групі та до 13,3% (RR= 0,29, p<0,01) в III-й групі, в той час, як в I-й групі цей показник дорівнював 36,1%.

Таким чином, можна констатувати, що призначення ІАПФ з першого дня неускладненого Q-ІМ значно покращує віддалений (18-місячний) прогноз, на 2/3 знижуючи ймовірність розвитку серцево-судинних подій. Цей факт погоджується з даними, отриманими в ході багатоцентрових досліджень SAVE, SOLVD CONSENSUS i PRACTICAL. Хоча відмінністю нашого дослідження було те, що до нього були включені хворі з неускладненим Q-ІМ, які проходили ранню реабілітацію і не мали значної систолічної дисфункції чи ознак застійної серцевої недостатності.

Підводячи підсумок основних результатів проведеного дослідження і ураховуючи результати тривалого спостереження за обстеженими хворими, можна констатувати, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (в тому числу найбільш відомі представники цього класу препаратів - каптоприл і еналаприл) суттєво покращують стан серцево-судинної системи і оптимізують прогноз у пацієнтів, що перенесли Q-інфаркт міокарда, проте ці препарати мають деякі розбіжності в дії, що треба враховувати при диференційованому призначенні терапії, а запропонований комплекс клінічних і інструментальних досліджень доцільно використовувати у категорій хворих, аналогічних обстеженим.