Клініко-інструментальні критерії діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей - Автореферат

При цьому діагностика ГЕР у дітей, особливо раннього віку та на ранніх стадіях його виникнення, досить складна, оскільки ґрунтується на первинному зверненні та аналізі клінічних проявів хвороби, які мають неспецифічний характер (І.Л. Цей метод дозволяє виявити та оцінити характер, тривалість і частоту рефлюксів, спостерігати вплив на РН в стравоході та шлунку різноманітних чинників, таких як їжі, сну, фізичного навантаження, лікарських засобів (І.Л. На особливу увагу заслуговує ризик розвитку бронхіальної астми у дітей з ГЕР, який в 1,5-3 рази вищий, ніж у дітей без ГЕР (Khoshoo,2003; Ruigomez et al., 2005; Hancox et al.,2006). Визначити частоту, характер та тривалість рефлюксів у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом і бронхіальною астмою за допомогою внутрішньопорожнинного добового РН-моніторингу стравоходу. Провести кореляційний аналіз даних інструментального і морфологічного дослідження з клінічними проявами гастроезофагеального рефлюксу, визначити діагностичну цінність клініко-інструментальних методів дослідження та розробити критерії діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей.При вивченні клінічних симптомів, характерних для ГЕР, встановлено, що у дітей першої групи домінуючими були біль в надчеревній ділянці (76,19% дітей), відрижка (76,19%), печія (33,3%) і нудота (28,57%). При порівнянні (рис.1) встановлено достовірне зменшення скарг на печію, біль в надчеревній і правій підреберній ділянці, на відрижку повітрям і кислим вмістом, на нудоту і блювання у дітей, хворих на бронхіальну астму і ГЕР, порівняно з дітьми першої групи. У дітей першої групи загальна кількість гастроезофагеальних рефлюксів кислим (113,24±14,79) і лужним (39,09±10,82) вмістом вища, ніж у здорових дітей (з РН 7 - 8,29±2,84), а мінімальне РН (максимальна ацидність) у дітей групи порівняння становило 2,34±0,19, у дітей з ГЕР - 1,55±0,14 (р<0,01). За допомогою ФГДС езофагіт І ступеня діагностовано у 25 (59,52%) дітей з ГЕР, езофагіт ІІ ступеня - у 6 (14,29%), езофагіт ІІІ ступеня - у 2 (4,76%) дітей, у 9 (21,43%) дітей макроскопічних змін слизової оболонки стравоходу візуально не виявлено. Як показав аналіз показників добового РН-моніторингу у дітей з різним ступенем ураження стравоходу, кількість рефлюксів значно вища у дітей з езофагітом ІІ ступеня порівняно з кількістю рефлюксів у дітей з езофагітом І ступеня.У роботі проведено теоретичне обгрунтування і запропоновано нове вирішення проблеми підвищення інформативності діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей з використанням добового РН-моніторингу стравоходу, фіброгастродуоденоскопії та експрес РН-метрії шлунка. Скарги на біль в животі та відрижку виявлені у 76,19% дітей, але вони неспецифічні (54 і 63%) для гастроезофагеального рефлюксу, оскільки часто зустрічаються при іншій патології травного каналу (хронічний гастрит, гастродуоденіт, холецистит тощо). Встановлено, що у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом загальна кількість рефлюксів з РН<4 перевищує 52,04±4,96 (р<0,001), кількість рефлюксів з РН<4 тривалістю понад 5 хвилин більше 2,75±0,82 (р<0,001), загальна кількість лужних рефлюксів перевищує 8,29±2,84 (р<0,02), час експозиції кислого вмісту в стравоході - 4,21±1,22 (р<0,001), час експозиції лужного вмісту в стравоході - 2,54±1,04 (р<0,05). При добовому РН-моніторингу стравоходу у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом і у дітей з бронхіальною астмою і ГЕР не виявлено статистично значимої різниці в загальній кількості рефлюксів, їх тривалості, часі експозиції кислого і дуоденального вмісту в стравоході, показниках Ме і Мо, а також тривалості найбільш довгого рефлюксу. При визначенні рівня базальної кислотності шлункового соку у дітей, хворих на бронхіальну астму з гастроезофагеальним рефлюксом відмічається статистично значиме (р<0,001) підвищення кислотопродукції (42,11%) порівняно з дітьми з гастроезофагеальним рефлюксом (35,71%).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У роботі проведено теоретичне обгрунтування і запропоновано нове вирішення проблеми підвищення інформативності діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей з використанням добового РН-моніторингу стравоходу, фіброгастродуоденоскопії та експрес РН-метрії шлунка.

1. Встановлено, що клінічний перебіг гастроезофагеального рефлюксу у дітей характеризується больовим, диспепсичним, астеновегетативним та респіраторним синдромами. Доведено, що основною скаргою, яка дозволяє запідозрити гастроезофагеальний рефлюкс у дітей, є печія, - високоспецифічний (100%), але малочутливий (33%) симптом для даного захворювання. Скарги на біль в животі та відрижку виявлені у 76,19% дітей, але вони неспецифічні (54 і 63%) для гастроезофагеального рефлюксу, оскільки часто зустрічаються при іншій патології травного каналу (хронічний гастрит, гастродуоденіт, холецистит тощо).

2. У 56,5% дітей з порушенням моторно-евакуаторної функції верхнього відділу травного каналу виникають патологічні рефлюкси як кислим, так і лужним вмістом. Встановлено, що у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом загальна кількість рефлюксів з РН<4 перевищує 52,04±4,96 (р<0,001), кількість рефлюксів з РН<4 тривалістю понад 5 хвилин більше 2,75±0,82 (р<0,001), загальна кількість лужних рефлюксів перевищує 8,29±2,84 (р<0,02), час експозиції кислого вмісту в стравоході - 4,21±1,22 (р<0,001), час експозиції лужного вмісту в стравоході - 2,54±1,04 (р<0,05).

3. У 86,84% дітей, хворих на бронхіальну астму, виявлені патологічні гастроезофагеальні рефлюкси кислим і лужним вмістом. При добовому РН-моніторингу стравоходу у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом і у дітей з бронхіальною астмою і ГЕР не виявлено статистично значимої різниці в загальній кількості рефлюксів, їх тривалості, часі експозиції кислого і дуоденального вмісту в стравоході, показниках Ме і Мо, а також тривалості найбільш довгого рефлюксу. З підвищенням ступеня тяжкості бронхіальної астми збільшується загальна кількість рефлюксів з РН<4 і час експозиції кислого вмісту в стравоході.

4. При визначенні рівня базальної кислотності шлункового соку у дітей, хворих на бронхіальну астму з гастроезофагеальним рефлюксом відмічається статистично значиме (р<0,001) підвищення кислотопродукції (42,11%) порівняно з дітьми з гастроезофагеальним рефлюксом (35,71%). У дітей без патології травного каналу при експрес РН-метрії переважає нормоацидність. Статистично значиме зменшення кислотопродукції спостерігається у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом.

5. При фіброгастродуоденоскопії у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом найчастіше виявляється езофагіт І (59,5%) та ІІ (14,3%) ступеня, тоді як езофагіт ІІІ ступеня - лише у 4,8% хворих. У дітей, хворих на бронхіальну астму з ГЕР, частіше виявляється езофагіт І ступеня (36,4%), тоді як езофагіт ІІ і ІІІ ступеня - у 6,1 і 3% хворих відповідно. Заслуговує на увагу те, що ендоскопічно негативна картина достовірно частіше (51,5%) відмічається у дітей, хворих на бронхіальну астму з гастроезофагеальним рефлюксом, ніж у дітей без бронхіальної астми (21,4%). Стравохід Баррета виявлено у 3% дітей, хворих на бронхіальну астму.

6. У дітей з гастроезофагеальним рефлюксом з макроскопічно не зміненою слизовою оболонкою при гістологічному дослідженні виявлені структурні зміни епітелію стравоходу. Макроскопічні зміни слизової оболонки стравоходу у дітей з езофагітом І-ІІІ ступеня відповідають мікроскопічним змінам при гістологічному дослідженні (r=0,31).

7. Клінічні прояви ГЕР у дітей не залежать від ступеня ураження слизової оболонки стравоходу. Встановлено взаємозвязок помірної сили (r=0,32) між виникненням і вираженістю печії і збільшенням РН мінімального: при підвищенні ацидності рефлюксату збільшується частота печії. Коефіцієнт кореляції між загальною кількістю рефлюксів з РН <4 і макроскопічним і мікроскопічним ступеням ураження слизової оболонки стравоходу становить 0,34 і 0,42 відповідно, що свідчить про помірний ступень звязку між цими показниками.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дітям із симптомами, які свідчать про порушення моторно-евакуаторної функції верхніх відділів травного каналу (печія, відрижка, нудота, блювання, біль в надчеревній ділянці), для уточнення діагнозу рекомендується проводити комплексне клініко-інструментальне дослідження з використанням добового РН-моніторингу стравоходу.

2. Враховуючи високу чутливість (0,95) і специфічність (0,83) добового РН-моніторингу стравоходу, рекомендується застосовувати даний метод у поєднанні з фіброгастродуоденоскопією для діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей.

3. Дітям, з атиповим або неконтрольованим перебігом бронхіальної астми рекомендується проводити добовий РН-моніторинг стравоходу з метою діагностики гастроезофагеального рефлюксу та корекції лікування.

4. У разі одержання позитивних результатів РН-моніторингу дітям з ендоскопічно негативною формою гастроезофагеального рефлексу для уточнення діагнозу рекомендується проводити біопсію слизової оболонки стравоходу.

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Антонец В.А., Бойко Г.А., Антонец С.В., Маланіна Т.Л. // Медицина дитинства Вінничини. - Вінниця, 2005. - С.85-88. (Здобувачем проведено збір матеріалу, статистичну обробку та аналіз результатів).

2. Антонець В.А. Розповсюдження та особливості діагностики гастроезофагеального рефлюкса у дітей // Матеріали до ІІ міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених.- Вінниця, 2005. - С. 204-205.

3. Підходи до лікування гастроезофагеального рефлюксу у дітей з хронічним гастродуоденітом / І.В.Сторожук, Н.М.Пахнюща, В.А.Антонець, М.О.Шаламай, Г.А.Бойко, О.В.Катілов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 3. - С. 63 - 64. (Здобувачем проведено збір матеріалу, підготовку до друку).

4. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на современном этапе/ Звенигородская А.Ю., Шаламай М.А., Антонец В.А.// Матеріали до ІІ студентської наукової конференції „Сучасні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб”. - Вінниця, 2005. - С. 35 - 36. (Автору належать ідея роботи, статистична обробка та аналіз результатів).

5. Антонець В.А. Особливості клінічного перебігу та діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 1. - С. 32 - 35.

6. Антонець В.А. Гастроезофагеальний рефлюкс у дітей з бронхіальною астмою // Матеріали ІІІ міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених.- Вінниця, 2006. - С. 18- 19.

7. Антонець В.А. Особливості перебігу та діагностики гастроезофагеального рефлюкса у дітей // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2006. - С.148.

8. Антонець В.А. Особливості діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей з бронхіальною астмою // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 4. - С. 23 - 26.

9. Клініко-функціональні та морфологічні особливості перебігу гастроезофагеального рефлюксу у дітей / Майданник В.Г., Пушкар М.С., Антонець В.А. // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. - 2006. - №3. - С. 54 - 59. (Здобувачем проведено збір матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів).

10. Антонець В.А. Вивчення базального рівня РН шлунка у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - №6. - С.42 - 44.

11. Майданник В.Г., Антонець В.А. Кореляційний звязок між інструментальними та морфологічними змінами у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом. // Сучасні проблеми клінічної педіатрії. Матеріали III конгресу педіатрів України (Київ, 17-19 жовтня 2006 р.).-К., 2006.-С.11-12. (Здобувачем проведено збір матеріалу, статистичну обробку та підготовку до публікації).

12. Антонець В.А. Добовий РН-моніторинг стравоходу у дітей, які хворіють на бронхіальну астму // Тези 8-ої Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання педіатрії”. - К., 2006. - С.4.

13. Антонець В.А. Діагностика гастроезофагеального рефлюкса у дітей на сучасному етапі // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №11 (1/1). - С.14 - 16.