Клініко-імунологічне обґрунтування комплексного лікування гнійно-запальних захворювань післяпологового періоду - Автореферат

На початку XXI століття гнійно-запальні захворювання (ГЗЗ) післяпологового періоду продовжують залишатися однією з актуальних проблем сучасної медицини, оскільки зберігається неухильна тенденція до зростання числа хворих та високий рівень летальності, що доводиться більшістю вітчизняних і закордонних вчених. Зростанню септичних ускладнень в акушерстві сприяє збільшення питомої ваги жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією, гормональною і хірургічною корекцією шийки матки при невиношуванні вагітності, значне збільшення абдомінального розродження і часто виникаюча імунодепресія внаслідок тривалого застосування деяких лікарських препаратів. Зважаючи на сучасні особливості перебігу септичного процесу у породіль, необхідне переглядання алгоритмів обстеження з включенням інформативних методів діагностики у пацієнток з груп високого ризику за розвитком інфекційно-запальних ускладнень післяпологового періоду. Горького і НДІ медичних проблем сімї в межах НДР МОЗ України "Розробка і впровадження комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти післяпологових ускладнень, перинатальної захворюваності і смертності у вагітних з наявністю інфекції" (№ держ. реєстрації 0102U066368, терміни виконання 2001-2004 р.) і НДР МОЗ України "Розробити і впровадити протоколи використання методів екстракорпоральної гемокорекції в комплексному лікуванні патологічних станів, що супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації в акушерстві і гінекології" (№ держ. реєстрації 0102U006769, терміни виконання 2003-2005 р.). Оптимізувати, обґрунтувати і впровадити метод лікування післяпологових гнійно-запальних захворювань з використанням методу квантової терапії і простежити вплив нового методу лікування на стан породіль із гнійно-запальними захворюваннями післяпологового періоду.Інтерлейкіновий статус вивчали перед пологами, на другий, третій, пятий день у пацієнток, які входять до групи ризику з реалізації післяпологових інфекцій (група А - 108 жінок) і у пацієнток з нормальним перебігом вагітності і післяпологового періоду (група Б - 30 жінок ). I група - кров 10 донорів піддавалася опроміненню дозою 70 Гр. II група - кров 10 донорів піддавалася опроміненню дозою 120 Гр. Відзначалося зниження кількості CD16 у 1,52 рази в основній групі й у 1,21 рази - в групі порівняння; CD22 - у 1,56 і 1,47 рази відповідно; CD25 - у 1,5 рази й у 1,34 рази відповідно (р<0,05). Так, рівень IL 1в в основній групі до лікування перевищував такий у контрольній групі в 5,91 рази, а в групі порівняння - в 5,1 рази; IL8 був вище в 9,1 рази й у 7,91 рази відповідно в основній групі і групі порівняння (р<0,05).У роботі приведене нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства - підвищення ефективності лікування гнійно-запальних захворювань післяпологового періоду на основі розробленого і патогенетично обґрунтованого методу невідкладної імунокорекції, що сприяє зниженню материнської захворюваності. Також спостерігається зниження ЕК у 1,35 рази та імунорегуляторного індексу у 2,65 рази (р<0,05); зниження показників протизапального цитокіну IL2 у 1,94 рази, а також підвищення рівня прозапальних цитокінів: IL 1в - у 5,52 рази , IL 8 - у 8,5 і ФНПБ - 5,83 рази (р<0,05). При рентгенівському опроміненні крові донорів (in vitro) у дозі 70 Гр відбувається масивна загибель Т-лімфоцитів (17,2 %) без викиду цитокіну IL2 (зменшується на 7,6 %); на тлі опромінення дозою 300 Гр відбувається загибель лімфоцитів (55,09 %), що також супроводжується руйнуванням цитокіна IL2 разом з мембраною клітини (показник зменшився на 43,9 %); доза 120 Гр є найбільш оптимальною для клітин (гине тільки 33,8 %) і рецепторного апарату Т-системи і стимулює викид IL2 у 2,1 рази (р<0,05). При інфузії РОПОАК також відзначається зниження рівнів IL 1в у 2,04 рази на 3-ю добу лікування, ФНПБ у 1,84 рази і підвищення показника IL 2 у 2,05 рази (р<0,05). При аналізі клінічної ефективності різних методів лікування породіль із ГЗЗ було відзначено: найбільш швидка нормалізація температури тіла після трансфузії РОПОАК (на 2-гу добу) у порівнянні з традиційною терапією (3-4-а доба); таку ж за часом тенденцію до нормалізування мали показники гемодинаміки, знизилася вираженість ендотоксикозу; нормалізація лейкоцитарної формули відбулася в основній групі на 2-гу добу і у групі порівняння на 5-6-ту добу; тривалість антибактеріальної терапії в основній групі склала 5-6 діб, а групі порівняння - 10-11.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У роботі приведене нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства - підвищення ефективності лікування гнійно-запальних захворювань післяпологового періоду на основі розробленого і патогенетично обґрунтованого методу невідкладної імунокорекції, що сприяє зниженню материнської захворюваності. Розроблено критерії, які дають можливість прогнозувати перебіг захворювання та обирати тактику лікування.

Найбільш значимими клінічними факторами ризику розвитку гнійно-запальних захворювань у післяпологовому періоді є: хронічні захворювання геніталій (90,48%), затяжний перебіг пологів (>12 годин) (81,75%), тривалий безводний проміжок (>8 годин) (76,19%), крововтрата більше 500 мл (80,95%), вік породіллі старше 35 років(53,17%).

Специфічною рисою в імунологічному профілі жінок із гнійно-запальними захворюваннями післяпологового періоду є: зниження рівнів субпопуляції Т-лімфоцитів CD 3 на 21,6 %, CD 4 - 17,1% та підвищення рівня CD 8 на 5,7%. Також спостерігається зниження ЕК у 1,35 рази та імунорегуляторного індексу у 2,65 рази (р<0,05); зниження показників протизапального цитокіну IL2 у 1,94 рази, а також підвищення рівня прозапальних цитокінів: IL 1в - у 5,52 рази , IL 8 - у 8,5 і ФНПБ - 5,83 рази (р<0,05).

При рентгенівському опроміненні крові донорів (in vitro) у дозі 70 Гр відбувається масивна загибель Т-лімфоцитів (17,2 %) без викиду цитокіну IL2 (зменшується на 7,6 %); на тлі опромінення дозою 300 Гр відбувається загибель лімфоцитів (55,09 %), що також супроводжується руйнуванням цитокіна IL2 разом з мембраною клітини (показник зменшився на 43,9 %); доза 120 Гр є найбільш оптимальною для клітин (гине тільки 33,8 %) і рецепторного апарату Т-системи і стимулює викид IL2 у 2,1 рази (р<0,05).

Трансфузія РОПОАК позитивно впливає на гуморальний імунітет пацієнток з післяпологовими ГЗЗ, що проявляється у прирості вмісту імуноглобулінів IGA, IGM, IGG у 1,48, 1,58, і 1,46 рази відповідно, що в 1,5 рази вище, ніж у групі порівняння (р<0,05). При інфузії РОПОАК також відзначається зниження рівнів IL 1в у 2,04 рази на 3-ю добу лікування, ФНПБ у 1,84 рази і підвищення показника IL 2 у 2,05 рази (р<0,05).

При аналізі клінічної ефективності різних методів лікування породіль із ГЗЗ було відзначено: найбільш швидка нормалізація температури тіла після трансфузії РОПОАК (на 2-гу добу) у порівнянні з традиційною терапією (3-4-а доба); таку ж за часом тенденцію до нормалізування мали показники гемодинаміки, знизилася вираженість ендотоксикозу; нормалізація лейкоцитарної формули відбулася в основній групі на 2-гу добу і у групі порівняння на 5-6-ту добу; тривалість антибактеріальної терапії в основній групі склала 5-6 діб, а групі порівняння - 10-11. Середнє перебування хворих на ліжку в І групі склало 8,05±1,26 днів, у групі порівняння - 14,7±2,3 днів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Гнійно-запальні захворювання післяпологового періоду варто розглядати, як прояв синдрому системної запальної відповіді.

Породіллі старше 35 років, які страждають на захворювання сечостатевої системи, пологи у яких тривали більше 12 годин при безводному проміжку більше 6 годин, і які мали крововтрату в пологах більше 500 мл, повинні бути виділені до групи високого ризику з розвитку гнійно-запальних захворювань післяпологового періоду і повинні одержувати адекватну багатокомпонентну терапію.

Показники протизапальних цитокінів (IL8 і TNF), які перевищують норму в 5 і більше разів або нижче нормальних цифр у два і більше рази на 2-гу добу післяпологового періоду, служать маркерами доклінічної діагностики гнійно-запальних захворювань. Динаміка цитокінів відбиває ефективність призначеної терапії.

Породіллям з групи високого ризику щодо реалізації ГЗЗ у післяпологовому періоді і пацієнткам з діагностованим гнійно-запальним ускладненням пуерперія показано до комплексу терапії додавати трансфузію рентгенопроміненої поза організмом аутокрові. Методика РОПОАК полягає в заборі у пацієнтки 3-4 мл/кг ваги аутокрові у флакон з консервантом "Глюгіцир " з наступним опроміненням її в трубці рентгентерапевтичного апарату РУМ-17 протягом 10 хв. При цьому доза опромінення складає 120 Гр. У той же день через 2 години проводять реінфузію опроміненої аутокрові за загальнопрйнятими правилами гемотрансфузії.

Демина Т.Н., Роговая О.Н., Овсяник М.А. Современные взгляды на проблему акушерского сепсиса // Медико-социальные проблемы семьи. - 2001. - Т.6, № 1. - С. 98-106. (Підібрала та систематизувала матеріал).

Опыт применения рентгеноблученной крови как компонента интенсивной терапии гнойно-воспалительных осложнений в акушерской практике / Т.Н. Демина, М.А. Овсяник, О.Н. Роговая, С.В. Чермных // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Фенікс, 2001. - С. 206-208. (Підібрала групи пацієнток, провіла обробку первинного матеріалу та інтерпретацію результатів).

Прозапальні цитокіни як маркери раньої діагностики післяпологових ендометритів / Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Овсяник М. А. та ін. // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2 (додаток). - С. 253-255. (Провела клінічні спостереження, імунологічні дослідження, аналіз, узагальнення).

Чайка В.К., Овсяник М.А., Квашенко В.П. Експериментальні підходи до використання квантової терапіі в клінічній практиці // Клін. фармація. - 2003. - Т.7, № 3. - С.146-148. (Підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки).

Овсяник М.А. Экспериментальная оценка влияния различных доз рентгеновского облучения на иммунную систему человека (in vitro) // Збірник наукових праць Асоціації акушерів - гінекологів України. - К.: Интермед, 2006. - С. 494-497.

Деклараційний патент на винахід № 45762А України: Спосіб лікування запальних гнійно-септичних захворювань жіночих статевих органів / Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Юліш Є.І., Овсяник М.А. та ін. Заявка № 2001064442 від 25.06.2001. Опубл.: Промислова власність. - 15.04.2002. - № 4. (Є співавтором ідеї винаходу, розробила методики лікування, обґрунтувала висновки).

Деклараційний патент на винахід № 52539А України: Спосіб лікування гнійно-запальних захворювань породіль в післяпологовий період / Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Овсяник М.А. Заявка № 2002097298 від 09.09.02. Опубл.: Промислова власність. - 16.12.2002. - № 12. (Є співавтором ідеї винаходу, розробила методики лікування, обґрунтувала висновки).

Профилактика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в акушерстве: Методические рекомендации / В.К. Чайка, Т.Н. Демина, О.Н. Роговая, М.А. Овсяник и др. - Донецк, 2003. - 37 с. (Підібрала та систематизувала матеріал, провела дослідження та підготовку матеріалу до друку).

Применение рентгеноблученной аутокрови в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений / В.К. Чайка, Т.Н. Демина, О.Н. Роговая, С.В. Чермных, М.А. Овсяник // Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза. - Москва, 2002. - С. 194. (Підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, підготувала до друку).

Демина Т.Н., Джоджуа Т.В., Овсяник М.А. Фотомодификация крови в интенсивной терапии акушерско-гинекологических больных // Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза. - Москва, 2002. - С. 182. (Провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, підготувала до друку).

Овсяник М.А. Экспериментальная оценка влияния различных доз рентгеновского облучения на Т-систему иммунитета // Медицинские аспекты квалитологии: сборник научных статей и сообщений. Периодическое прилож. к журналу “Вестник новых мед. технологий” / Под ред. акад. А.А. Хадарцева. - Вып. 2. - Львов, Тула, Донецк, 2006. - С. 181-182.