Клініко-імунологічні та мікробіологічні критерії діагностики, профілактики і лікування пневмоній, пов’язаних зі штучною вентиляцією легень, у недоношених новонароджених - Автореферат

Розвиток ППШВЛ збільшує тривалість перебування пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) й асоціюється зі значним зростанням вартості їх лікування (Є.Є. Незважаючи на достатньо широке висвітлення в літературі різноманітних аспектів етіології, епідеміології, патогенезу, діагностики, профілактики та лікування поствентиляційних пневмоній у дорослих пацієнтів, відповідні дані стосовно новонароджених представлені в поодиноких публікаціях і носять, здебільшого, фрагментарний характер (І.С. Дослідження стану місцевого і системного імунітету у дітей залежно від розвитку ППШВЛ може допомогти знайти критичні ділянки застосування потенційних профілактичних або лікувальних заходів. Вивчення особливостей виникнення і перебігу цього захворювання допоможе опрацювати ефективні стратегії профілактики і лікування, що поліпшить кінцеві показники виходжування найбільш вразливої категорії новонароджених дітей - пацієнтів ВІТ. Поліпшити результати виходжування недоношених новонароджених з групи ризику щодо розвитку пневмоній, повязаних зі ШВЛ, за допомогою нового підходу до їх профілактики і лікування, розробленого на підставі поглибленого вивчення імунологічних даних, а також особливостей етіології, патогенезу, діагностики і клінічного перебігу захворювання.

Результати дисертації опубліковані у 10 наукових працях, у тому числі - 3 статтях у фахових журналах, решта робіт - у матеріалах конференцій і конгресів.

Обсяг і структура дисертації

Дисертація викладена на 166 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 31 таблицею і 15 рисунками. Список використаних джерел літератури містить 373 найменування і займає 39 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт та методи дослідження. Під спостереженням перебували 110 новонароджених, які лікувались у відділенні патології недоношених новонароджених дітей з регіональним блоком інтенсивної терапії Львівської обласної клінічної лікарні протягом 1999-2001 рр. Відповідно до поставлених мети і задач, дослідження проводили у двох групах і двох підгрупах новонароджених. До основної групи увійшли 56 немовлят, яких лікували за допомогою ШВЛ з приводу первинного захворювання легень, яке ускладнилось розвитком пневмонії. Контрольну групу утворили 54 новонароджених, проведення ШВЛ в яких не призвело до розвитку цього ускладнення.

Оцінку клініко-імунологічної ефективності комбінованого використання препаратів “Бронхо-мунал П” і “Лінекс” у комплексному лікуванні недоношених новонароджених проводили в контрольованому проспективному дослідженні, до якого були залучені 65 немовлят. Вони сформували основну (18 новонароджених) і контрольну (47 новонароджених) підгрупи. За підсумками проведеного лікування (розвиток або відсутність пневмонії) на кінцевому етапі роботи ці діти були включені до основної або контрольної групи.

Обовязковими умовами залучення новонароджених у дослідження були потреба лікування з використанням ШВЛ довше 24 год і відсутність ознак інфекційного захворювання в перші 48 год життя. Протягом усього періоду виконання роботи у відділенні використовували ту саму апаратуру і стандартний протокол проведення ШВЛ. ШВЛ проводили за допомогою апаратів BP-200 (Bear, США) з одноразовим дихальним контуром і зволожувачів MR 620 і MR 600 (Fisher & Paykel LTD, Нова Зеландія). Заміну кожного дихального контуру проводили 1 раз у 7 днів.

Сформовані групи і підгрупи дітей вірогідно не відрізнялись між собою за віком початку ШВЛ, віком госпіталізації у відділення, більшістю клініко-демографічних показників, рівнем перинатального ризику, початковим імунологічним статусом і обсягом проведених лікувальних втручань.

У всіх дітей оцінювали результати стандартних обєктивного і додаткових обстежень, включаючи рентгенографію органів грудної клітки, нейросонографію, визначення газового складу крові, загальні аналізи крові та сечі, вміст електролітів у крові, а також стандартні біохімічні та бактеріологічні дослідження. Обєктивну оцінку важкості загального стану кожної дитини протягом перших пяти днів госпіталізації проводили, використовуючи стандартизовану “Шкалу гострої фізіології новонародженого” (ШГФН) (D.K. Richardson та співавт., 1993).

Кількісні і видові культури мікроорганізмів у трахеальному аспіраті (ТА), крові та калі, вивчали, застосовуючи відповідні мікробіологічні (бактеріоскопія, бактеріологія) дослідження (В.В. Меншиков та співавт., 1987).

Вміст IGA, IGM й IGG у сироватці крові визначали методом кінетичної нефелометрії; концентрації SIGA, IGA й IGG у ТА - за допомогою радіальної імунодифузії за G. Mancini та співавт. (1965). Загальну кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій у крові визначали на проточному цитофлуометрі FACSCAN (Beckton-Dicinson, США) за допомогою програми „IMK-lymphocyte”.

Забір матеріалу на дослідження проводили у день початку ШВЛ і в динаміці, через 4 дні (ТА) і через 10 днів (кров для імунологічних досліджень).

Особливості місцевого і системного імунітету вивчали у 33 новонароджених основної і 36 дітей контрольної груп. Діагностичні критерії ППШВЛ опрацьовували на підставі порівняльного аналізу клінічних показників і результатів додаткових обстежень 23 померлих немовлят з пневмоніями і 54 дітей контрольної групи.

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів описової і категоріальної статистики, порівняльного, кореляційного і регресійного аналізів, а також аналізу виживання за Kaplan-Meier. Усі результати вважали вірогідними, якщо p<0,05.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Середні гестаційний вік і маса тіла немовлят при народженні становили, відповідно, 32,41 ± 3,22 тиж і 1809,26 ± 854,31 г. Серед новонароджених переважали немовлята чоловічої статі - 64 (58,18 %) хлопчиків і 46 (41,82 %) дівчаток.

Згідно з нашими даними, загальна частота розвитку ППШВЛ становила 51 %, а з розрахунку на 1000 днів проведення ШВЛ - 74 випадки.

Результати прямої мікроскопії ТА свідчили, що вже на першу добу лікування за допомогою ШВЛ колонізація слизових оболонок нижніх дихальних шляхів потенційними збудниками ППШВЛ, грампозитивними і грамвідємними мікроорганізмами, значно частіше виявлялась у дітей основної групи (відповідно для двох типів бактерій - 21 % проти 9 %, p 0,05), проте, грамвідємні мікроорганізми значно частіше виявляли в новонароджених з ППШВЛ (p < 0,05).

Проведений кореляційний аналіз засвідчив, що розвиток ППШВЛ у недоношених новонароджених був вірогідно повязаний з вихідною колонізацією нижніх дихальних шляхів грамвідємними мікроорганізмами (r=0,33; p<0,05). На четверту добу проведення ШВЛ сила кореляційного звязку між наявністю грамвідємних мікроорганізмів у ТА і розвитком ППШВЛ зростала (r=0,48; p<0,05). Колонізація слизових оболонок дихальних шляхів переважно грамвідємними бактеріями після 72 год проведення ШВЛ корелювала з розвитком місцевих запальних реакцій (r=0,29; p<0,05), підвищенням продукції трахеобронхіального секрету (r=0,65; p<0,05) і змінами його фізичних властивостей (r=0,58; p<0,05).

Бактеріологічне дослідження ТА, проведене на першу добу використання ШВЛ, підтвердило його колонізацію різноманітними умовно патогенними мікроорганізмами у 49 (88 %) дітей основної проти 13 (24 %) новонароджених контрольної груп (р<0,05). Із ТА немовлят основної групи вже в першу добу проведення ШВЛ значно частіше висівали штами Enterobacter aerogenes (21 % проти 6 %, р<0,05) і Pseudomonas aeruginosae (13 % проти 0 %, р<0,05). В динаміці спектр бактеріальної колонізації слизових оболонок дихальних шляхів у дітей обох груп розширювався зі значним збільшенням частки Pseudomonas aeruginosae у новонароджених з поствентиляційною пневмонією (відповідно 21 % проти 6 %, р<0,05).

Кількісні бактеріальні культури ТА на першу добу використання ШВЛ в новонароджених обох груп не перевищували 102 КУО/мл. Проте, кількість мікроорганізмів у ТА 24 (43 %) немовлят основної групи, взятому на четвертий день проведення ШВЛ, була рівною або перевищувала 104 КУО/мл, а у 13 (23 %) дітей цей показник становив 103 КУО/мл. Існував прямий кореляційний звязок (r = 0,45; р<0,05) між кількістю бактерій ? 104 КУО/мл, виділених під час повторного дослідження ТА, і розвитком ППШВЛ, що підтверджувало діагностичну цінність цього показника.

Розвиток ППШВЛ (після 72 год ШВЛ) в значній кількості випадків (близько 50 %) супроводжувався бактеріємією. Результати бактеріологічного дослідження крові дітей з ППШВЛ виявляли ті ж мікроорганізми, які колонізували ТА. Згідно з нашими даними, із крові новонароджених з ППШВЛ найчастіше висівали Staphylococcus epidermidis і Pseudomonas aeruginosae. Ідентичність мікроорганізмів, виділених із ТА і крові дітей з ППШВЛ на перший і четвертий дні проведення ШВЛ, вказує на те, що колонізовані слизові оболонки нижніх дихальних шляхів можуть бути джерелом бактеріємії (r = 0,50; p < 0,05).

Умовно-патогенна мікрофлора колонізувала і слизові оболонки травного каналу у більшої частини (80 %) немовлят обох груп. Понад 85 % виділених мікроорганізмів належали до грамвідємних бактерій (Pseudomonas aeruginosae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Klebsiellae pneumoniae, Citrobacter freundii, Acinetobacter lwofii). Переважання в калі новонароджених мікроорганізмів з родини Enterobacteriacae свідчить про їх важливу роль у розвитку патологічної бактеріальної колонізації. Згідно з нашими даними, на 4-5 день проведення ШВЛ у травному каналі більшості дітей, які були під спостереженням, виявлялась персистенція умовно-патогенних мікроорганізмів. Однак, їх питома кількість (? 103 мікроорганізмів в 1 г калу) була значно більшою в немовлят основної групи порівняно з контрольною групою.

Кореляційний аналіз виявив сильний вірогідний звязок між висівом бактерій з 1 г калу у кількості 103-104 мікробних тіл на 4-5 день проведення ШВЛ і наявністю ППШВЛ у новонароджених (r = 0,81; p < 0,0001). Це вказує на те, що розвиток ППШВЛ у новонароджених може бути повязаний зі стійкою патологічною бактеріальною колонізацією слизових оболонок травного каналу. На користь цього ж висновку свідчили ідентичність штамів бактерій, виділених з ТА і травного каналу немовлят основної групи, а також полірезистентність виділених мікроорганізмів до антибіотиків.

Вивчаючи особливості системного і місцевого імунітету, ми виявили, що виникнення ППШВЛ у передчасно народжених немовлят значною мірою повязане з особливостями функціонування імунної системи.

Розвиток ППШВЛ у дітей з дуже малою масою тіла при народженні супроводжувався істотним зменшенням абсолютної загальної кількості лімфоцитів і всіх субпопуляцій Т-лімфоцитів, що, незважаючи на незначне зростання відносної кількості CD3- і CD4-клітин, могло свідчити за імуносупресивну спрямованість імунної відповіді. Водночас, зі збільшенням відносної кількості CD4-лімфоцитів (p>0,05) і зменшенням відсотка CD8-клітин (p>0,05) у новонароджених основної групи вірогідно зростала величина імунорегуляторного індексу (3,27 ± 0,21 проти 1,99 ± 0,54 у немовлят контрольної групи; p<0,0001).

Концентрації сироваткового IGA становили 0,15 ± 0,02 г/л у новонароджених з пневмонією проти 0,17 ± 0,04 г/л у дітей без пневмонії (p > 0,05); IGM - відповідно, 0,18 ± 0,02 г/л проти 0,19 ± 0,05 г/л (р > 0,05); IGG - 5,73 ± 0,5 г/л проти 5,22 ± 0,3 г/л (р > 0,05). Вміст імуноглобулінів у ТА новонароджених з поствентиляційною пневмонією і без неї в день початку ШВЛ також суттєво не відрізнявся: SIGA - відповідно 0,14 ± 0,01 г/л проти 0,13 ± 0,01 г/л; IGA - 0,015 ± 0,004 г/л проти 0,013 ± 0,003 г/л; IGG - 0,24 ± 0,04 г/л проти 0,22 ± 0,06 г/л (p > 0,05 для всіх показників).

Дослідження концентрацій імуноглобулінів в динаміці засвідчило вірогідне збільшення показників системних IGA й IGM і значне зменшення концентрації IGG у дітей з ППШВЛ порівняно з немовлятами з дуже малою масою, в яких пневмонія не розвинулась (відповідно 0,24 ± 0,06 г/л проти 0,19 ± 0,03 г/л; 0,26 ± 0,01 г/л проти 0,21 ± 0,05 г/л і 4,07 ± 0,45 проти 5,23 ± 0,26 г/л; р 0,05). Аналогічні зміни концентрацій імуноглобулінів відмічали й у ТА (SIGA - 0,18 ± 0,02 г/л проти 0,15 ± 0,06 г/л; IGA - 0,019 ± 0,002 г/л проти 0,014 ± 0,007 г/л; IGG - 0,24 ± 0,02 проти 0,16 ± 0,03 відповідно у новонароджених з ППШВЛ і без неї; р<0,05 для всіх показників).

На відміну від дітей з дуже малою масою тіла при народженні в немовлят з ППШВЛ масою тіла > 1500 г, порівняно з новонародженими цієї ж вагової категорії без пневмонії, вже в день призначення ШВЛ виявлялись суттєво більші абсолютна кількість CD3-лімфоцитів, а також відносна й абсолютна кількість CD4- і CD8-клітин (p < 0,05). У цій ваговій категорії новонароджених Т-клітинна імунна відповідь в динаміці інфекційного процесу також мала імуносупресивну спрямованість. Так, суттєво зменшувалась загальна кількість лейкоцитів, зростала частка моноцитів, знижувались абсолютна кількість лімфоцитів, абсолютна і відносна кількість CD3- і CD4-лімфоцитів, імунорегуляторний індекс. Водночас, збільшувалась величина субпопуляції Т-супресорів (CD8). Натомість, у дітей цієї ж вагової категорії без пневмонії отримані в динаміці результати відображали активацію Т-клітинної ланки імунітету: збільшення відносної кількості CD3-лімфоцитів, абсолютної кількості CD4-лімфоцитів, а також абсолютної і відносної кількості CD8-лімфоцитів.

Характер змін системних і місцевих гуморальних імунологічних показників у дітей, які народились з масою понад 1500 г, не відрізнявся від тенденцій, виявлених у новонароджених з дуже малою масою. Однак, вихідні рівні імуноглобулінів і, відповідно, їх показники в динаміці були порівняно вищими, що також підтверджує залежність функціональної зрілості імунної системи від гестаційного віку і маси тіла при народженні. Зокрема, у дітей з ППШВЛ перші і повторні визначення вмісту імуноглобулінів у крові були відповідно такими: IGA - 0,15 ± 0,06 г/л проти 0,19 ± 0,04 г/л (p < 0,01); IGM - 0,2 ± 0,09 г/л проти 0,29 ± 0,03 г/л, (р < 0,05); IGG - 5,66 ± 1,9 г/л проти 4,59 ± 1,2 г/л, (р < 0,05). Місцева гуморальна імунна відповідь у дітей з ППШВЛ теж характеризувалась ранньою появою у ТА імуноглобулінів класів A і M, а також вірогідним зростанням їх концентрацій в динаміці разом із суттєвим зменшенням вмісту IGG. Початкові і повторні показники вмісту імуноглобулінів у ТА новонароджених з ППШВЛ відповідно становили: SIGA - 0,19 ± 0,04 г/л проти 0,24 ± 0,03 г/л; IGA - 0,017 ± 0,002 г/л проти 0,021 ± 0,003 г/л; IGG - 0,49 ± 0,05 г/л проти 0,42 ± 0,02 г/л (p<0,05 для всіх показників).

Проведений логістичний регресійний аналіз виявив, що розвиток ППШВЛ у недоношених новонароджених вірогідно повязаний з гестаційним віком менше 32 тиж, чоловічою статтю, наявністю респіраторного дистрес-синдрому або важкого перинатального ураження ЦНС, колонізацією ТА грамвідємними бактеріями на першу добу застосування ШВЛ, тривалістю періоду назального самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) до початку ШВЛ понад 6 год, використанням катетера у вені пуповини довше 4 днів або в артерії пуповини - довше 2 днів, а також початковим призначенням ампіциліну і гентаміцину довше 3 днів.

Вивчаючи особливості клінічного перебігу ППШВЛ у недоношених новонароджених, ми виявили, що у 39 % дітей розвитку ППШВЛ передує трахеобронхіт. Вірогідні клінічні ознаки ППШВЛ зявлялись, у середньому, на четвертий день лікування новонароджених за допомогою ШВЛ. Так, погіршувався загальний стан немовлят, оцінений за ШГФН (> 16,32 ± 3,43 балів), зявлялась підсилена продукція трахеального секрету (ТС) і змінювались його фізичні властивості. Зростала важкість дихальної недостатності (поява епізодів артеріальної гіпоксемії, гіперкапнія > 6,65 КПА, зростання індексу оксигенації ? 0,4, потреба повторно коригувати параметри ШВЛ), звертали на себе увагу нові аускультативні дані з боку легень (поява ділянок ослабленого дихання, локалізованих дрібноміхурцевих вологих хрипів або вогнищеве відновлення крепітації). Для розвитку ППШВЛ у недоношених новонароджених були характерні також зміни зі сторони серцево-судинної системи: тахікардія (ЧСС > 180 уд/хв) і артеріальна гіпотензія (середній артеріальній тиск < 4,66 КПА). Середній показник аксилярної температури тіла протягом четвертої доби використання ШВЛ у дітей з ППШВЛ становив 37,37 ± 0,76°С, а в новонароджених без пневмонії - 36,82 ± 0,71°С (p < 0,05).

Поява клінічних симптомів ППШВЛ супроводжувалась змінами лабораторних показників. Зокрема, мікроскопія мазків ТА виявляла ознаки запальної реакції або ж наявність мікроорганізмів. Бактеріологічні дослідження ТА дозволяли виділити чисті культури потенційних збудників пневмонії. На рентгенограмах легень виявляли загальне зниження прозорості легеневої тканини або інфільтративні тіні (асиметричні, вогнищеві), а також деформацію легенево-судинного рисунку. Водночас, наші дані свідчать за недостатню чутливість і специфічність результатів рентгенографії легень і недоцільність їх використання в якості “золотого” стандарту діагностики пневмонії в новонароджених, що узгоджується з думкою інших авторів (Б.Р. Гельнфанд та співавт., 1999; J.S. Remington, J.O. Klein, 1997; L. Cordero та співавт., 1998; J. Chastre та співавт., 2001).

Крім зазначених показників, розвиток ППШВЛ у недоношених новонароджених супроводжувався метаболічними порушеннями і змінами периферичної крові. Так, існував позитивний кореляційний звязок між рівнем РН артеріальної крові < 7,3 (r = 0,5; p < 0,05), гіпоглікемією < 2,2 ммоль/л (r = 0,43; p < 0,05) і розвитком ППШВЛ. У немовлят з ППШВЛ на четверту добу проведення ШВЛ виявляли більшу кількість (x 109/л) лейкоцитів (14,37 ± 2,46 проти 7,92 ± 4,31; p < 0,0001); у них вірогідно частіше розвивалась тромбоцитопенія (< 150 x 109/л) і рання анемія (гематокрит < 0,35). Виявлено також, що однією з діагностичних ознак розвитку ППШВЛ у недоношених новонароджених було виникнення легеневої кровотечі, рідше - кровотечі з травного каналу і ДВЗ-синдрому.

Згідно з нашими даними, ППШВЛ у недоношених новонароджених характеризувалась поступовим початком і важким перебігом. Про це свідчив прогресивний розвиток дихальної недостатності, для корекції якої потрібно було повторно змінювати параметри ШВЛ. Тільки 34 (60,72 %) дітей з ППШВЛ були екстубовані з першої спроби. 15 (26,79 %) немовлят з цим захворюванням потребували принаймні повторної інтубації, а 7 (12,51 %) новонароджених - двох повторних інтубацій. Водночас, всі новонароджені без ППШВЛ були екстубовані з першого разу (p<0,05).

Результати логістичного регресійного аналізу свідчать, що діагноз ППШВЛ у недоношених новонароджених після 72 год проведення ШВЛ підтверджує наявність ознак, представлених у табл. 1.

Середня тривалість використання ШВЛ у новонароджених з ППШВЛ становила 213,55 ± 181,25 год, а у немовлят без пневмонії - 110,29 ± 83,93 год (р<0,05). СДППТ застосовували відповідно протягом 74,49 ± 69,01 год і 41,35 ± 37,01 год (p<0,001). У дітей з пневмонією значно довше зберігалась киснева залежність. Оксигенотерапію їм проводили протягом 122,72 ± 64,88 год порівняно з 74,75 ± 58,44 год у новонароджених без ППШВЛ (p < 0,05).

Лікування ППШВЛ вимагало тривалішого використання антибіотиків (23,18 ± 13,43 днів проти 13,93 ± 9,69 днів у дітей без ППШВЛ; p < 0,0001) і повного парентерального харчування (8,54 ± 7,29 днів проти 4,52 ± 3,92 днів у немовлят без ППШВЛ; р < 0,01), а також вірогідно подовжувало загальну тривалість госпіталізації (34,51 ± 22,27 днів проти 18,81 ± 15,97 днів у новонароджених без пневмонії; p < 0,0001). У групі новонароджених з ППШВЛ померли 23 (41,08 %) дітей проти 12 (22,22 %) в контрольній групі (p < 0,05).

Таблиця 1

Діагностичні критерії ППШВЛ у недоношених новонароджених після 72 год проведення ШВЛ

Клінічні Додаткові

Стан системи дихання: потреба повторно підвищувати принаймні один параметр ШВЛ; артеріальна гіперкапнія > 6,65 КПА (50 мм рт. ст.); індекс оксигенації ? 0,4; гіперпродукція ТС; поява нових фізикальних змін у легенях; розвиток легеневої кровотечі. ЧСС > 180/хв. Середній артеріальній тиск 37,4°С протягом доби. Важкість загального стану за ШГФН > 16 балів. Наявність важкого перинатального ураження ЦНС. Рентгенологічні дані: знижена прозорість легеневої тканини деформація легенево-судинного рисунку інфільтративні зміни Мікробіологічні дані: кількісна мікробіологічна культура ТА ? 104 КУО/мл персистенція грамвідємних мікроорганізмів у ТА; позитивна бактеріологічна культура крові. Лабораторні дані: РН артеріальної крові < 7,3; гіпоглікемія < 2,2 ммоль/л; кількість лейкоцитів ? 14,4 x 109/л; тромбоцитопенія < 150,0 x 109/л; гематокрит < 0,35.

На підставі отриманих результатів мікробіологічних та імунологічних досліджень ми обґрунтували використання “Бронхо-муналу П” і “Лінексу” у комплексі профілактичних і лікувальних заходів у недоношених новонароджених з групи високого ризику щодо розвитку ППШВЛ.

“Бронхо-мунал П” призначали внутрішньо один раз на добу з розрахунку 1,75 мг (1/2 капсули). Вміст капсули безпосередньо перед уведенням розчиняли у 2 мл дистильованої води. Препарат вводили через шлунковий зонд в першій половині дня між годуваннями дитини. Одночасно з “Бронхо-муналом П” розпочинали терапію “Лінексом”. Одну капсулу препарату розчиняли у дистильованій воді або молоці (суміші) безпосередньо перед уведенням. Тривалість курсу лікування “Бронхо-муналом П” становила 10 днів, “Лінексом” - 16 днів.

Призначення “Бронхо-муналу П” і “Лінексу” недоношеним новонародженим не вплинуло на частоту розвитку ППШВЛ, яка була приблизно однаковою в обох підгрупах дітей (44,48 % в основній проти 44,68 % в контрольній). Однак, ми виявили, що в підгрупі новонароджених, які отримували ці ліки, в 2 рази рідше формувалась бронхолегенева дисплазія. Частота виникнення легеневої кровотечі, кровотечі з травного каналу, ДВЗ-синдрому була також вірогідно меншою у дітей основної підгрупи (p<0,05).

На користь позитивного клінічного ефекту “Бронхо-муналу П” і “Лінексу” свідчило те, що у дітей, які отримували ці препарати, в 2,2 рази рідше виникала потреба повторно інтубувати трахею і відновлювати ШВЛ. У дітей з ППШВЛ на фоні призначення “Бронхо-муналу П” і “Лінексу” рідше відмічали гіперпродукцію і зміни фізичних властивостей ТС. У них скоріше зникали фізикальні і рентгенологічні зміни у легенях (11,12 ± 2,21 днів проти 22,14 ± 7,15 днів; р<0,01). Зазначені особливості вплинули на зменшення тривалості лікування у блоці інтенсивної терапії (13,11 ± 4,72 днів проти 18,95 ± 8,31 днів у контрольній підгрупі; р<0,05).

Статистично вірогідним позитивним ефектом комбінованого використання “Бронхо-муналу П” і “Лінексу” у дітей, які вижили, було значне зменшення тривалості ШВЛ (152,14 ± 79,51 год проти 257,9 ± 187,64 год; p<0,05) і СДППТ (146,64 ± 24,52 год проти 198,28 ± 51,84 год; p < 0,0001) відповідно у немовлят основної і контрольної підгруп. Діти контрольної підгрупи довше отримували кисень через носові канюлі, кисневий намет або маску (відповідно 188,44 ± 69,11 год проти 62,28 ± 29,14 год; р<0,001).

Використання у комплексному лікуванні новонароджених, які потребували призначення ШВЛ з перших годин життя, препаратів “Бронхо-мунал П” і “Лінекс” не тільки полегшувало перебіг ППШВЛ і зменшувало частоту виникнення окремих ускладнень, а і позитивно впливало на кінцевий результат лікування, забезпечуючи вірогідне зниження показника летальності. Серед немовлят основної підгрупи померли тільки 3 дітей (16,88 %) порівняно з 21 дитиною (44,69 %) у контрольній підгрупі. Проведений аналіз виживання Каплан-Мейера дозволив зробити висновок, що новонароджені основної підгрупи мали вірогідно вищу ймовірність вижити і з урахуванням тривалості госпіталізації.

Під впливом лікування “Бронхо-муналом П” і “Лінексом” вірогідно зростали відносна і абсолютна кількість CD3-лімфоцитів, абсолютна кількість CD4-клітин і, навпаки, зменшувався вміст CD8-лімфоцитів, що збільшувало величину імунорегуляторного індексу (p<0,05). Це свідчило про здатність недоношених новонароджених реагувати на внутрішнє введення “Бронхо-муналу П” і “Лінексу” зміною показників клітинного імунітету. У дітей, які не отримували “Бронхо-муналу П” і “Лінексу”, навпаки, Т-клітинна імунна відповідь набувала попередньо описаних супресивних ознак.

Підтвердженням можливої асоціації між особливостями імунної відповіді і розвитком інфекційних захворювань стало виявлення вірогідного кореляційного звязку між наявністю ППШВЛ, сепсису, інфекції сечових шляхів і зниженою абсолютною кількістю Т-лімфоцитів і CD4-клітин, збільшенням частки CD8-лімфоцитів, зниженням імунорегуляторного індексу у новонароджених контрольної підгрупи (r ? 0,28; p 0,35; p<0,05). Під впливом “Бронхо-муналу П” і “Лінексу” відбувалась не тільки зміна показників Т-клітинного імунітету, а й активне включення гуморальних імунологічних механізмів, про що свідчив ранній і швидкий системний і локальний синтез імуноглобулінів. На фоні лікування “Бронхо-муналом П” і “Лінексом” у новонароджених суттєво (p<0,05) збільшувались концентрації IGA й IGM у крові, SIGA й IGA у ТА, що підтверджувало наявність гуморальної імунологічної реакції недоношених немовлят на антигенну стимуляцію. У дітей основної підгрупи не відбувалося швидкого зниження концентрацій IGG у досліджуваних матеріалах, як у дітей з підгрупи порівняння (p < 0,05).

Призначення “Бронхо-муналу П” і „Лінексу” сприяло зменшенню частоти висіву мікроорганізмів, колонізація якими могла призвести до розвитку пневмонії у новонароджених. Вже після четвертого дня використання “Бронхо-муналу П” у ТА дітей основної підгрупи було знайдено тільки два представника типової грамвідємної внутрішньолікарняної флори - Enterobacter aerogenes (102 КУО/мл) і Pseudomonas aeruginosae (102 КУО/мл), тоді як ТА у дітей, які не отримували “Бронхо-мунал П”, зберігав ознаки патологічної мікробної колонізації з вірогідним збільшенням кількісних культур умовно-патогенних грамвідємних бактерій (? 103 КУО/мл).

Таким чином, поєднане використання “Бронхо-муналу П” і „Лінексу” в комплексній профілактиці і лікуванні ППШВЛ у недоношених новонароджених дозволило вірогідно поліпшити кінцеві результати їх виходжування. Позитивний клінічний ефект застосування цих препаратів міг реалізуватись через встановлені нами імунологічні механізми.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і пропонується нове вирішення наукового завдання щодо підвищення ефективності профілактики і лікування пневмоній, повязаних зі штучною вентиляцією легень, у недоношених новонароджених за допомогою підходу, який базується на результатах поглибленого вивчення імунологічних показників, дослідженні особливостей етіології, патогенезу, діагностики і клінічного перебігу даного виду нозокоміальних пневмоній.

Частота розвитку пневмоній, повязаних зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ), у недоношених новонароджених, які потребують лікування з перших годин життя, становить 74 випадки на 1000 днів проведення ШВЛ, а летальність - 41 %.

80 % недоношених новонароджених, яких з перших годин життя лікують за допомогою ШВЛ, мають поєднані порушення формування нормального мікробіоценозу слизових оболонок дихальних шляхів і травного каналу. У них виявляється патологічна мікробна колонізація слизових оболонок переважно внутрішньолікарняною грамвідємною умовно-патогенною флорою (85 %), з чим повязаний подальший розвиток запального процесу у легенях.

Провідне місце в етіологічній структурі пневмоній, повязаних зі ШВЛ, у недоношених новонароджених належить Pseudomonas aeruginosae (21 %), Enterobacter aerogenes (11 %) і Staphylococcus epidermidis (11 %). Рідше такі пневмонії спричинюються Enterobacter cloacae (10 %), Acinetobacter lwofii (3,5 %), Corinebacterii (3,5 %), Klebsiella pneumonie (3,5 %), Proteus vulgaris (9 %), грибами Candida albicans (1,8 %), а також комбінаціями мікроорганізмів (9 %).

Вірогідними чинниками ризику розвитку ППШВЛ у недоношених новонароджених є: гестаційний вік менше 32 тиж, чоловіча стать, наявність респіраторного дистрес-синдрому або важкого перинатального ураження ЦНС, колонізація трахеального аспірату грамвідємними бактеріями на першу добу застосування ШВЛ, тривалість періоду самостійного дихання під постійним позитивним тиском до початку ШВЛ понад 6 год, використання катетера у вені пуповини довше 4 днів або катетера в артерії пуповини - довше 2 днів, призначення новонародженим на ШВЛ ампіциліну з гентаміцином як стартової комбінації антибіотиків довше 3 днів.

Порівняно з більш зрілими дітьми для глибоконедоношених новонароджених з пневмоніями, повязаними зі ШВЛ, характерні вірогідно нижчі рівні субпопуляцій CD3- і CD8-лімфоцитів, а також значне збільшення імунорегуляторного індексу в динаміці інфекційного процесу. Зазначені особливості клітинного імунітету поєднуються з раннім місцевим і системним синтезом імуноглобулінів, що забезпечує досягнення вірогідно вищого вмісту IGA і SIGA у трахеальному аспіраті, а також IGM й IGA в крові на фоні швидкого катаболізму сироваткового IGG.

У новонароджених з масою тіла при народженні > 1500 г розвиток пневмонії, повязаної зі ШВЛ, вірогідно асоціюється з вищими вихідними показниками загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3) та їх субпопуляцій (CD4 і CD8) у крові, відємною динамікою кількості CD3- і CD4-клітин і збереженням сталого рівня імунорегуляторного індексу. Інфекційно-запальний процес у легенях супроводжується значним підсиленням місцевої і системної продукції імуноглобулінів.

Діагноз пневмонії, повязаної зі ШВЛ, у недоношених новонароджених має ґрунтуватись на клінічних ознаках, що свідчать за важкий загальний стан дитини й інфекційне ураження легень після 72 год проведення ШВЛ. У комплексній діагностиці ППШВЛ паралельно з клінічними даними слід враховувати результати додаткових мікробіологічного і рентгенологічного досліджень, зміни метаболічних параметрів і показників загального аналізу крові.

Застосування “Бронхо-муналу П” і мультикомпонентного пробіотику „Лінексу” в комплексному лікуванні дітей з важкими формами первинних легеневих захворювань з перших днів проведення ШВЛ, вірогідно підсилює місцевий і системний імунний захист, полегшує клінічний перебіг ППШВЛ, зменшує частоту розвитку інфекційних і неінфекційних ускладнень і збільшує показники виживання немовлят в 2,5 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

До групи ризику виникнення пневмонії, повязаної зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ), треба відносити всіх новонароджених хлопчиків з гестаційним віком менше 32 тиж, які лікуються з приводу респіраторного дистрес-синдрому за допомогою ШВЛ понад 24 год. Ризик виникнення цього ускладнення підвищують супутнє важке перинатальне ураження ЦНС, колонізація трахеального аспірату грамвідємними бактеріями на першу добу застосування штучної вентиляції легень, попереднє лікування за допомогою методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском тривалістю понад 6 год, використання катетера у вені пуповини довше 4 днів або в артерії пуповини - довше 2 днів, призначення ампіциліну і гентаміцину як стартової комбінації антибіотиків довше 3 днів.

Клінічними діагностичними критеріями пневмонії, повязаної зі ШВЛ, у недоношених новонароджених після 72 год використання ШВЛ слід уважати: важкий загальний стан, оцінений за „Шкалою гострої фізіології новонародженого” (ШГФН) > 16 балів; підсилення важкості дихальної недостатності (повторне підвищення принаймні одного параметру ШВЛ, артеріальна гіперкапнія > 6,65 КПА [50 мм рт. ст.], індекс оксигенації ? 0,4); появу надмірної продукції трахеального секрету, нових фізикальних змін у легенях; зміни зі сторони серцево-судинної системи (ЧСС > 180/хв, середній артеріальній тиск 37,4 °С протягом доби.

Паралельно з клінічними ознаками у комплексній діагностиці пневмонії, повязаної зі ШВЛ, у недоношених новонароджених потрібно використовувати рентгенологічні дані (знижена прозорість легеневої тканини, деформація легенево-судинного рисунку і/або інфільтрація (асиметрична, вогнищева), результати комплексного мікробіологічного дослідження (кількісна мікробіологічна культура трахеального аспірату ? 103-104 КУО/мл, персистенція грамвідємних мікроорганізмів у трахеальному аспіраті, позитивна мікробіологічна культура крові), зміни метаболічних показників (РН артеріальної крові <7,3 і гіпоглікемія <2,2 ммоль/л), а також показників периферичної крові (кількість лейкоцитів ? 14,4 x 109/л, тромбоцитопенія < 150,0 x 109/л, гематокрит < 0,35).

Недоношеним новонародженим, які потребують лікування з використанням ШВЛ з приводу первинних легеневих захворювань, доцільно призначати “Бронхо-мунал П” і “Лінекс”. Разова доза “Бронхо-муналу П” становить 1,75 мг, які безпосередньо перед уведенням розводять 2 мл дистильованої води. Препарат дають всередину 1 раз на добу протягом 10 днів. Одночасно з “Бронхо-муналом П” рекомендовано один раз на добу, протягом 16 днів, внутрішньо призначати по 1 капсулі “Лінексу”. Перед уведенням вміст капсули розчиняють в 1-2 мл дистильованої води/або грудного молока (суміші). Існують теоретичні підстави вважати, що замість „Лінексу” можна ефективно використати інші мультикомпонентні пробіотики, дозволені для призначення новонародженим.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Діагностика пневмонії, повязаної із штучною вентиляцією легень, у новонароджених // Лікарська справа. - 2001. - № 4. - С. 99-104 (співавт. Д.О. Добрянський). Організація дослідження, збір клінічних даних, забір матеріалу і участь у виконанні лабораторних досліджень, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання статті.

2. Дослідження впливу “Бронхо-муналу П” на деякі імунологічні показники новонароджених дітей з групи ризику щодо розвитку пневмоній, повязаних зі ШВЛ // Імунологія та алергологія. - 2001. - № 3. - С. 17-23 (співавт. Д.О. Добрянський). Організація дослідження, забір матеріалу для проведення імунологічних досліджень, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів; написання статті.

3. Вплив комбінованого використання препаратів Бронхо-муналу П і Лінексу на профілактику і лікування пневмоній, повязаних зі ШВЛ, у передчасно народжених дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 5. - С. 32-37.

4. Частота та фактори ризику розвитку нозокоміальних пневмоній у відділі інтенсивної терапії новонароджених // Матеріали конференції “Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему”. - Київ: Видавництво КП “Редакція Газети “Ваше здоровя”, 1999. - С. 120-121 (співавт. Д.О. Добрянський). Організація дослідження, збір клінічних даних, забір матеріалу і участь у виконанні лабораторних досліджень, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.

5. Антибіотики у профілактиці та лікуванні пневмоній, повязаних зі штучною вентиляцією легень, у новонароджених дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 3. - С. 50 (співавт. Д.О. Добрянський). Організація дослідження, збір клінічних даних, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.

6. Immunological effect of oral immunoterepy in newborns who are at risk of ventilator-associated pneumonia development // Intensive Care Medicine. - 2001. - V.27, S.2. - Р. S217. (співавт. D. Dobryanskyy). Організація дослідження, збір клінічних даних, забір матеріалу і участь у виконанні лабораторних досліджень, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.

7. Мікробіологічні дослідження у діагностиці пневмоній, повязаних зі штучною вентиляцією легень у новонароджених дітей // Матеріали науково-практичної конференції “Профілактика, діагностика, і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених”. - Київ, 2001. - С. 205-208 (співавт. Д.О. Добрянський, А.В. Якімова). Організація дослідження, збір клінічних даних, забір матеріалу і участь у виконанні лабораторних досліджень, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.

8. Клініко-імунологічна ефективність комбінованого використання “Бронхо-муналу П” і “Лінексу” у комплексі профілактики та лікуванні новонароджених, яким проводили штучну вентиляцію легень // Матеріали науково-практичної конференції “Поступ у дихальній підтримці новонароджених”. - Львів, 2001. - С.54-66 (співавт. Д.О. Добрянський, О.Я. Децик). Організація і проведення дослідження, збір клінічних даних, забір матеріалу і участь у виконанні лабораторних досліджень, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання статті.

9. Фактори ризику розвитку пневмоній, повязаних із штучною вентиляцією легень, у новонароджених дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія . - 2001. - № 2. - С. 58 (співавт. Д.О. Добрянський). Організація дослідження, збір клінічних даних, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.

10. Комплексне мікробіологічне дослідження у діагностиці пневмоній, повязаних зі ШВЛ // Матеріали ІІ Конгресу неонатологів України “Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених”. - Харків, 2002. - С. 56-59. (співавт. Д.О. Добрянський). Організація дослідження, збір клінічного матеріалу, забір матеріалу і участь у виконанні лабораторних досліджень, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.