Клініко-імунологічні особливості перебігу вагітності у жінок після екстракорпорального запліднення методом донації ооцитів - Автореферат

Розвиток допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) сприяло появі нового методу лікування безпліддя - екстракорпорального запліднення з донацією ооцитів (ЕКЗ-ДО). В Україні в структурі ДРТ застосування методу ЕКЗ-ДО зросло з 2,9% у 1995 році до 26,7% у 2005; а частота клінічних вагітностей в 2005 році досягла 42 на 100 розпочатих лікувальних циклів (О.М. Використання «чужих» яйцеклітин є єдиною можливістю реалізувати репродуктивну функцію жінкам з яєчниками зі зниженою або відсутньою оваріальною функцією, яка настала внаслідок фізіологічних або патологічних змін. У сучасній медичній літературі не наводиться достатня кількість відомостей про перебіг вагітності, що настала після застосування ЕКЗ-ДО, або ці відомості узагальнюють дані лише незначного числа випадків з даної тематики (В.І. Отже, проблема клінічного перебігу вагітності після ЕКЗ-ДО є актуальною, потребує подальшого вивчення та вирішення питань оптимізації тактики ведення вагітності.В залежності від типу запліднення, вагітні розподілені на 3 групи: I групу склали 55 пацієнток після ЕКЗ-ДО, до II увійшли 60 пацієнток після ЕКЗ-ВЯ та III (контрольна) склали 53 пацієнтки після природного запліднення (ПЗ). Основним ускладненням в першому триместрі в усіх групах була загроза переривання вагітності, яка, вірогідно, частіше спостерігались після ЕКЗ-ПЕ та склала: у I групі - в 49,1%, у II - 40,7% (III група - 18,9%). Клінічні субєктивні прояви: біль спостерігались у вагітних з І групи в 24,1% (II група - 25,0%, III - 37,5%); кровянисті виділення у І групі в 14,8% (II група - 16,7%, II - 12,5%). У 73,9% вагітних I групі показанням для операції було: «вагітність внаслідок застосування лікувальних програм ДРТ або вагітність після тривалого лікування безпліддя» (II група - 76,0%). Наявність більше або менше вираженого метаболічного ацидозу в І групі встановлено на підставі показників КЛС складу крові з артерії пуповини, зокрема показнику PH - 26,5% (II група - 23,1% та III - 30,4%); показнику РСО2 - 35,3% (II група - 33,3% та III - 30,0%) та показнику ВЕ - 34,2% (II група - 28,2% та III - 26,7%).У дисертації наведено нові дані щодо вирішення наукової задачі сучасного акушерства - оптимізації тактики ведення вагітності у жінок після лікування безпліддя методом ЕКЗ-ДО на підставі вивчення особливостей репродуктивного та соматичного анамнезу, перебігу вагітності та пологів, визначення імунологічних зрушень, гормонального скрінінгу функції жовтого тіла та трофобласту, морфологічних і імуногістхімічних особливостей плацент. Серед вагітних після ЕКЗ-ДО 61,8% жінок мають вік 35 років та старше (в т.ч. Вагітність після ЕКЗ-ДО супроводжується більшою кількістю ускладнень, ніж при вагітності із ПЗ. У вагітних після ЕКЗ-ДО на протязі 3 триместрів відмічається підвищення вище норми рівня біохімічних маркерів, зокрема АЛАТ у 19,0%, АСАТ у 5,9%. Імунологічне дослідження свідчить, що у вагітних після ЕКЗ-ДО в першому та другому триместрах рівень Т-хелперів, експресуючих хемокіновий рецептор CXCR3 суттєво не відрізняється, рівень Т-хелперів експресуючих CCR4 підвищується в порівнянні із відповідними показниками вагітних груп ЕКЗ-ВЯ та ПЗ.

Основний зміст

У дисертації наведено нові дані щодо вирішення наукової задачі сучасного акушерства - оптимізації тактики ведення вагітності у жінок після лікування безпліддя методом ЕКЗ-ДО на підставі вивчення особливостей репродуктивного та соматичного анамнезу, перебігу вагітності та пологів, визначення імунологічних зрушень, гормонального скрінінгу функції жовтого тіла та трофобласту, морфологічних і імуногістхімічних особливостей плацент.

Отримані результати дозволяють зробити наступні висновки: 1. Серед вагітних після ЕКЗ-ДО 61,8% жінок мають вік 35 років та старше (в т.ч. 45 років і старше - 22,2% ). Ці жінки мають тривалий термін безпліддя (в 52,7% більш 10 років); невдалі спроби ЕКЗ в анамнезі (41,8% пацієнток мали 3 та більше невдалих спроб). Серед чинників безпліддя у жінок з ЕКЗ-ДО переважають зниження або відсутність функції яєчників (57,1%). У цих жінок відмічаються поширені захворювання серцево-судинної системи (36,4%), ураження печінки та жовчовивідних шляхів (16,4%), патологія щитовидної залози (5,5%), надлишкова маса тіла (7,3%).

2. Вагітність після ЕКЗ-ДО супроводжується більшою кількістю ускладнень, ніж при вагітності із ПЗ. В першому триместрі частота загрози переривання складає 46,7% (в другому - 37,3%). Частота багатоплідної вагітності (двійні) після ЕКЗ-ДО у жінок до 30 років складає 66,7% (II група - 25%). В третьому триместрі серед ускладнень вагітності визначається плацентарна недостатність (11,1%), передчасні пологи (23,4%), преекламсія (27,8%), яка у жінок до 35 років має тенденціюдо росту (30,4%). У вагітних після ЕКЗ-ДО на протязі 3 триместрів відмічається підвищення вище норми рівня біохімічних маркерів, зокрема АЛАТ у 19,0%, АСАТ у 5,9%.

3. Імунологічне дослідження свідчить, що у вагітних після ЕКЗ-ДО в першому та другому триместрах рівень Т-хелперів, експресуючих хемокіновий рецептор CXCR3 суттєво не відрізняється, рівень Т-хелперів експресуючих CCR4 підвищується в порівнянні із відповідними показниками вагітних груп ЕКЗ-ВЯ та ПЗ. Має місце підвищення відсоткового вмісту CD4 T-лімфоцитів з внутрішньоклітинною продукцією цитокінів IFN-g, IL-4 та TNF-? в порівнянні з вагітними груп ЕКЗ-ВЯ та ПЗ. При вагітності після ЕКЗ-ДО має місце відхилення регулярного балансу на користь Т-хелперів 2 типу імунної відповіді. Отримані результати дослідження дозволяють припустити існування додаткового механізму підсилення імунної відповіді опосередкованого Т-хелперами 2 типу, який підтримує збереження вагітності повністю алогеним плодом. Не відмічено впливу віку вагітних на вище зазначені імунологічні показники.

4. У вагітних після ЕКЗ-ДО до 14-16 тижнів вагітності має місце абсолютна та відносна гіперестрогенія. В першому триместрі темпи збільшення вмісту естрадіолу в крові у динаміці розвитку вагітності швидше, ніж прогестерону. Вагітність після ЕКЗ-ДО не впливає на загальновизнані та гормональні маркери уроджених вад плода: концентрація РАРР-А в крові незначно підвищується, а показники ХГЛ та вільного естріолу не змінюються в порівнянні з відповідними показниками у вагітних із ПЗ.

5. В плацентах після ЕКЗ-ДО мають місце морфологічні прояви плацентарної недостатності (46,2%), зниження експресії PCNA в епітелії та стромі ворсинок; зниження експресіяї CD-31 в ендотеліальних клітинах; підвищення експресії TNF-a в мембранних структурах цитоплазми фібробластів строми ворсин та в клітинах ендотелію. Отримані дані свідчать про високий ступінь компенсаторних реакцій при вагітності після ЕКЗ-ДО.

Практичні рекомендації

1. Вагітних після ЕКЗ-ДО слід відносити до групи високого ризику по невиношуванню вагітності, передчасним пологам та розвитку преекламсії.

2. При спостереженні вагітності обовязковим є впровадження гормонального моніторингу до 20 тижнів вагітності, що включатиме визначення вмісту естрадіола та прогестерону з метою проведення адекватної підтримуючої терапії.

3. Вагітним після ЕКЗ-ДО необхідно в динаміці обовязково проводити розширене біохімічне дослідження з визначенням рівня АЛАТ, АСАТ, білірубіну, холестерину.

1. Современный подход к ведению беременных после экстракорпорального оплодотворения // Перинатология и педиатрия. - № 1 (25). - 2006. - С. 137-141 (співавт.: Л.Е. Туманова, А.В. Левицкая). - Аналітичний огляд літератури.

2. Донація ооцитів в програмах допоміжних репродуктивних технологій // Здоровье женщины №3 (27). - 2006. - С. 131-134 (співавт.: В.М. Зінченко, О.М. Мозкова). - Збір клінчного матеріалу та його аналіз, підготовка до друку.

3. Перебіг першої половини вагітності та динаміка гормональних показників після екстракорпорального заплідненя з донацією ооцітів // Педіатрия акушерство та гінекологія №1 (419). - 2007. - С. 87-91 (співавт.: З.Б. Хомінська, Л.Є. Туманова). - Аналіз отриманих результатів, підготовка до друку.

4. Кровоток в артериях пуповины после ЭКО и селективной редукции эмбрионов // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ «Інтермед, - 2005. - С 398-401 (співавт.: Л.Е. Туманова, Е.П. Рябенко). - Збір клінічного матеріалу, зокрема у жінок після ЕКЗ без редукції ембріонів та його аналіз.

5. Морфологічні та імуногістохімічні особливості плацент від жінок з екстракорпоральним заплідненням // Світ медицини та біології. - № 2. - 2008. - С. 94-96 (співавт.: Т.Д. Задорожна, О.І. Єщенко, Л.Є. Туманова). - Збір клінчного матеріалу для проведення морфологічних та імуногістохімічних досліджень, участь у підготовці до друку.

6. Особенности иммунной регуляции при беременности аллогенным плодом // Журнал Академії медичних наук України № 3 (том 14), 2008. - С. 541-549. (співавт.: В.П. Чернышов, И.А. Судома, Л.Е. Туманова). - Збір клінічного матеріалу для проведення імунологічних досліджень, участь у підготовці до друку.

7. Immune regulation in human IVF-pregnancy with semi-allogenic and allogenic fetuses // American Journal of Reproductive immunology. Volume 57, Number 6, 2007. - P. 433 (співавт.: Victor Chernyshov, Larisa Tumanova, Irina Sudoma). - Збір клінічного матеріалу для проведення імунологічних досліджень, участь у підготовці до друку.

8. Th1 and TH2 in Human IVF pregnancy with Allogenic Fetuses // American Journal of Reproductive immunology № 59, 2008. - Р. 352-358 (співавт.: Victor Chernyshov, Larisa Tumanova, Irina Sudoma). - Збір клінічного матеріалу для проведення імунологічних досліджень, участь у підготовці до друку.