Клініко-морфологічне обґрунтування методів оптимізації лікування виразкової хвороби шлунка - Автореферат

На сучасному етапі захворюваність населення на виразкову хворобу в Україні має тенденцію до зростання (Е.П. За останні роки зросла кількість дітей з захворюваннями органів травлення, в тому числі з виразковою хворобою шлунка (О.Ю. Разом з тим, питання хірургічного лікування виразкової хвороби (ВХ) взагалі і зокрема - шлунка (ВХШ), в значній мірі залишаються дискутабельними і в першу чергу зумовлені вибором строків та способів хірургічних втручань (В.В. Широке впровадження ендоскопічних методів діагностики та лікування, органозберігаючих операцій, технічне вдосконалення хірургічних втручань забезпечили поліпшення безпосередніх та віддалених результатів лікування вказаної патології (І.В. Метою даного дослідження було визначення методів оптимізації хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка на основі їх клініко-морфологічного обгрунтування.Робота є результатом клініко-анамнестичного обстеження 128 хворих, які були оперовані в хірургічних стаціонарах м. Усі хворі були оперовані резекційними і органозберігаючими способами з приводу ускладнень вказаної патології виразковою кровотечею, обстежені в термін від 1 до 3 років після хірургічного втручання. Лисицина (1987), були використані вибіркові дослідження, зокрема по спеціально створеній програмі у вигляді добових та місячних "зрізів" показників звернень хворих на ВХШ до лікувально-профілактичних закладів міста. Для їх реалізації були розроблені нові анкети-карти трьох типів, які були заповнені шляхом викопіювання даних із історій хвороб. Серед органозберігаючих були - антрумектомія з ваготомією, стинання виразки з ваготомією, прошивання виразки з ваготомією, гастротомія з прошиванням виразки та ваготомією.Серед дітей та підлітків до 14 років розповсюдженість виразкової хвороби в 1998 р. збільшилась по відношенню до 1994 р. на 19,4%, в тому числі з вперше встановленим діагнозом - на 85,7%, тобто в 2 рази, що значно перевершує значення цього показника по Україні. Вплив сімейних конфліктів частіше мав місце серед учнів та студентів 15-19 років та осіб зрілого віку (40-49 років), переважно для робітників підприємств і безробітних. Напружена фізична праця мала місце як етіологічний фактор для виникнення ВХШ та її ускладнень серед чоловіків - робітників підприємств 40-49 років (рис.1), а напружена розумова праця - серед жінок службовців 20-29 і 40-49 років. Основними тенденціями в її захворюваності є помітне зростання відсотка хворих серед підлітків та осіб молодого віку, зростання ускладнених форм хвороби, які потребують хірургічного лікування. Консервативне лікування було показане у всіх випадках зупиненої кровотечі за умови надійного гемостазу, коли кровотеча спостерігалась вперше (21 хворий), у хворих з черговим загостренням виразкової хвороби шлунка при давності захворювання від 1 до 5 років (25 хворих).За останні роки відмічається тенденція до зростання кількості хворих на виразкову хворобу шлунка, число яких в м. Збільшення захворюваності на виразкову хворобу шлунка має місце в промислово активних районах серед населення з незадовільними побутовими умовами. Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування ускладнених форм виразкової хвороби шлунка свідчать про відсутність суттєвих відмінностей між резекційними та органозберігаючими способами оперативних втручань.

Основний зміст роботи

Результати особистих досліджень викладені у 3-х розділах відповідно до основних напрямків наукових розробок. Перший розділ присвячений статистично-епідеміологічним дослідженням та аналізу основних тенденцій захворюваності виразкової хвороби серед населення м. Дніпропетровська. Встановлено, що за останні 5 років число зареєстрованих хворих на неї збільшилось на 4,4%.

Звертає на себе увагу збільшення показника первинної захворюваності, який складав 21,6 на 10 тисяч населення в 1998 році, що по відношенню до 1994 року мало приріст на 22,7%, тобто майже на четверть. Крім того, значно збільшилась кількість хворих, які знаходились на диспансерному обліку. Приріст цього показника становив у 1998 р. 6,5%.

Серед дітей та підлітків до 14 років розповсюдженість виразкової хвороби в 1998 р. збільшилась по відношенню до 1994 р. на 19,4%, в тому числі з вперше встановленим діагнозом - на 85,7%, тобто в 2 рази, що значно перевершує значення цього показника по Україні. Разом з тим, число підлітків, які стоять на диспансерному обліку зменшилось за останні 5 років на 2,4%. Як свідчать результати добового зрізу, виразкова хвороба шлунка за останні роки "помолодшала".

Із загальної кількості хворих, які звернулись до лікувальних закладів протягом однієї доби, в основному були молоді люди та середнього віку (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих на виразкову хворобу шлунка серед населення м. Дніпропетровська по віку і статі у відсотках (Р±Мр)

№ п/п Вік % від загальної кількості Стать

Чоловіча Жіноча

1. до 14 років 1,76±0,11 0,93±0,09 0,83±0,05

2. 15- 19 років 10,64±1,35 12,21±1,62 4,36±1,04

3. 20-29 років 17,36±1,18 13,74±1,72 3,02±0,08

4. 30-39 років 20,25±1,64 11,53±1,78 7,62±1,34

5. 40-49 років 22,53±2,44 14,85±1,65 5,79±1,12

6. 50 років і більше 27,55±1,98 16,72±1,45 7,68±1,76

Для чоловіків найбільш уразливою по відношенню до виразкової хвороби шлунка є вікова група 40-49 років, а для жінок - 30-39 років. Потім спостерігалась інша закономірність. Дана патологія збільшувалась серед мешканців віком 50 років і більше. Цей факт може бути зумовлений інволютивними змінами структурних компонентів стінки шлунка та його судинної системи (В.М. Майоров, Х.Н. Маматкулов, 1991).

Окремої уваги заслуговує аналіз чинників, які привели до появи клінічних симптомів ВХШ. Так, характеристика етіологічних факторів дозволила визначити, що для більшості вікових і соціальних груп фактором впливу на рівень і структуру розповсюдженості патології органів травлення є погіршений стан харчування. Зокрема, більшість пенсіонерів страждають на виразку саме завдяки вказаному фактору.

Важливим фактором впливу для чоловіків 30-39 років, робітників підприємств і безробітних, є зловживання алкоголем. На останньому місці були виробничі конфлікти, які суттєво переважали серед чоловіків - робітників промислових підприємств 30-39 років.

Анкетна оцінка впливу етіологічних факторів на виникнення ВХШ серед чоловіків у 17% випадків була пов?язана з виробничими чинниками. Значний зріст вказаного показника є при стажі від 3 до 5 років, а максимального значення він набув при стажі 11 років. В подальшому відмічається деяка стабілізація рівня розповсюдженості ВХШ.

Вплив сімейних конфліктів частіше мав місце серед учнів та студентів 15-19 років та осіб зрілого віку (40-49 років), переважно для робітників підприємств і безробітних. Напружена фізична праця мала місце як етіологічний фактор для виникнення ВХШ та її ускладнень серед чоловіків - робітників підприємств 40-49 років (рис.1), а напружена розумова праця - серед жінок службовців 20-29 і 40-49 років.

Проводячи статистичний аналіз звернень хворих на ВХШ до лікувально-профілактичних закладів м. Дніпропетровська, було визначено, окрім вказаної патології, ще й ряд супутніх захворювань, які погіршували стан здоров?я хворих, потребували додаткових діагностичних та лікувальних заходів. Перевагали хронічний панкреатит, цироз печінки, хронічний холецистит, хронічний коліт та інші.

Аналіз ускладнень виразкової хвороби шлунка дозволив визначити, що питома вага хворих з проривною виразкою мала тенденцію до збільшення, досягаючи в 1998 році 7,9%, що в порівнянні до 1994 року становило приріст на 2,2%. Дещо іншою є характеристика статистичних даних відносно хворих на ВХШ, ускладненої виразковими кровотечами. Загальна динаміка показника таких хворих мала тенденцію до зменшення за 1994-1998 р.р., тоді як їх питома вага серед загального числа хворих збільшилась на 1,9% в порівнянні з 1997 р.

Наведені факти статистично-епідеміологічних досліджень свідчать про те, що виразкова хвороба шлунка заслуговує окремої уваги для подальших досліджень. Основними тенденціями в її захворюваності є помітне зростання відсотка хворих серед підлітків та осіб молодого віку, зростання ускладнених форм хвороби, які потребують хірургічного лікування.

Проведені статистичні дослідження свідчать про те, що за останні 5 років показники хірургічного лікування виразкової хвороби в м. Дніпропетровськ мають позитивну тенденцію. Так, загальна летальність за названий термін зменшилась в 1,5 рази. Питома вага органозберігаючих оперативних втручань коливалась від 21,4 до 28,8%, досягаючи в 1998 році 32,03%. За останні 5 років загальна кількість хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, зменшилась від 676 до 467, що складає 69%.

Враховуючи те, що сучасний етап хірургії виразкових кровотеч характеризується переходом від активно-вичікувальної тактики до індивідуально-активної та подальшим впровадженням органозберігаючих методів хірургічного лікування (В.Г. Зайцев та інш., 1994; В.І. Десятерик, 1996), певний науковий інтерес мало вивчення результатів органозберігаючих втручань у хворих на виразкову хворобу шлунка. Ми провели одночасно аналіз історій хвороб та анкет оцінки результатів хірургічного лікування ВХШ різними способами (табл. 2). Для оцінки наслідків лікування була використана шкала Visic в модифікації Ю.М. Панцирєва, А.А. Грінберга (1979). Як видно з таблиці, резекційних операцій було виконано 62, органозберігаючих - 55, 18 оперативних втручань були виконані за вимушеними показаннями, вони носили паліативний характер. Переважна більшість (80%) органозберігаючих оперативних втручань були виконані з двохсторонньою стовбуровою піддіафрагмальною ваготомією, а в останніх 20% випадків була виконана селективна двохстороння ваготомія.

Таблиця 2 Залежність результатів лікування хворих на ВХШ, ускладнену кровотечею, від виду оперативного втручання

№ п/п Вид операції Кількість хворих Оцінка результатів відмінно добре задовільно незадовільно

1. Резекція по Більрот 1 19 9 4 5 1

2. Резекція по Більрот 2 43 10 13 16 4

3. Секторальна резекція шлунка 9 - 1 3 5

4. Стинання виразки з ваготомією 12 5 - 6 1

5. Антрум резекція з ваготомією 36 9 23 3 1

6. Прошивання виразки з ваготомією 7 - 2 2 3

7. Гастротомія з прошиванням виразки 2 - - - 2

Всього 128 33 43 35 17

Проведений клініко-анамнестичний аналіз свідчить про те, що віддалені результати резекційних та органозберігаючих оперативних втручань суттєво не відрізнялись, відсоток незадовільних результатів після резекційних втручань сягав 4,7%, а після органозберігаючих -3,9%.

Більш детальний аналіз віддалених результатів визначив переваги органозберігаючих оперативних втручань над резекційними способами. Доказами цього було те, що термін непрацездатності після перших був в 2,5 рази менше, ніж після резекційних втручань. Проведення останніх змусило пацієнтів змінити свою професійну діяльність в 4 рази більше, ніж після проведення органозберігаючих операцій. Необхідність виходу на інвалідність мала місце в 3 рази більше у хворих після проведення їм резекційних втручань, ніж при органозберігаючих оперативних втручаннях.

Із 128 хворих паліативні втручання були виконані 18 хворим (14,1%). У 10 із них мав місце рецидив виразки шлунка (7,5%). Як з?ясувало вивчення історій хвороб, усі пацієнти після паліативних втручань практично не отримували повноцінної противиразкової терапії.

В пошуках шляхів оптимізації лікування виразкової хвороби шлунка ми впровадили сучасну консервативну терапію та доповнили її запатентованим "Способом лікування виразки шлунка й дванадцятипалої кишки та пристроєм для його застосування" (позитивне рішення про видачу патенту на винахід №10325, 1999). В його основі лежало використання на фоні базисної і "потрійної" антихелікобактерної терапії електрофорезу 0,1% розчину даларгіну з одночасним сеансом КХЧ-випромінювання на біологічно-активні точки і зони Захар?їна-Геда. Консервативне лікування було показане у всіх випадках зупиненої кровотечі за умови надійного гемостазу, коли кровотеча спостерігалась вперше (21 хворий), у хворих з черговим загостренням виразкової хвороби шлунка при давності захворювання від 1 до 5 років (25 хворих). Для хворих вказаної групи в усіх випадках загострення протікало з помітними проявами гастродуоденіту. Наступну - контрольну групу - складали 20 хворих з загостренням виразкової хвороби шлунка, які отримували комплексну терапію без нашого "способу" (табл.3).

Таблиця 3 Середні терміни інволюції основних клінічних проявів у хворих, отримувавших антивиразкову терапію, поєднану з електрофорезом даларгіну та одночасною КХЧ-терапією на біологічно-активні точки і зони Захар?їна-Геда та хворих контрольної групи

№ п\п Симптоми Групи хворих

З зупиненою кровотечею (n=21) З черговим загостренням виразки (n=25) Контрольна група (n=20)

1. Больовий 3,9±0,4 5,3±0,9 5,6±0,6

2. Диспептичний 7,2±0,6 8,8±0,7 9,2±1,2

3. Пальпаторна болючість 7,3±1,2 8,6±1,1 9,1±1,1

4. Симптом Менделя 7,0±1,3 7,8±0,8 8,0±0,7

В результаті вказаного лікування, у всіх хворих зникли явища гострого хелікобактерного запалення. В біоптатах встановлене суттєве послаблення ознаків запалювально-дистрофічних змін: зменшення поліморфно-клітинної інфільтрації, відсутність в них нейтрофілів, еозинофілів, зменшення вакуолізації пілоричних залоз. В кінці антивиразкової терапії не визначались випадки "м?якого" хелікобактерного запалення.

Ендоскопічне обстеження через 14-18 діб показало, що загоєння виразки шлунка визначалось у 100% хворих з зупиненою кровотечею, у 23 (92%) - в групі хворих з рецидивами виразки, в той час як в контрольній групі загоєння виразки мало місце у 16 (80%) хворих.

Добрі та відмінні результати комплексного консервативного лікування виразкової хвороби шлунка дають підстави вважати доцільним його застосування не тільки при консервативному лікуванні ВХШ, але й хворим, яким були вимушено виконані паліативні втручання, направлені тільки на зупинку кровотечі.

Матеріали морфологічних та експериментальних досліджень наведені в розділі 5. На білих щурах була відпрацьована експериментальна модель виразки шлунка за методикою Окабе. В першій дослідній (контрольній) групі були вивчені морфологічні зміни в зоні виразкового дефекту в динаміці загоєння без застосування хірургічного лікування. В другій групі зміни морфологічних проявів відбувались за умови використання ваготомії. Третій групі експериментальних тварин проводилось поєднання ваготомії з застосуванням фізичних факторів впливу (КХЧ-випромінювання мм діапазону).

Застосування хірургічного способу на основі ваготомії забезпечило появу позитивних регенераторних змін на 7 добу експерименту. Використання хірургічного способу, поєднаного з КХЧ-випромінюванням, забезпечило позитивний перебіг результатів загоєння уже на 3 добу, а на 5 добу експерименту показники глибини і площі виразкового дефекту набули тенденції до зменшення в порівнянні з результатами, отриманими в контролі і при застосуванні ваготомії. В цей термін обсяг щільності капілярів зменшився і складав 3,48±0,19 мм 3/мм 3, наблизившись до нормальних величин (3,11±0,21 мм 3/мм 3). Поряд з цим мало місце зменшення набряку слизової оболонки шлунка в ділянці виразки.

Оцінка регенераторних властивостей клітинних компонентів слизової оболонки при використанні різних способів лікування показала, що при хіругічному способі, поєднаному з фізичними факторами впливу, мало місце суттєве зниження ступеня набухання клітин покривного і залозистого епітелію, а також зменшення об?єму епітеліальних ядер на протязі першої неділі експерименту (рис. 2). В зв?язку з цим, ядерно-цитоплазматичне співвідношення епітеліоцитів саме за цей термін розвитку патологічного процесу суттєво знижувалось.

Далі наростання компенсаторно-відновлювальних процесів все більше посилювалось. Так, ядерно-цитоплазматичне співвідношення покривних, залозистих епітеліальних клітин почало статистично значимо перевагати над контрольними величинами, що свідчить про підвищення функціональної активності вказаних клітин в зоні патологічного вогнища навколо загоючої виразки. Доказом цього є позитивний перебіг проліферативної активності епітелія в периульцерозній зоні, який забезпечував прискорення епітелізації виразкового дефекту. Використання КХЧ-випромінювання забезпечило на протязі першої неділі експерименту наявність числених мітотичних фігур не тільки епітеліальних клітин, але й міоцитів, що супроводжувалось поступовим відновленням структури мязової оболонки стінки шлунка. Значно раніше ніж в контролі, а саме в кінці першої неділі, в зоні виразкового ураження мало місце інтенсивне формування грануляцій. В складі грануляційної тканини, яка зменшувалась в обємі, мали місце епітеліоїдні елементи, що приймали участь в розвитку компенсаторних і відновлювальних процесах слизової оболонки шлунка.

Зіставлення морфологічних ознак загоєння виразкового дефекту у щурів дозволило визначити перевагу ефективності лікування хірургічним способом, поєднаним з фізичними факторами впливу, над лікуванням тільки хірургічним способом з проведенням селективної ваготомії. Тобто, приведені вище структурно-функціональні зміни визначили позитивний вплив КХЧ-випромінювання на стимуляцію адапторно-компенсаторних реакцій при виразковому ураженні слизової оболонки пілороантрального відділу шлунка.

Таким чином, проведене експериментальне дослідження дозволило визначити достовірні зміни компонентів слизової оболонки шлунка в залежності від способів лікування і перебігу часу. В свою чергу, це дозволило вивести морфологічні критерії оцінки лікування виразкового дефекту хірургічними способами, які доцільно розділити на дві групи. До першої групи були віднесені макроскопічні характеристики: глибина і площа виразки, наявність набряку і його розміри, колір, форма і розміри рубця. До другої групи віднесені мікроскопічні характеристики: об?ємна щільність капілярів слизової оболонки, об?єм епітеліоцитів покривного і залозистого епітелію, а також їх ядер, ядерно-цитоплазматичний індекс.1. За останні роки відмічається тенденція до зростання кількості хворих на виразкову хворобу шлунка, число яких в м. Дніпропетровську в 2 рази перевершує середній показник по Україні. Збільшення захворюваності на виразкову хворобу шлунка має місце в промислово активних районах серед населення з незадовільними побутовими умовами. Характерним є широкий віковий діапазон та зростання захворюваності серед молодих осіб та підлітків.

2. Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування ускладнених форм виразкової хвороби шлунка свідчать про відсутність суттєвих відмінностей між резекційними та органозберігаючими способами оперативних втручань. Незадовільні результати в строки від 1 до 3 років склали 4,7% при резекційних та 3,9% при органозберігаючих операціях.

3. Серед морфологічних ознак загоєння виразки шлунка в умовах експерименту провідними були показники об?ємної щільності капілярів, розмірів клітин покривного та залозистого епітелію, їх ядер. Враховуючи їх специфічність та сталість, вони можуть бути використані як морфологічні критерії лікування виразкової хвороби шлунка.

4. Застосування розробленого способу лікування виразкової хвороби шлунка та пристрою для його використання (захищений патентом України), який ґрунтується на поєднанні фізичних факторів та місцевим використанням даларгіну, не тільки прискорює загоєння виразки, а й забезпечує прискорення регенераторних процесів в ранньому післяопераційному періоді. Спосіб є простим, дешевим, безпечним і ефективним, може бути використаний в комплексному лікуванні виразки шлунка, а також після оперативних втручань.

5. Результати роботи дозволяють запропонувати головні шляхи оптимізації лікування виразкової хвороби шлунка: - проведення ранньої діагностики неускладнених форм шляхом цілеспрямованого обстеження підлітків та організованих груп молоді з використанням тестів на Helicobacter pylori; - при ускладненнях виразкової хвороби шлунка в невідкладних умовах, нарівні з резекційними способами хірургічного втручання, використання органозберігаючих методів, умовами для яких є антральна локалізація виразки та відсутність підозри на малігнізацію; - місцеве використання даларгіну в поєднанні з фізичними факторами дозволяє помітно прискорити загоєння виразки, а також репаративні процеси після оперативного втручання на шлунку.

1. Василишин Р.И. Морфо-функциональные критерии лечения язвенной болезни желудка//Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - №18. - С. 70-72.

2. Василишин Р.И. Одномоментное использование иглотерапии и КВЧ-облучения биологически активних точек в лечении язвенной болезни желудка// Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - №22. - С. 102-104.

3. Василишин Р.И. Статистический анализ распространенности язвенной болезни желудка по данным анкетирования// Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №2. - С. 42-44.

4. Василишин Р.Й. Визначення критеріїв ефективності лікування хірургічними і терапевтичними способами виразкової хвороби шлунка//Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №5. - С. 25-27.

5. Василишин Р.Й. Критерії ефективності лікування виразкової хвороби шлунка хірургічними способами//Шпитальна хірургія.- 1999. -№ 1.- С. 53-56.

6. Макарчук А.И., Василишин Р.И., Дейкало В.М., Нестеренко Д.Г., Березницкий В.Я. Лечение язвенной болезни у больных, подвергшихся органосохраняющим оперативным вмешательствам//Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник, присвячений 20-річчю кафедри гастроентерології Дніпропетровської державної медичної академії. - Дніпропетровськ, 1999. - вип. 28. - С. 201-205.

7. Василишин Р.И., Макарчук А.И., Дейкало В.М., Нестеренко Д.Г. Оптимизация методов лечения язвенной болезни у лиц, перенесших органосохраняющие операции //Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник, присвячений 20-річчю кафедри гастроентерології Дніпропетровської державної медичної академії. - Дніпропетровськ, 1999. - вип. 29. - С. 15-17.

8. Василишин Р.Й. Порівняльна характеристика ефективності лікування виразкової хвороби шлунка хірургічними способами//Буковинський медичний вісник. - Чернівці, 1999. - №2. - С. 65-72.

9. Василишин Р.И. Эффективность физических методов лечения язвенной болезни желудка//Мат. наукових праць респ. наук.-практ. конф. "Досягнення та невирішені питання гастроентерології. - Харків, 1998. - С. 29.

10. Десятерик В.І., Василишин Р.Й. Загально-клінічні аспекти масивних шлунково-кишкових кровотеч/Зб. робіт накуової конф., присв. 25-річчю ФПО ДДМА "Актуальні проблеми післядипломної освіти". - Кривий Ріг, 1998. - С. 69-71.

11. Василишин Р.Й. Оцінка результатів лікування виразкової хвороби шлунка, ускладненої кровотечею/ Зб. робіт накової конф., присв. 25-річчю ФПО ДДМА "Актуальні проблеми післядипломної освіти". - Кривий Ріг, 1998. - С. 73-74.

12. Василишин Р.И. Морфологические критерии использования физических факторов для лечения язвенной болезни желудка/Зб. наук. праць ІІ Національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України "Актуальні питання морфології". Луганськ, 16-19 вересня 1998 р. - Луганськ, 1998. - С. 36-37.

13. Десятерик В.И., Федченко Н.П., Василишин Р.И. Использование оксиэтилкрахмала для коррекции постгеморрагического синдрома у больных осложненной язвенной болезнью//Труды Крымского мед. университета им. Георгиевского. - Симферополь, 1999. - Т.135. - Ч.Ш. - С. 72-77.

Размещено на .ru