Клініко-морфологічна характеристика основних типів раку шлунка, їх патоморфоз та клінічне значення - Автореферат

В структурі онкозахворюванності рак шлунка займає одну з основних позицій: третє місце після раку легенів та раку передміхурової залози у чоловіків і після раку молочної залози та раку шийки матки у жінок. Незважаючи на наявність числених сучасних діагностичних прийомів, задавненість пухлинного процесу (питома вага раку шлунка I-II стадії складає лише 5 % (О.М. Істотне місце серед цих причин, на наш погляд, належить мінливості раку шлунка, котра, як і при інших нозологічних формах, виникає під впливом екологічних, соціально-побутових, аліментарних чинників, профілактичних заходів та ін. В останні 2-3 десятиріччя в Україні, як і в деяких інших країнах, було відзначено зниження рівня частоти раку шлунка (Л.А.Вашкамадзе, А.В. Дисертаційна робота виконана відповідно до тематики в рамках науково-дослідної роботи, яка виконується на кафедрі патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти, і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти за темою «Комбіноване лікування хворих з пухлинними захворюваннями шлунково-кишкового тракту з виконанням доопераційної внутрішньочеревинної хіміотерапії» (державний реєстраційний № 0198U002285).Для дослідження клініко-морфологічних особливостей ранніх форм карцином відібрано 200 спостережень раку шлунка з РТ1 і РТ2 (100 випадків експансивного і 100 випадків інфільтративного типів) з наукового архіву кафедри патологічної анатомії ХМАПО; при визначенні типу раку шлунка спиралися на критерії S.Ch. Відповідно до зазначеного, виділяли 6 рівнів інвазії (1-6); при цьому, якщо спостерігалася навіть осередкова інвазія новоутворення в структури стінки шлунка, відповідні наступному рівню, глибину інфільтрації відносили до останнього: 1-й рівень - пухлини, обмежені поверхневими відділами слизової оболонки; 2-й рівень - пухлини, поширені на всю глибину слизовтої оболонки; 3-й рівень - пухлини, поширені на підслизовий шар; 4-й рівень - пухлини, поширені на внутрішні відділи мязового шару; 5-й рівень - пухлини, поширені на середні відділи мязового шару; 6-й рівень - пухлини, поширені на зовнішні відділи мязового шару. Крім того для аналізу причин пізньої клінічної діагностики раку шлунка вивчено архівні гістологічні препарати патологоанатомічних відділень НДІ загальної і невідкладної хірургії (ХНДІЗНХ - 889 випадків раку шлунка) і Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру (ХОКОД - 582 спостережень), а також дані історій хвороб зазначених лікувальних закладів. При вивченні клініко-морфологічних особливостей основних типів раку шлунка нами було встановлено, що макроскопічно ранні експансивні пухлини були представлені переважно I типом новоутворень (61,5±3,5 %), інфільтративні раки - II типом (72,2±7,8 %), при цьому явно переважав підтип ІІС (42,4±8,6 %). Тривалість клінічно зареєстрованого гастриту коливалась від трьох до сорока років, і у цілому при експансивних пухлинах була довшою, ніж при інфільтративних (19,6±1,1 року та 11,5±0,7 року).У дисертації теоретично обгрунтовано і вирішено актуальне наукове завдання поліпшення ранньої діагностики раку шлунка. Проведено аналіз особливостей клінічних проявів експансивного і інфільтративного типів пухлин і показано їх звязок з морфогенезом різних типів карцином. В хронологічному аспекті вивчено стан клінічної діагностики раку шлунка і дано аналіз причин пізньої діагностики захворювання. У всіх випадках раку шлунка з глибиною інвазії РТ1-РТ2 в слизовій оболонці останнього були виявлені зміни, які відповідають хронічному гастриту. При обох типах раку шлунка спостерігається збільшення кількості метастазів у лімфовузли з наростанням глибини інвазії пухлини в стінку шлунка, при цьому відзначається два його піки: при ураженні підслизового шару і середніх відділів мязового шару.

Основний зміст роботи

У дисертації теоретично обгрунтовано і вирішено актуальне наукове завдання поліпшення ранньої діагностики раку шлунка. Проведено аналіз особливостей клінічних проявів експансивного і інфільтративного типів пухлин і показано їх звязок з морфогенезом різних типів карцином. Визначені загальні і відмінні риси лімфогенного метастазування експансивного і інфільтративного раку шлунка. Виявлений хронологічний патоморфоз низки клініко-морфологічних характеристик раку шлунка в цілому і основних його типів. В хронологічному аспекті вивчено стан клінічної діагностики раку шлунка і дано аналіз причин пізньої діагностики захворювання.

1. У всіх випадках раку шлунка з глибиною інвазії РТ1-РТ2 в слизовій оболонці останнього були виявлені зміни, які відповідають хронічному гастриту. При експансивних новоутвореннях превалюють форми хронічного гастриту з вираженою атрофією залоз, а при інфільтративних - зі збереженням залозистого апарату і значно частіше - з ерозійністю і виразковістю пухлин. Відображенням вказаного є перевага в клінічній картині при експансивних пухлинах гастритичної симптоматики на фоні гіпо- або анацидних станів, а при інфільтративних пухлинах - «виразкової» на фоні норм- або гіперацидних станів.

2. При обох типах раку шлунка спостерігається збільшення кількості метастазів у лімфовузли з наростанням глибини інвазії пухлини в стінку шлунка, при цьому відзначається два його піки: при ураженні підслизового шару і середніх відділів мязового шару. Інфільтративні карциноми проявляють більш виражену схильність до метастазування в лімфовузли, особливо групи N2, при цьому метастази виникають при значно меншій площі новоутворень, ніж при експансивних.

3. Виявлено своєрідний природний клініко-морфологічний патоморфоз основних типів раку шлунка. За сорокарічний період дослідження відбулося істотне зменшення частки експансивних (з 47,8 % в перше десятиріччя до 15,5 % в останнє) і збільшення - інфільтративних (з 41,2 % до 70,0 %) новоутворень. Частота кожного типу пухлин у чоловіків і у жінок стала практично однаковою. При інфільтративному раці шлунка було відзначено збільшення частки хворих старше 60 років (з 9,5 % до 31,1 %) і зменшення - молодше 45 років (з 42,8 % до 17,2 %). Дані зміни зумовили зростання середнього віку хворих при інфільтративних карциномах (з 47,0 до 54,5 року) і раці шлунка в цілому і більшою мірою стосуються осіб жіночої статі.

4. Від першого до четвертого десятиріччя вивченого періоду мали місце вірогідні зміни частоти деяких макро- і мікроскопічних форм раку шлунка. При експансивних новоутвореннях зменшилася частка грибоподібних (з 48,2 % до 21,6 %) і збільшилася - блюдцеподібних (з 39,5 % до 70,2 %) пухлин, а при інфільтративних - відповідно інфільтративно-виразкових (з 53,3 % до 43,3 %) і бляшкоподібних (з 0,5 % до 2,6 %). Серед гістологічних форм при інфільтративних новоутвореннях спостерігалося наростання частоти помірнодиференційованої аденокарциноми з переходом в низькодиференційовану (з 4,8 % до 9,1 %) і перстнеподібноклітинного раку (з 2,9 % до 6,7 %). Крім того мало місце збільшення частки інфільтративних карцином, обмежених нижньою третиною шлунка (з 20,2 % до 38,3 %).

5. При порівняльному аналізі серед усіх карцином шлунка пухлин із глибиною інвазії РТ1-РТ2 було 29,4 %, у тому числі випадків раннього раку 5,1 %. При експансивних новоутвореннях значення цих показників були в 1,5 разу вищими, ніж при інфільтративних. З упровадженням в клінічну практику ФГС істотних змін величин названих показників не відзначено. В третє десятиріччя спостерігалася тенденція до наростання частоти новоутворень з глибиною інвазії РТ1-РТ2; в четверте десятиріччя, незважаючи на двократне збільшення частки хворих, які підлягали ФГС, рівень даного показника значно знизився (з 37,7 % до 20,5 %).

6. Результати аналізу проведеного нами реанамнезу у хворих на рак шлунка з глибиною інвазії РТ3-РТ4 не підтверджують поширеного уявлення про його тривалий безсимптомний клінічний перебіг. У 91,9 % пацієнтів була присутня диспептична симптоматика, яка попереджувала останню маніфестацію захворювання, в тому числі в 62,1 % випадків протягом 1 року і більше, що вказує на недооцінку лікарем та пацієнтом, клінічних проявів захворювання, які обумовлені, насамперед, наявністю патоморфозу раку шлунка.

Практичні рекомендації

1. Для поліпшення своєчасної діагностики раку шлунка необхідне активне його виявлення на амбулаторному рівні з урахуванням природного клініко-морфологічного патоморфозу захворювання та, відповідно, змін його клінічних проявів.

2. Існуючу перевагу інфільтративного типу раку шлунка в загальній структурі захворювання варто враховувати лікарям ендоскопічних кабінетів: при наявності у пацієнтів форм хронічного гастриту зі збереженням залозистого апарату, а також з ерозійністю та виразковістю, не обмежувати ФГС візуальною оцінкою слизової оболонки шлунка без біопсії. Біоптати з осередків слизової оболонки, що підозрілі на пухлину, повинні бути множинними (не менше за чотири) и повинні сіктися на всю її глибину.

3. Лікарям гастроентерологічних та хірургічних відділень лікарень при обстеженні хворих на гастритичну симптоматику для деталізації жалоб використовувати розроблену нами карту реанамнезу, що буде сприяти поліпшенню виявлення ранніх форм пухлин.

4. Вище названі зміни, а також виявлені особливості лімфогенного метастазування ранніх форм основних типів раку шлунка, можуть бути використані для вибору обєму оперативного втручання (з резекцією лімфатичних вузлів групи N2 при ранніх інфільтративних раках).

1. Ищенко С.В. Некоторые особенности лимфогенного метастазирования экспансивного и инфильтративного рака желудка I-II стадии / С.В. Ищенко, В.Д. Садчиков, М.В. Садчикова // Проблеми медичної науки та освіти. - 2003. - №3.- С.44-45, 55. (Автором проведено вивчення частоти лімфогенних метастазів різних типів раку шлунка).

2.Ищенко С.В. Динамика основних типов рака желудка в хронологическом аспекте / С.В. Ищенко, В.Д. Садчиков // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - №4. - С.151-154. (Автором проведений аналіз випадків раку шлунка за 40 років у хронологічному аспекті у залежності від статі та віку хворих, досліджено розподіл карцином по регіонах шлунка, виконано статистичне опрацювання одержаних результатів).

3.Ищенко С.В. Клиническая диагностика рака желудка по данным анализа операционного материала ЦПАО 2-й городской больницы Харькова за четыре десятилетия / С.В. Ищенко, В.Д. Садчиков, М.В. Садчикова // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - № 1. - С. 54-56, 65. (Автором проведено дослідження результатів клінічної діагностики раку шлунка за 40 років).

4.Ищенко С.В. Рак желудка: некоторые аспекты клинической диагностики с позиций патоморфолога / С.В. Ищенко, И.И. Яковцова, В.Д. Садчиков, М.В. Садчикова // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - №1.- С.16-19. (Автором проаналізовано частоту, характер та тривалість діспептичної симптоматики при різних типах карцином шлунка, своєчасність виявлення цих проявів на різних рівнях охорони здоровя та причини виявлення раку шлунка на пізніх стадіях захворювання).

5.Іщенко С.В. До питання про патоморфоз і клінічну діагностику раку шлунка / С.В. Іщенко, А.Є. Олійник, М.В. Садчикова // Нові технології в медицині : матеріали конф. молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти, 22-23 трав. 2002 р. : тези допов. - Х., 2002. - С.22-23. (Автором проведено вивчення випадків раку шлунка за два десятиріччя у аспекті його патоморфозу).

6.Іщенко С.В. Про патоморфоз основних типів раку шлунка / С.В. Іщенко // Галицький лікарський вісник. - 2003 . - Т. 10, № 4. - С. 130. (Автором вивчена динаміка клініко-морфологічних особливостей основних типів раку шлунка за чотири десятиріччя (1960-2000 р.р.)).

7.Іщенко С.В. Фіброгастроскопія і клінічна діагностика раку шлунка / С.В. Іщенко, В.Д. Садчиков, , М.В. Садчикова // Галицький лікарський вісник. - 2003 . - Т. 10, № 4. - С. 142-143. (Автором вивчена частота карцином шлунка з різною глибиною інфільтрації його стінки до і після впровадження у клінічну практику ФГС з прицільною біопсією, виконано статистичне опрацювання одержаних результатів.)

8. Ищенко С.В. Особенности клинических проявлений основных типов рака желудка в аспекте их морфогенеза / С.В. Ищенко, О.В. Долгая, М.В. Садчикова // «Сучасні проблеми патологічної анатомії» : зб. матер. VIII міжнародного конгресу патологів України, 21-23 трав. 2008 р. : тезиси допов. - Полтава, 2008. - С. 12. (Автором вивчені клінічні прояви експансивного та інфільтративного раку шлунка у залежності від форм хронічного гастриту та супутніх їм змін у слизовій оболонці).

9.Ищенко С.В. Некоторые аспекты клинической диагностики рака желудка / С.В. Ищенко, В.Д. Садчиков, М.В. Садчикова // «Сучасні проблеми патологічної анатомії» : зб. матер. VIII міжнародного конгресу патологів України, 21-23 трав. 2008 р. : тезиси допов. - Полтава, 2008. - С. 17-18. (Автором проведений аналіз причин низького рівня клінічної діагностики захворювання, в тому числі зіставлення результатів візуальної оцінки характеру змін слизової оболонки шлунка при ендоскопічному дослідженні та результатів гістологічного дослідження).