Клініко-морфологічна характеристика, лікування та прогноз гострого гломерулонефриту з нефритичним синдром у дітей - Автореферат

Водночас використання неінвазивних інструментальних методів дослідження, зокрема, ультрасонографії, може надати ефективну допомогу в оцінці стану ниркових структур. Проаналізувати захворюваність на первинний ГН і його поширеність у дітей великого промислового регіону, визначити питому вагу нефритичного синдрому в структурі госпітальної захворюваності на гострий ГН. Уточнити функціональний стан нирок шляхом вивчення ренального транспорту кальцію, рівня в2-МГ у сироватці крові та сечі при ГГННС у дітей. Установити частоту і характер ультрасонографічних змін нирок при ГГННС, визначити їхній звязок із клінічними і морфологічними проявами захворювання. Дослідити тубуло-інтерстиціальні зміни в нирках, визначити їхні клінічні еквіваленти, уточнити патогенез ураження канальців і строми при ГГННС у дітей.На підставі цих даних було створено математичну модель прогнозування хронізації ГГННС, для розробки і перевірки адекватності якої групу було поділено на навчальну (75 дітей) та екзаменаційну (40 дітей) вибірки. З кожним роком спостерігалося збільшення коефіцієнту кореляції: через 1 рік r=0,66 (p<0,04), 2 роки r=0,75 (p<0,02), 3 роки r=0,77 (p<0,03), 4 роки r=0,82 (p<0,03). У цей сезон частіше, ніж в інші пори року, спостерігалися азотемія до лікування (65,1±6,1 порівняно з 42,4±3,7 %, p<0,002) і на 2-й тиждень (46,0±6,3 порівняно з 31,5±3,4 %, p<0,04), знижена клубочкова фільтрація (36,5±6,1 порівняно з 21,7±3,0 %, p<0,03), виражена еритроцитурія на 2-4-й тиждень (42,9±6,3 порівняно з 26,1±3,2 %, p<0,02), ультрасонографічні зміни нирок (65,1±6,1 порівняно з 46,2±3,7 %, p<0,01), особливо, поєднання підвищеної ехогенності кіркової речовини з утратою диференціації паренхіми нирок (28,6±5,7 порівняно з 14,7±2,6 %, p<0,02). Улітку відзначалися значна тривалість макрогематурії (13,7±1,2 порівняно з 10,6±0,6 днів, p<0,03) і наявність гіперкоагуляції: час згортання крові за Лі Уайтом був коротшим (5,68±0,16 порівняно з 6,24±0,12 хв., p<0,007), показник аутокоагуляційного тесту на 10-й хв. вищий (103,1±0,4 порівняно з 101,7±0,3 %, p<0,005), вірогідно частіше зустрічалися знижені значення активованого часу рекальцифікації стабілізованої плазми (22,2±5,3 порівняно з 12,0±2,4 %, p<0,05). Вірогідно рідше зустрічалися азотемія (39,4±4,9 порівняно з 54,1±4,1 %, p<0,03), гіперкреатинінемія (2,0±1,4 порівняно з 11,5±2,6 %, p<0,007), знижена клубочкова фільтрація (18,2±3,9 порівняно з 30,4±3,8 %, p<0,04) і поєднання підвищеної ехогенності кіркової речовини з утратою диференціації паренхіми (11,1±3,2 порівняно з 23,0±3,5 %, p<0,02).У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної проблеми педіатрії - створення сучасної системи діагностики й лікування гострого ГН з нефритичним синдромом у дітей на основі вивчення клінічних і морфологічних особливостей захворювання, розробки і впровадження критеріїв діагностики, прогнозування, терапевтичної тактики ведення хворих. У період максимального підвищення захворюваності спостерігається зростання порушень функціонального стану нирок, за умови спорадичного характеру захворюваності - збільшення тривалості набрякового синдрому, макрогематурії та лейкоцитурії. У клінічній картині гострого ГН з нефритичним синдромом набряки відзначаються в 91,5%, артеріальна гіпертензія - у 74,9 %, макрогематурія - у 72,9 %, поєднання зазначених симптомів - у 53,8 % дітей. Функціональні порушення канальцевого апарату (знижена екскретувальна фракція кальцію - у 61,1%, підвищена екскреція b2-мікроглобуліну - у 37,1 % пацієнтів) зумовлені дистрофією епітелію канальців, лімфогістіоцитарною інфільтрацією строми, ушкодженням мембранних структур канальців; супроводжуються повільним регресом клінічних і лабораторних показників захворювання. Клінічно ендокапілярний проліферативний ГН супроводжувався лейкоцитурією, азотемією, зниженням клубочкової фільтрації і реабсорбції, підвищенням титру АСЛО; мезангіопроліферативний - тривалою артеріальною гіпертензією, рецидивами макрогематурії, високою протеїнурією, повільною нормалізацією рівня сечовини та ЦІК крові; екстракапілярні зміни - стійким підвищеним рівнів IGM і в2-МГ крові, помірною та високою протеїнурією, зниженою клубочковою фільтрацією.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної проблеми педіатрії - створення сучасної системи діагностики й лікування гострого ГН з нефритичним синдромом у дітей на основі вивчення клінічних і морфологічних особливостей захворювання, розробки і впровадження критеріїв діагностики, прогнозування, терапевтичної тактики ведення хворих.

1. Захворюваність на гострий ГН у великому промисловому регіоні варіює від 1,2 до 3,8 на 10 тис. дитячого населення. Зростання захворюваності на гострий ГН протягом наступних 4-х років визначає частоту вперше діагностованого хронічного ГН і збільшення його поширеності через 3-4 роки. У період максимального підвищення захворюваності спостерігається зростання порушень функціонального стану нирок, за умови спорадичного характеру захворюваності - збільшення тривалості набрякового синдрому, макрогематурії та лейкоцитурії.

2. В умовах обласного спеціалізованого відділення нефритичний синдром у структурі гострого ГН становить від 54,5 до 84,3 %, вірогідно частіше реєструється в осінній період. Більш тяжкий перебіг ГГННС відзначається влітку, коли спостерігається висока частота і тривалість азотемії, зниження клубочкової фільтрації, тривала макрогематурія й ознаки гіперкоагуляції. Розвитку ГГННС передують стрептококові (50,2 %), гострі респіраторні (29,6 %) та гнійно-запальні (9,3 %) захворювання, рідше - переохолодження (2,4 %).

3. У клінічній картині гострого ГН з нефритичним синдромом набряки відзначаються в 91,5%, артеріальна гіпертензія - у 74,9 %, макрогематурія - у 72,9 %, поєднання зазначених симптомів - у 53,8 % дітей. Середня тривалість набрякового синдрому становить 7,1±0,3 днів, АГ - 9,2±0,5 днів, макрогематурії - 11,5±0,6 днів. Сечовий синдром характеризується вираженою еритроцитурією (74,5 %), мінімальною протеїнурією (81,0 %) і лейкоцитурією (45,7 %). Виражена позитивна динаміка сечових змін відзначається на 4-й тиждень захворювання.

4. Функціональні порушення канальцевого апарату (знижена екскретувальна фракція кальцію - у 61,1%, підвищена екскреція b2-мікроглобуліну - у 37,1 % пацієнтів) зумовлені дистрофією епітелію канальців, лімфогістіоцитарною інфільтрацією строми, ушкодженням мембранних структур канальців; супроводжуються повільним регресом клінічних і лабораторних показників захворювання.

5. За ультрасонографією нирок в 44,1 % дітей відзначається підвищена ехогенність кіркової речовини, у 18,2 % хворих вона асоціюється з утратою диференціації ниркових структур, що морфологічно виявляється вираженим ушкодженням інтерстицію та канальців.

6. Морфологічними типами гострого ГН з нефритичним синдромом за даними дослідження нефробіоптатів є мезангіопроліферативний (63,4 %) та ендокапілярний проліферативний (36,6 %). Екстракапілярні зміни у вигляді ексудату і білкових мас у просвіті капсули відзначалися в 48,8 %, тенденція до проліферації епітелію капсули й утворення півмісяців - у 14,6 % дітей. У разі трансформації нефритичного синдрому в нефротичний з гематурією спостерігався мезангіокапілярний ГН.

7. Клінічно ендокапілярний проліферативний ГН супроводжувався лейкоцитурією, азотемією, зниженням клубочкової фільтрації і реабсорбції, підвищенням титру АСЛО; мезангіопроліферативний - тривалою артеріальною гіпертензією, рецидивами макрогематурії, високою протеїнурією, повільною нормалізацією рівня сечовини та ЦІК крові; екстракапілярні зміни - стійким підвищеним рівнів IGM і в2-МГ крові, помірною та високою протеїнурією, зниженою клубочковою фільтрацією.

8. Тубулярні зміни у вигляді дистрофії епітелію канальців виявлялися за всіх морфологічних типів ГН, їхня частота не залежала від тривалості захворювання. Асоційоване ураження канальців та інтерстицію спостерігалося в 51,2 % дітей. Тубуло-інтерстиціальні зміни були спричинені ішемією канальців, що виникала внаслідок редукції гломерулярного кровотоку, а також інфільтрацією інтерстицію Т- і В-лімфоцитами, імунним ушкодженням базальної мембрани канальців і порушенням ренального транспорту кальцію.

9. Морфологічні зміни у біоптатах нирок зберігалися протягом усього періоду спостереження, не звертаючи на позитивну клінічну динаміку. У патоморфозі захворювання відзначалося зменшення ступеня проліферації гломерулярних клітин, збільшення частоти зрощень капілярів з капсулою клубочка, тривалі тубуло-інтерстиціальні зміни.

10. Тривала антибактеріальна терапія не впливає на підвищення ефективності лікування. Гепаринотерапія ефективна тільки за умови азотемії, що зберігається більше тижня, гіперкреатинінемії, помірної та вираженої протеїнурії. Застосування делагілу не впливає на перебіг захворювання і морфологічні зміни в ниркових структурах. Наявність декількох вогнищ хронічної інфекції перешкоджає позитивній динаміці азотемії, протеїнурії та набрякового синдрому, збільшує канальцеві порушення, погіршує безпосередній і найближчий результати лікування.

11. Прогностично несприятливими клініко-морфологічними критеріями перебігу гострого ГН з нефритичним синдромом є виражені набряки, артеріальна гіпертензія, азотемія, канальцеві дисфункції, підвищена ехогенність кіркової речовини з утратою диференціації ниркових структур, тривалість сечового синдрому, гіпокомплементемії, підвищення ЦІК, Ig М, в2-МГ крові в дебюті захворювання, виражений тубуло-інтерстиціальний компонент, наявність ексудату й білкових мас у просвіті капсули Боумена, зрощення капілярів з капсулою ниркового тільця.

12. Нова терапевтична тактика, що полягає в обмеженні терміну використання антибіотиків, застосуванні за артеріальної гіпертензії блокаторів кальцієвих каналів, диференційованому призначенні низькомолекулярних гепаринів (при гіперкреатинінемії, азотемії більше тижня, помірній та високій протеїнурії), дозволила скоротити тривалість набрякового синдрому, артеріальної гіпертензії та макрогематурії, знизити частоту азотемії, прискорити зворотну динаміку сечового синдрому. Нормалізація аналізів сечі після лікування спостерігалася в 2,0 рази частіше, виражена еритроцитурія - у 8,5 разів рідше, ніж після традиційної терапії. Збільшилася частота клінічного одужання: у найближчому катамнезі з 33,0 до 52,7 %, у віддаленому - з 73,2 до 90,0 %.

Практичні рекомендації

1. Для своєчасної діагностики гострого ГН з нефритичним синдромом необхідно враховувати наявність хоча б одного з екстраренальних проявів (набряки різного ступеня вираження, артеріальна гіпертензія) та сечового синдрому (макрогематурія, мінімальна протеїнурія). Абактеріальна лейкоцитурія при нефритичному синдромы гострого ГН найчастіше є свідченням залучення в процес канальців та інтерстицію.

2. Показанням для проведення нефробіопсії в дітей з гострим ГН з нефритичним синдромом є затяжний перебіг захворювання (понад 6 місяців), трансформація в нефротичний синдром з гематурією.

3. Існуючу схему обстеження дітей з нефритичним синдромом гострого ГН необхідно доповнити визначенням ренального транспорту кальцію та рівнів в2-мікроглобуліну в сечі та в сироватці крові для оцінки тубулярних функцій та активності процесу.

4. У комплекс лікувально-профілактичних заходів у дебюті нефритичного синдрому гострого ГН, крім дотримання дієтичних і режимних обмежень, санації вогнищ хронічної інфекції, необхідно включати: антибіотики (“захищені” пеніциліни, макроліди, цефалоспорини ІІ або ІІІ покоління) у вікових дозах тривалістю 7-14 днів;

за артеріальної гіпертензії - ніфедипін (1,0-1,5 мг/кг на добу в 3-4 прийоми до стійкої нормалізації артеріального тиску з наступним поступовим зниженням дози на 1/3-1/4 кожні 3 дні до повної відміни препарату);

за помірного і вираженого набрякового синдрому - діуретики;

за гіперкреатинінемії, азотемії, що зберігається більше тижня, помірній та вираженій протеїнурії - низькомолекулярні гепарини (фраксипарин 2 рази на добу в дозі 0,1 мл/10 кг маси тіла протягом 2-х тижнів).

5. Наявність в дебюті гострого ГН з нефритичним синдромом виражених набряків, артеріальної гіпертензії, азотемії, канальцевих дисфункцій, ультрасонографічних змін нирок (підвищена ехогенність кіркової речовини з утратою диференціації ниркових структур), тривале утримання сечового синдрому, гіпокомплементемії, підвищення ЦІК, Ig М, в2-МГ крові підвищує ризик хронізації процесу. Для прогнозування ризику хронізації гострого ГН з нефритичним синдромом доцільно використовувати формулу (1) (методику викладено на стор. 24).

6. Диспансерне спостереження дітей з нефритичним синдромом гострого ГН варто проводити не менше 5-ти років. На постгоспітальному етапі необхідно впливати на елімінацію ймовірного антигенного стимулятора та проводити санацію вогнищ хронічної інфекції, лікарські препарати використовувати за строгими показаннями.

7. Після перенесених стрептококових захворювань у дітей та їхніх найближчих родичів з метою первинної профілактики гострого ГН необхідно проводити моніторинг аналізів сечі та артеріального тиску протягом 1-го місяця.

1. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом у детей (эпидемиология, диагностика, морфология, терапия и прогноз) // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т. 8, №2. - С. 180-183.

2. Структурные изменения почек при остром гломерулонефрите // Врачебная практика. - 1999. - №2. - С. 24-27. (співавт.: Прохоров Е.В., Лепихов П.А., Турпакова Г.Н., Левин В.Б., Лимаренко М.П., Бельская Е.А. - Збір матеріалу, статистична обробка, аналіз даних, формулювання висновків, підготовка до друку).

3. Клинико-морфологическая характеристика нефритического синдрома острого гломерулонефрита у детей, протекающего с максимальной степенью активности // Врачебная практика. - 1999. - №6. - С. 61-65.

4. Эпидемиологическая характеристика первичного гломерулонефрита у детей, проживающих в крупном промышленном регионе // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2000. - Т. 4, №1. - С. 98-102. (співавт.: Прохоров Е.В., Бельская Е.А., Балычевцева И.В., Лимаренко М.П. - Аналіз даних, підготовка до друку).

5. Діагностичне значення в2-мікроглобуліну при первинному гломерулонефриті у дітей // Перинатологія та педіатрія. - 2001.- №1. - С. 51-54. (співавт.: Прохоров Є.В., Танасічук-Гажиєва Н.В. - Обстеження дітей з нефритичним синдромом, статистична обробка, аналіз даних, підготовка до друку).

6. Сравнительная оценка морфологических и клинико-лабораторных характеристик первичного гломерулонефрита в детском возрасте и их прогностическое значение // Вісник Вінницького національного університету. - 2004. -№8(2). - С. 355-358. (співавт.: Багдасарова И.В. - Збір матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків, підготовка до друку).

7. Клинические аспекты острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2005. - Т. 14, №1. - С. 6-12.

8. Оценка результатов лечения детей с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита // Медико-социальные проблемы семьи. - 2005. - Т. 10, №1. - С. 59-67.

9. Нарушение канальцевых функций почек при нефритическом синдроме острого гломерулонефрита // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, №1. - С. 108-113.

10. Значение в2-микроглобулина сыворотки крови при нефритическом синдроме острого гломерулонефрита у детей // Медико-социальные проблемы семьи.-2005.-Т. 10, №2. - С. 94-100.

11. Морфологічні особливості гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 3. - С. 19-24.

12. Исходы и прогностические критерии острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Современная педиатрия. - 2005. - №3 (8). - С. 155-160.

13. Новый подход к терапии острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - №2 (5). - С. 44-48. (співавт.: Багдасарова И.В. - Налагоджено методику лікування, підбір і обстеження хворих, статистична обробка, аналіз результатів, підведення підсумків дослідження, підготовка до друку).

14. Эхографическая характеристика почек при остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом у детей // Врачебная практика. - 2005. - №2. - С. 93-100.

15. К вопросу о целесообразности применения хинолиновых препаратов при нефритическом синдроме острого гломерулонефрита у детей // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - №3(6). - С. 73-77.

16. Сезонные особенности течения острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Перинатологія та педіатрія. - 2005. - №1/2. - С. 124-127.

17. Эпидемиологические аспекты первичного гломерулонефрита в детском возрасте // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2005. - Т. 9, №1. - С. 107-113 (співавт.: Багдасарова И.В., Мисуна Г.Д. - Аналіз даних, обґрунтування висновків, підготовка до друку).

18. Госпитальная заболеваемость острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом у детей (по результатам 11-летнего наблюдения в областном нефрологическом отделении) // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - №4. - С. 15-19.

19. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит у детей с признаками острого нефритического синдрома в дебюте // Врачебная практика. - 2005. - №4. - С. 84-91 (співавт.: Багдасарова И.В, Василенко И.В. - Підбір хворих, проведення обстеження, аналіз результатів, статистична обробка даних, узагальнення висновків, підготовка до друку).

20. Прогностическая модель хронизации острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, №.4 - С. 658-662 (співавт.: Мисуна Г.Д. - Обрання напрямку дослідження, проведення обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку).

21. Опыт лечения острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Збірник наукових праць “Актуальні питання педагогіки, експериментальної та клінічної медицини”. - Донецьк, 1995.- Т. 1. - С. 227-229. (співавт.: Челпан Л.Л., Логвиненко Н.Г., Легкая Н.М., Бухтияров Э.В. - Аналіз даних, узагальнення висновків, підготовка до друку).

22. Лікування гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей // Збірник наукових праць, присвяч. 75-річчю кафедри терапії-1 КМАПО “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів”. - Київ, 1996. - С. 82-85. (співавт.: Челпан Л.Л., Островський І.М., Конюшевська А.А., Льогка Н.М., Лимаренко М.П. - Аналіз даних, узагальнення висновків, підготовка до друку).

23. Клинико-морфологические особенности нефритического синдрома острого гломерулонефрита у детей // Збірник наукових праць “Актуальні питання охорони здоровя дітей та підлітків Донбасу”. - Луганськ, 1997. - Вип.3. - С. 17-19. (співавт.: Василенко И.В., Островский И.М., Максимова Н.В., Чирков Ю.Э, Лимаренко М.П., Качковская С.А. - Підбір хворих, аналіз отриманих даних, узагальнення висновків, підготовка до друку).

24. Клініко-морфологічні особливості перебігу гломерулонефриту, асоційованого з інфекцією, в дитячому віці // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. - Київ, 2001. - Вип. 6.- С. 123-127 (співавт.: Багдасарова І.В., Василенко І.В. - Підбір хворих, проведення обстеження, аналіз результатів, статистична обробка даних, узагальнення висновків, підготовка до друку).

25. Сучасні підходи до терапії гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. - Київ, 2003. - Вип. 9.- С. 61-65. (співавт.: Багдасарова І.В. - Підбір хворих, проведення обстеження, аналіз результатів, статистична обробка даних, підготовка до друку).

Размещено на .ru