Клініко–морфологічні та функціональні особливості вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та обгрунтування методів її лікування - Автореферат

Уявлення про пептичну виразку в останнє десятиріччя істотно доповнилося новими даними про участь зовнішніх факторів і бактеріальної агресії на слизову оболонку гастродуоденальної зони, роль патогенних властивостей Helicobacter pylori та кислотної агресії на розвиток запалення, формування ерозивно-виразкових розятрень, що істотно змінило погляди на патогенез і лікування виразкової хвороби (Передерий В.Г., 1997; Аруин Л.И., 1998; Решетилов Ю.И., 2000; Кляритська І.Л., 2001). Не дивлячись на велику кількість робіт, присвячених цій проблемі, на сьогоднішній день остаточно не розшифровані механізми, які сприяють розвитку патологічних змін в слизовій оболонці, роль та характер порушень кислотоутворюючої функції шлунка, дисрегенераторні зрушення на рівні гастроцитів у хворих з виразковою хворобою (Бабак О.Я., 2001; Передерий В.Г., 2001). Мета дослідження: встановити особливості клінічних, ендоскопічних, морфо-функціональних проявів вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, визначити частоту і ступінь обсіменіння слизової оболонки гастродуоденальної зони пілоричними хелікобактеріями та обґрунтувати оптимальні підходи до її лікування. Задачі дослідження: Виявити особливості клінічних проявів, варіанти перебігу та характер ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на вперше виявлену виразкову хворобу. Вивчити стан кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на вперше виявлену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в базальну і стимульовану фази та відповідну реакцію парієтальних клітин на введення блокаторів шлункової секреції.Друга група складалась із 52 хворих на передвиразковий стан (ПВС), у яких клінічна картина відповідала виразковій хворобі, а морфо-функціональна - пілоробульбіту, третя - з 54 хворих на рецидивуючий перебіг виразкової хвороби (РВХ) тривалістю від 1-го до 10-и років (групи порівняння). В залежності від наявності персистенції НР, всі хворі були розподілені на дві групи: при НР-позитивних формах призначалися антисекреторні препарати (ланзап або квамател) в поєднанні з антихелікобактерною терапією і даларгіном; при НР-негативних - антисекреторні і даларгін в ідентичних дозах. В першій групі він склав 15,7% (r= 0,67), в другій - 27,0% (r= 0,78), в третій - 3,7% (r= 0,12); диспепсичний - включав пацієнтів з перевагою синдрому диспепсії, який в першій групі мав місце в 23,1% (r= 0,62), в другій - в 36,5% (r= 0,89), в третій - в 14,8% (r= 0,32); больовий - в першій групі зустрічався в 61,2% (r= 0,65), в другій - в 36,5% (r= 0,82), в третій - в 81,5% (r= 0,24). Таким чином, ВВВХ характеризується наявністю особливостей перебігу: ослабленням інтенсивності больових відчуттів, міграцією локалізації болю, порушенням ритмічності її виникнення, а також полісимптомністю, перевагою слабкої і середньої виразності болю, зростанням частоти симптомів ацидопептичної диспепсії, що затрудняє своєчасну діагностику. У кожного хворого відмічались запально-дистрофічні зміни: в першій групі явища ГД переважно були ІІ-го та ІІІ-го ступеня (як і в третій групі), в другій - І-го та ІІ-го ступеня.Виявлення частоти, особливостей проявів, характерних морфо-функціональних змін в гастродуоденальній зоні, розробка методів діагностики сприяє можливості прогнозування, обґрунтуванню комплексного лікування вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Вперше виявлена виразкова хвороба дванадцятипалої кишки характеризується атиповістю (в 38,8% випадків), ослабленою маніфестністю больового (15,7%) і перевагою диспепсичного (23,1%) синдромів, функціональними розладами стравоходу (62,0%), шлунка та дванадцятипалої кишки (61,1%), запізнілістю діагностики, помірною резистентністю до традиційного лікування. У хворих на вперше виявлену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в слизовій оболонці антрального відділу шлунка визначається обсіменіння НР (66,7%) переважно середнього та максимального ступеня з тенденцією до розширення ареалу заселення в тіло шлунка (33,9%) і дванадцятипалу кишку (52,4%), виявляється підвищена уреазна активність, наростання токсигенності і здатності до продукції специфічних антитіл, звязаних з Ig G, що виявляються високими титрами і корелюють зі ступенем обсіменіння, змінами системного імунітету. При НР-позитивних формах вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки визначається зростання хибної атрофії, дистрофії, пілоричної метаплазії, збільшення бокаловидних клітин; при НР-негативних - на перший план виступає запалення, дистрофія покрівно-ямкового епітелію, ослаблення регенераторного заряду, зниження функції слизоутворення і посилення функції парієтальних клітин тіла шлунка. В лікуванні вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка, вибір і призначення разових та добових доз антисекреторних препаратів базуються на врахуванні латентного періоду, ефективного часу дії і ступеню інгібіції продукції соляної кислоти.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Виявлення частоти, особливостей проявів, характерних морфо-функціональних змін в гастродуоденальній зоні, розробка методів діагностики сприяє можливості прогнозування, обґрунтуванню комплексного лікування вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Вперше виявлена виразкова хвороба дванадцятипалої кишки характеризується атиповістю (в 38,8% випадків), ослабленою маніфестністю больового (15,7%) і перевагою диспепсичного (23,1%) синдромів, функціональними розладами стравоходу (62,0%), шлунка та дванадцятипалої кишки (61,1%), запізнілістю діагностики, помірною резистентністю до традиційного лікування.

У хворих на вперше виявлену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в слизовій оболонці антрального відділу шлунка визначається обсіменіння НР (66,7%) переважно середнього та максимального ступеня з тенденцією до розширення ареалу заселення в тіло шлунка (33,9%) і дванадцятипалу кишку (52,4%), виявляється підвищена уреазна активність, наростання токсигенності і здатності до продукції специфічних антитіл, звязаних з Ig G, що виявляються високими титрами і корелюють зі ступенем обсіменіння, змінами системного імунітету.

Особливостями ендоскопічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки є наявність запально-дистрофічних уражень (в основному середнього (48,1%) та максимального (27,8%) ступеня вираженості) з переважною локалізацією в пілоробульбарній зоні, почастішанням геморагічного компоненту та виникненням хронічних ерозій (14,8%), наявністю явищ гіперплазії і проявів атрофії. Важливою особливістю вперше виявленої виразки є відсутність деформації пілоробульбарної зоні.

Специфічними змінами в слизовій оболонці є наявність дистрофії, “мякого” хелікобактерного запалення, поліморфноклітинної інфільтрації, перевага лімфоцитів, утворення лімфофолікулів і їх міграція в тіло шлунка та дванадцятипалу кишку.

При НР-позитивних формах вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки визначається зростання хибної атрофії, дистрофії, пілоричної метаплазії, збільшення бокаловидних клітин; при НР-негативних - на перший план виступає запалення, дистрофія покрівно-ямкового епітелію, ослаблення регенераторного заряду, зниження функції слизоутворення і посилення функції парієтальних клітин тіла шлунка.

Особливостями кислотоутворюючої функції шлунка є наростання продукції соляної кислоти в базальну (у 47,2% хворих) і, особливо, в стимульовану (97,3%) фази шлункової секреції, що корелює з вираженістю гіперплазії парієтальних клітин, ступенем обсіменіння НР, патоімунними зрушеннями. Пацієнтів, не чутливих до антисекреторних препаратів, зареєстровано не було.

В лікуванні вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка, вибір і призначення разових та добових доз антисекреторних препаратів базуються на врахуванні латентного періоду, ефективного часу дії і ступеню інгібіції продукції соляної кислоти. При наявності НР-асоційованих виразок ці препарати необхідно поєднувати з потрійною ерадикаційною терапією, що сприяє прискореній інволюції основних клінічних проявів (в 100% випадків), репарації виразкового дефекту (84,8%) і ерадикації НР (81,8%); при НР-негативних формах обґрунтовано призначення антисекреторних та протизапальних препаратів в поєднанні з даларгіном.

Практичні рекомендації

Для підвищення ефективності лікування вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки доцільно виділяти клінічні (алгічну, диспепсичну, латентну) та ендоскопічні (виразкову, ерозивно-виразкову, геморагічну) форми її перебігу.

Для прискорення загоювання виразкового дефекту у хворих з НР-негативною формою вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, в терапевтичну схему з використанням індивідуально підібраної дози інгібіторів шлункової секреції в поєднанні з протизапальними препаратами, доцільно включати внутрішньомязове введення даларгіна по 1 мг на добу (21-28 днів до рубцювання виразкового дефекту).

Для оптимального лікування вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки необхідно проводити внутрішньошлункову РН-метрію з визначенням латентної та ефективної дії препаратів. При цьому необхідно враховувати, що для кваматела латентний період складає 62,3±7,2 хв., ланзапа - 262,4±8,1 хв., пілобакта - 312,3±6,3 хв., а ефективна дія триває 17,5±0,4, 21,3± 1,4, 19,2±1,2 год. відповідно.

Особливості клінічних та ендоскопічних проявів виразкової хвороби на ранньому етапі її формування // Медичні перспективи. - 2001. - №3. - С.47-53.

Квамател в лечении и профилактике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип.29. - С.57-60. (В соавт. с Гриценко В.И., Щербининой М.Б., Будзаком И.Я.).

Особистий внесок здобувача (70%) полягає в клінічному підборі матеріалу, проведенні дослідження та аналізу одержаних результатів.

Оцінка кислотоутворюючої функції шлунка при ерозивних та виразкових дефектах слизової оболонки гастродуоденальної зони // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип.30. - С.254-259. (У співавт. з Гриценко В.І., Будзаком І.Я., Щербиніной М.Б.).

Особистий внесок здобувача (65%) полягає в клінічному підборі матеріалу, проведенні лабораторного дослідження та аналізу одержаних результатів, підготовці статті до друку.

Результати лікування гастродуоденальних виразок інгібіторами протонної помпи в поєднанні з потрійною антихелікобактерною терапією // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип.31. - С.303-309.

Результаты скринингового выявления патологии органов пищеварительной системы // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. науч. работ, посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.138.

Оптимизация подходов лечения впервые выявленной дуоденальной язвы // Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики: Тез. докл. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - СПБ., 1999. - С.59. (В соавт. с Диденко Т.В., Гриценко И.И., Березницким В.Я., Степановым Ю.М.).

Особистий внесок здобувача (55%) полягає в клінічному підборі, обстеженні хворих, аналізі одержаних результатів.

Особенности морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных с впервые выявленной язвой // Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики: Тез. докл. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - СПБ., 1999. - С.110. (В соавт. с Гриценко И.И., Степановым Ю.М., Диденко Т.В.).

Особистий внесок здобувача (80%) полягає в наданні ідеї, клінічному підборі, обстеженні хворих, проведенні аналізу одержаних результатів.

Иммунный статус и кислотообразующая функция желудка у пациентов с пептической язвой желудка // Гастробюллетень. - 2001. - №2-3. - С.98. (В соавт. с Щербининой М.Б., Кудрявцевой В.Е.).

Особистий внесок здобувача (75%) полягає в клінічному підборі хворих, проведенні лабораторного дослідження та аналізу одержаних результатів.

Роль различных штаммов пилорических хеликобактерий в формировании иммунного ответа больных с гастродуоденальными изъязвлениями //Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. науч. работ, посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.120. (В соавт. с Гриценко И.И., Кудрявцевой В.Е., Диденко Т.В., Григоренко Е.И.).

Особистий внесок здобувача (55%) полягає в клінічному підборі матеріала, проведенні лабораторного дослідження та аналізу одержаних результатів.

Спосіб оптимізації лікування кислотозалежних захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки препаратом ланзап: Інформ. лист. Вип.3. - Дніпропетровськ, 2000. - 1с. (У співавт. з Гриценко І.І., Григоренко О.І., Діденко Т.В., Гриценко В.І.).

Особистий внесок здобувача (55%) полягає в клінічному підборі хворих, проведенні лабораторного дослідження та аналізу одержаних результатів.