Клініко-метаболічні особливості у хворих на ішемічний інсульт - Автореферат

В межах України показники смертності від інсультів у 2,5 рази перевищують відповідні європейські показники (Поліщук М.Є., 2003; Головченко Ю.І., 2001; Волошин П.В., 2001; Вінничук С.М., 2003; Зозуля І.С., 2002; Дзяк Л.А., 1999; Кузнецова С.М., 2000; Міщенко Т.С., 2005; Тайцлин В.Й., 2003; Деменко В.Д., 2002; Боброва В.І., 2001). Досьогодні має велике значення висвітлення питань, що відбивають стан різних ланок гомеостазу та метаболізму у хворих на ішемічний інсульт у кореляції з клінічними синдромами, з урахуванням цілісності організму, багаторівневої системи регуляції функцій взаємозвязку, взаємозалежності процесів в органах, тканинах та системах. На даний час важливим є, також, вивчення окислювально - відновлювальних процесів, оксидантно - антиоксидантної системи, які лежать в основі функціонування та обміну речовин в клітинних структурах та котрі призводять до формування вільно - радикальної патології при ішемічному інсульті. Завдяки цьому великого інтересу набуває вивчення ланцюгів патогенезу гострої церебральної ішемії, у тому числі з використанням нових методів дослідження ліпідного обміну, стану окислювально - відновлювальних та антиоксидантних процесів, ролі оксиду азоту та вирішення питання належності їх до біохімічних маркерів ішемічного інсульту з метою розробки шляхів патогенетичного лікування. Вивчити структурно - морфологічні зміни головного мозку в гострому періоді ішемічного інсульту за допомогою єлектроенцефалографії, ехоенцефалографії, магнитно - резонансної томографії, компютерної томографії, ультразвукової допплерографії.З урахуванням мети та задач дисертаційної роботи хворі на ішемічний інсульт були розподілені на чотири клінічні групи в залежності від ступеня важкості захворювання: 1 група - хворі в відносно задовільному стані - 26 чоловік (21,0 %); 2 група - хворі у стані середнього ступеня тяжкості - 52 чоловіка (41,9 %); 3 група - хворі у тяжкому стані - 32 чоловіка (25,8 %); 4 група - хворі у вкрай тяжкому стані (померлі) - 14 чоловік (11,3 %). У хворих 3 групи на 1-3 добу дослідження приглушення свідомості було у 53,1 % хворих , сопор - у 34,3 %, кома I - у 12,5 % хворих; на 7-9 добу дослідження у 12,5 % хворих відмічався ясний стан свідомості, приглушення - у 56,2 % хворих, сопор - у 21,8 %, кома I - у 9,4 %. Чутливі порушення спостерігались в 1 групі у 34,6 % хворих на 1-3 добу дослідження та у 11,5 % хворих на 7-9 добу дослідження; в 2 групі - у 65,4 % та у 59,6 % хворих відповідно; в 3 групі - у 87,5 % хворих в усі строки спостережень; в 4 групі - у 85,7 % та у 100,0 % хворих. Координаторні порушення діагностувались переважно у хворих з ішемічним ураженням у вертебро - базилярному басейні, в 1 групі - у 61,5 % хворих на 1-3 добу дослідження, у 23,1 % хворих на 7-9 добу дослідження; в 2 групі - у 28,8 % та у 26,9 % хворих відповідно; в 3 групі - 9,4 % хворих в усі строки спостережень; в 4 групі діагностувати координаторні порушення було неможливо, враховуючі ступінь порушення свідомості у хворих. Мовні порушення у хворих 1 групи на 1-3 добу дослідження спостерігались у 11,5 % хворих, на 7-9 добу - у 7,7 %; в 2 групі - у 36,5 % та у 30,8 % хворих; в 3 групі - у 46,8 % та у 43,8 % відповідно; в 4 групі - на 1-3 добу у 42,8 %, на 7-9 добу діагностувати було неможливо внаслідок глибоких порушень свідомості.Більш тяжкі зміни свідомості спостерігались у хворих у тяжкому та вкрай тяжкому стані, з перевагою у хворих на ішемічний інсульт у вертебро - базилярному басейні та при наявності великого півкулевого вогнища. Суттєві вегетативні порушення, менінгіальні симптоми, порушення черепно - мозкових нервів мали місце у хворих з вкрай тяжким станом на тлі тяжких рухових та чутливих порушень. Комплексне інструментальне дослідження хворих на ішемічний інсульт вказує на наявність у 7,6 % хворих 2 групи, 43,7 % хворих 3 групи та у хворих 4 групи стійкої гемодинамічно значущої патології, що відповідно призводить до суттєвої недостатності кровообігу, за даними УЗДГ. Суттєві структурні зміни головного мозку (за даними КТ, МРТ та Ехо-ЕГ дослідження), мали місце у хворих у вкрай тяжкому стані, у них переважали вогнища великих розмірів із вираженим набряком мозку з ознаками латерального та транстенторіального зсуву. Зниження СГК при дослідженні клітинних показників ліпідного обміну має зворотньопропорційну залежність зі ступенем важкості захворювання, із значенням у 1,19 рази нижчим від контролю у хворих у вкрай тяжкому стані на 1-3 добу дослідження.

2. Основний зміст дисертації

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики, патогенезу, клініки гострого періоду ішемічного інсульту різного ступеня важкості та вироблення лікувальної тактики в залежності від змін метаболізму.

2. Більш тяжкі зміни свідомості спостерігались у хворих у тяжкому та вкрай тяжкому стані, з перевагою у хворих на ішемічний інсульт у вертебро - базилярному басейні та при наявності великого півкулевого вогнища. У хворих з відносно задовільним станом був швидкий темп відновлення неврологічного дефіциту, у них переважали координаторні порушення, які повязані з ішемією у вертебро - базилярному басейні. Суттєві вегетативні порушення, менінгіальні симптоми, порушення черепно - мозкових нервів мали місце у хворих з вкрай тяжким станом на тлі тяжких рухових та чутливих порушень.

3. Комплексне інструментальне дослідження хворих на ішемічний інсульт вказує на наявність у 7,6 % хворих 2 групи, 43,7 % хворих 3 групи та у хворих 4 групи стійкої гемодинамічно значущої патології, що відповідно призводить до суттєвої недостатності кровообігу, за даними УЗДГ. Суттєві структурні зміни головного мозку (за даними КТ, МРТ та Ехо-ЕГ дослідження), мали місце у хворих у вкрай тяжкому стані, у них переважали вогнища великих розмірів із вираженим набряком мозку з ознаками латерального та транстенторіального зсуву. Оцінка порушень біоелектричних змін головного мозку (за даними ЕЕГ дослідження) вказує на перевагу нормальної ЕЕГ у хворих з відносно задовільним станом та дезорганізованого типу у хворих інших груп.

4. Провідною ланкою патогенезу в гострому періоді ішемічного інсульту є стійка напруга плазмових показників ліпідного обміну зі збільшенням ХС, КА та зниженням ХС ЛПВГ прямо пропорційно ступеню важкості захворювання. Зниження СГК при дослідженні клітинних показників ліпідного обміну має зворотньопропорційну залежність зі ступенем важкості захворювання, із значенням у 1,19 рази нижчим від контролю у хворих у вкрай тяжкому стані на 1-3 добу дослідження. Плазмово - клітинні показники ліпідного обміну мали тенденцію до покращення на 7-9 добу захворювання. При дослідженні переважали найбільш атерогенні типи дісліпідемій: ІІА - 79,0 %, ІІБ - 7,2 %, IV - 2,4 % хворих.

5. При дослідженні окислювально - відновлювальних процесів отримано підвищення активності мембранозвязаних ферментів прямо пропорційно ступеню важкості захворювання, у хворих 1-4 груп - КФК ( у 1,84 - 2,6 раз від контрольних значень), 1-3 груп - ГГТП ( у 1,24 - 1,36 раз) та ЛДГ ( у 1,42 - 1,5 раз), 1-2 груп - ЛФ ( у 1,19 - 1,29) з тенденцією до зниження на 7-9 добу захворювання.

6. В усі строки досліджень відмічено збільшення вмісту нітритів у сироватці крові хворих на ішемічний інсульт. Отримані дані вказують на прямо пропорційне збільшення рівня нітрит - аніонів у сироватці крові обстежених хворих в залежності від ступеня важкості перебігу захворювання з максимальним збільшенням у 1,78 раз у хворих у вкрай тяжкому стані (4 група). Це свідчить про підвищення вмісту оксиду азоту у крові, як субстрату для утворення цього зєднання. Спостерігалось пригнічення антиоксидантної системи у вигляді зниження у крові хворих вмісту вітамінів А, Є, С. Відмічено зворотньопропорційний звязок між вмістом віт. Є та станом важкості захворювання зі значенням у 2,71 раз нижчим від контролю у хворих у вкрай тяжкому стані на 7-9 добу захворювання.

7. З урахуванням багатоланцюгових механізмів ішемічного ураження головного мозку, а також гемодинамічних змін, структурних порушень головного мозку та змін біоелектрогенезу, доцільно включення до комплексу традиційних лікувально - реанімаційних та реабілітаційних заходів відповідних доз ліпідкорегуючої терапії, антиоксидантів, антирадикальних, мембраностабілізуючих препаратів, з увагою на ступінь важкості хворого.

1. Григорова И.А., Дубовская С.С. Состояние ферментативной активности и показателей липидного обмена в крови больных в остром периоде ишемического инсульта // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - № 2. - С. 134-137. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

2. Дубовская С.С., Наврузов М.Б. Биоэнергетические и метаболические изменения у больных с острой церебральной ишемией // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - № 3.- С. 140-144. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження ліпідного обміну, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

3. Григорова И.А., Дубовская С.С., Шевченко Е.Т. Гемодинамические изменения у больных в остром периоде и состоянии после церебрального ишемического инсульта // Проблеми екології та медицини. - 2003. - Т. 7, № 3-4. - С. 28-30. (Дисертантом особисто надана ідея статті, проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних допплерографічного дослідження у хворих у гострому періоді ішемічного інсульту, статистична обробка даних, літературне оформлення роботи).

4. Григорова І.А., Дубівська С.С., Шевченко Є.Т. Роль змін клітинних показників ліпідного обміну у хворих з ішемічним інсультом // Український вісник психоневрології. - 2004. - Т. 12, вип. 1(38). - С. 54-55. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження у хворих у гострому періоді ішемічного інсульту, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

5. Григорова И.А., Дубовская С.С., Наврузов М.Б. Динамика показателей оксидантно - антиоксидантной системы и состояния ферментативной активности у больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - № 1.- С. 148-152. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження ферментативної активності, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

6. Григорова І.А., Дубівська С.С., Шевченко Є.Т. Клініко - параклінічні особливості ішемічного інсульту в гострому та резидуальному періодах // Український вісник психоневрології. - 2004. - Т. 12, вип. 2(39). - С. 41-43. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних інструментальних методів досліджень у гострому періоді ішемічного інсульту, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

7. Дубівська С.С. Особливості ферментативної активності у гострому періоді ішемічного інсульту в залежності від розташування вогнища ураження // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - № 3.- С. 29-32.

8. Дубівська С.С. Динаміка клінічних особливостей, стану плазмових показників ліпідного обміну в залежності від розташування ушкоджень магістральних артерій голови у хворих у гострому періоді ішемічного інсульту // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - № 1. - С. 94-97.

9. Дубовская С.С. Оптимизация диагностических критериев оценки тяжести состояния больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта: Зб. наук. пр. “Актуальні питання медичної науки та практики” - Запоріжжя, “Дике поле”, 2004. - випуск 66. - книга 1. - С. 48-52.

10. Дубовская С.С., Шевченко Е.Т. Клинико-гемодинамические и структурно - функциональные особенности у больных в остром периоде и состоянии после церебрального ишемического инсульта: Зб. наук. пр. “Актуальные проблемы медицины и биологии” - Київ, 2004. - № 1. - С. 35-39. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних інструментальних методів досліджень у гострому періоді ішемічного інсульту, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

11. Пат. № 68236 А, UA, МПК 7 G 01 N 33/00. / ХДМУ. Спосіб оцінки перебігу ішемічного інсульту /Григорова І.А, Черних Є.В., Дубівська С.С., Шевченко Є.Т., Дубинська О.І. (Україна). - № 20031110637; Заявл. 25.11.2003; Опубл. 15.07.2004, Бюл. № 7. - 3с. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження у гострому періоді ішемічного інсульту, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

12. Пат. № 68234 А, UA, МПК 7 А 61 К 31/00, А 61 К 47/00. / ХДМУ. Спосіб лікування ішемічного інсульту /Григорова І.А, Черних Є.В., Дубівська С.С., Шевченко Є.Т., Дубинська О.І. (Україна). - № 20031110635; Заявл. 25.11.2003; Опубл. 15.07.2004, Бюл. № 7. - 3с. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

13. Дубовская С.С., Наврузов М.Б. Методи дослідження хворих на ішемічний інсульт // Зб. тез III Міжнародної науково-практичної конференції “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія”. - Харків: НФАУ, 2003. - Ч. II. - С. 71. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

14. Дубівська С.С. Динаміка метаболічних змін у хворих на ішемічний інсульт // Матеріали VII медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 2003. - С. 164.

15. Дубівська С.С. Стан плазменно - клітинних показників ліпідного обміну у хворих з гострою церебральною ішемією // Матеріали науково - практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та переферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування”. - Івано-Франківськ, 2003. - С. 52-54.

16. Дубівська С.С. Зміни активності ферментів у гострому періоді ішемічного інсульту // Матеріали науково - практичної конференції молодих вчених, присвяченої 80-річчю ХМАПО “Внесок молодих вчених в медичну науку”. - Харків, 2003. - С. 24.

17. Дубовская С.С. Состояние ферментативной активности у больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта // Матеріали міжвузівської конференції молодих вчених ХДМУ “Медицина третього тисячоліття”. - Харків: ХДМУ, 2004. - С. 159-160.

18. Дубовская С.С., Наврузов М.Б. Динамика изменений аминокислотного обмена, ферментативной активности, оксидантно - антиоксидантной системы у больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта // Материалы IX международного конгресса по клинической патологии (International journal on immunorehabilitation. Выпуск “Физиология и патология иммунной системы”). - Бангкок, Таиланд, 2004. - С. 175. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження ферментативної активності, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

19. Дубовская С.С., Шевченко Е.Т. Оценка клеточных показателей липидного обмена у больных с ишемическим инсультом // Материалы конференции, посвященной 40-летию медикобиологического факультета РГМУ (Вестник РГМУ). - Москва, 2004. - № 3(34). - С. 155. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження у гострому періоді ішемічного інсульту, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

20. Наврузов М.Б., Дубовская С.С. Клинико - биоэнергетические изменения у больных острой церебральной ишемией // Материалы конференции, посвященной 40-летию медикобиологического факультета РГМУ (Вестник РГМУ). - Москва, 2004. - № 3(34). - С. 173. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

21. Тихонова Л.В., Ескин А.Р., Дубовская С.С. Роль оксида азота в течении церебрального ишемического инсульта // Матеріали науково - практичної конференції з міжнародною участю “Діагностика і лікування ураження серця та нирок при артеріальній гіпертензії”. - Харків, 2004. - С. 96-97. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

22. Дубівська С.С. Клініко - патогенетичні аспекти гострого періоду ішемічного інсульту // Матеріали VI наукової конференції молодих вчених “Актуальні питання старіння”, присвяченої памяті акад. В.В. Фролькіса. - К.: Ін-т геронтології АМНУ. - 2005. - С. 51-52.

23. Адашевський І.В., Дубівська С.С. Динаміка біоелектричних змін головного мозку у хворих на ішемічний інсульт // Матеріали доповіді II міжнародної медико-фармацевтичної конференції студентів та молодих вчених (“ХИСТ” Всеукр. медичний журнал молодих вчених). - Чернівці, 2005. Вип. 6. - С. 6-7. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, оцінка даних дослідження, статистична обробка даних, лікування хворих, літературне оформлення роботи).

24. Дубівська С.С. Стан мозкової гемодинаміки у хворих на церебральний ішемічний інсульт // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи”, яка присвячена 100-річчю кафедри неврології Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького. - Львів, 2005. - С. 40-41.