Вивчення особливостей функціонального стану системи інтерферону та колонізації кишечнику умовно патогенними мікроорганізмами та вірусами в новонароджених з некротичним ентероколітом. Комплексне клінічне, мікробіологічне й імунологічне обстеження.
При низкой оригинальности работы "Клініко-мікробіологічні особливості некротичного ентероколіту новонароджених", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Актуальною проблемою неонатології, яка суттєво впливає на показники захворюваності та смертності новонароджених, є некротичний ентероколіт (НЕК) (С.В. Частота цього захворювання в новонароджених коливається від 2,2 до 16 % залежно від гестаційного віку, рівень летальності серед дітей, які захворіли на НЕК, досягає 40 %, а після оперативних втручань - 60 %, незважаючи на розвиток сучасних технологій виходжування та лікування новонароджених (С.В. Найбільш детально клінічні та рентгенологічні ознаки НЕК представлені в класифікації Bell (1978), однак діагностика НЕК у початковій стадії його розвитку частіше всього ґрунтується на субєктивній оцінці неспецифічних клінічних даних і значною мірою визначається індивідуальними особливостями трактування цих даних лікарем. Вивчення чинників ризику, розроблення критеріїв ранньої діагностики та визначення провідних етіологічних чинників допоможуть розробити ефективні методи профілактики та забезпечить проведення своєчасного адекватного лікування новонароджених дітей з НЕК. Вдосконалити ранню діагностику некротичного ентероколіту на підставі визначення факторів ризику та клініко-мікробіологічних особливостей некротичного ентероколіту в новонароджених.
Список литературы
За результатами дисертації опубліковано 6 статей у фахових виданнях та 2 тези доповідей, опублікованих у матеріалах наукових конференцій.
Обсяг та структура дисертації
Дисертація викладена на 168 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 265 джерел, що займає 26 сторінок. Робота ілюстрована 47 таблицями і 5 рисунками, які займають 2 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. У роботі представлені результати комплексного клінічного, мікробіологічного й імунологічного обстеження 145 новонароджених, які знаходились під наглядом у неонатологічних відділеннях дитячої клінічної лікарні “ОХМАТДИТ” протягом 2000-2004 рр. З метою реалізації поставлених у роботі завдань дослідження проводили у двох групах новонароджених. До основної групи увійшли 104 новонароджених з НЕК. Групу порівняння утворили 41 новонароджена дитина з перинатальною патологією, але з відсутніми симптомами ураження травного каналу (ТК). В основній групі дітей нами були виділені три підгрупи: НЕК I стадії захворювання (підозра на НЕК) (53 новонароджених), НЕК II стадії (27 новонароджених) та НЕК III стадії (24 новонароджених) Новонароджені з природженими вадами розвитку ТК не були включені в наше дослідження.
Для всіх дітей, які перебували під наглядом, враховували результати стандартних обєктивного і додаткових обстежень, включаючи загальні аналізи крові та сечі, стандартні біохімічні аналізи, імунологічні обстеження (IGA, IGM, IGG у сироватці крові), копроскопічний аналіз, мікробіологічні дослідження (посіви з крові, пупка, харкотиння, слизової зіву) та вірусологічне обстеження на віруси респіраторної групи. Рентгенографію органів грудної клітки та черевної порожнини, сонографічне дослідження ТК, мозку проводили в перший день госпіталізації і повторювали за наявності клінічних показань.
Діагностичні критерії НЕК опрацьовували на підставі порівняльного аналізу клінічних показників і результатів додаткових обстежень, у яке були залучені 2 групи дітей: 1 групу сформували померлі діти, діагноз НЕК у яких був підтверджений на автопсії (16 новонароджених); 2 групу - діти з НЕК I стадії (підозра на НЕК) захворювання (53 новонароджених).
Мікробіологічне дослідження калу новонароджених, а також інтерпретацію отриманих результатів проводили згідно з Наказом МОЗ СРСР № 535 від 22.04.85 р. Мікрофлору кишечника досліджували згідно з методичними рекомендаціями “Лабораторная диагностика дисбактериозов” (Знаменский В.О. и др., 1986).
Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків вивчали на середовищі АГВ дискодифузійним методом за Бауер-Кірбі (1987). У дослідах використовували комерційні диски виробництва НІЦФ (Санкт-Петербург, Російська Федерація), а також диски фірми “Remel”, США..
Виділення ротавірусів та їх ідентифікацію проводили на кафедрі вірусології КМАПО ім. П.Л.Шупика методом реакції непрямої гемаглютинації (РНГА). Постановку РНГА проводили з використанням діагностичної тест-системи „Ротатест”, що випускається НДІ „Темп-2” (м. Ростов-на Дону).
Виділення ентеровірусів (ЕВ) вірусологічним методом та їх ідентифікацію проводили в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України. Визначення ЕВ (Поліовіруси - 3 типи, Коксакі В - 6 типів, Коксакі А - 9 типів, ЕСНО - 31 тип та ЕВ інших типів 68-71) здійснювали за методикою “Руководство по вирусологическим исследованиям полиомиелита” (Глобальная программа по вакцинации и иммунизации. РПИ. ВООЗ. Женева: Москва, 1998). Ідентифікацію виділених вірусів проводили в реакції віруснейтралізації з діагностичними сироватками для реакції нейтралізації виробництва ДУПВБВП Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів РАМН (Росія).
Визначення інтерферонового статусу (ІФС) проводили на кафедрі вірусології КМАПО ім. П.Л. Шупика. Визначення показників ІФС (рівень циркулюючого ІФН у сироватці крові, здатність лейкоцитів периферичної крові до продукції ?-ІФН та ?-ІФН in vitro) проводили модифікованим мікрометодом згідно з методичними рекомендаціями “Інтерфероновий статус людини при вірусних інфекціях” (Дзюблик І.В. та ін., 2002 р.).
Середні маса тіла і гестаційний вік немовлят при народженні в основній групі становили, відповідно, 2391,40 ± 920,55 г і 35,22 ± 4,31 тиж. у групі порівняння - 2474,1 ± 862,16 г і 36,16 ± 2,61 (р>0,05). В основній групі частка немовлят, народжених від передчасних пологів (26-36 тижнів гестації), становила 54,8 % (n = 57), у групі порівняння - 51,2 % (n = 21) (р>0,05).
Згідно з нашими даними, НЕК I стадії мали 33,7 % дітей, НЕК II - III стадії - 4,2 %. Летальність серед дітей, які захворіли на НЕК, дорівнювала 15,2 %.
Упродовж клінічного спостереження визначено, що перинатальні інфекції частіше зустрічались в основній групі, ніж у групі порівняння, - у 39 (37,5 %) та у 6 (14,6 %) відповідно (ч2 = 7,18; р0,05).
За відсотком дітей з патологічною неврологічною симптоматикою групи не відрізнялись, але в основній групі спостерігались важчі ураження ЦНС, а саме: судомний синдром, який в основній групі зустрічався у 27 (26,0 %) дітей, а в групі порівняння - у 3 (7,3 %) (ч2 = 6,22; р<0,01); набряк головного мозку за даними нейросонографічного дослідження, - відповідно, у 42 (40,4 %) та у 5 (12,2 %) немовлят (ч2 = 10,67; р<0,01).
Клінічні ознаки НЕК у 73 (70,2 %) новонароджених зявлялись уже в перші 4 доби життя. Діти з раннім початком захворювання мали вищі показники середньої маси тіла при народженні - 2560,96 ± 822,05 г, ніж діти з початком захворювання після 4 доби життя - 1992,26 ± 1026,2 г (р<0,01).
Аналіз клінічних проявів ураження ТК у новонароджених показав, що у 75 % немовлят основної групи були присутні ознаки ураження як верхніх, так і нижніх відділів ТК. При порівняльному аналізі частоти клінічних симптомів НЕК залежно від стадії захворювання, були виявлені вірогідні відмінності за більшістю ознак лише між підгрупами дітей НЕК I та НЕК III стадії захворювання. Тому, можливо, перехід НЕК I в НЕК II не завжди буває поміченим, що призводить до пізньої діагностики та несвоєчасної зміни лікувальної тактики. Найбільш частою клінічною ознакою НЕК у трьох підгрупах основної групи новонароджених дітей було здуття живота, яке у підгрупі НЕК I зустрічалось у 45 (85 %) немовлят, в підгрупі НЕК II та НЕК III - у 100 % (р>0,05); дуоденогастральний рефлюкс частіше зустрічався у дітей з НЕК II (n = 19; 70,4 %) і III стадії захворювання (n = 12; 50,0 %) (р>0,05) порівняно з дітьми з НЕК I (n = 21; 39,6 %) (ч2 = 6,76; р0,05); єюнальний вміст у шлунку був виявлений у 9 (17,0 %) немовлят з НЕК I, у 9 (33,3 %) з НЕК II (р>0,05) та у 14 (58,3 %) дітей з НЕК III стадії (ч2 = 13,48; р<0,001 між підгрупами НЕК I та НЕК III).
Поява в шлунковому аспіраті прожилок “старої” або свіжої крові, у середньому, на 3,33 ± 0,33 добу життя у 45 (43,3 %) дітей основної групи без вірогідної різниці між підгрупами мала звязок з тяжкою асфіксією при народженні (ЧІ = 7,72; р<0,05). Лише 2 (3,8 %) дітей з НЕК I мали шлунково-кишкові кровотечі, серед дітей з НЕК II - 8 (29,6 %) (ЧІ = 10,93; р<0,01), а серед дітей з НЕК III - 16 (66,7 %) (ЧІ = 6,99; р<0,01 між підгрупами НЕК II і НЕК III; ЧІ = 36,48; р<0,0001 між підгрупами НЕК I і НЕК III).
Порушення перистальтики кишечника виявлено у 20 (37,7 %) дітей з НЕК I, у 21 (77,8 %) з НЕК II (ЧІ = 11,48; р<0,01) та у 100 % дітей з НЕК III (ЧІ = 6,04; р<0,05 між підгрупами НЕК II і НЕК III; ЧІ = 26,15 р<0,001 між підгрупами НЕК I і НЕК III). У 2 (3,8 %) новонароджених з НЕК I, у 4 (14,8 %) з НЕК II та у 14 (58,3 %) дітей з НЕК III перистальтика кишечника була відсутня (ЧІ = 10,54; р<0,01 між підгрупами НЕК II і НЕК III). За нашими даними, порушення перистальтики в дітей у перші 72 години життя мало звязок з низькими оцінками (менше 7 балів) за шкалою Апгар на 5 хвилині життя (ЧІ = 8,15; р<0,05).
Реакція Грегерсена на наявність “прихованої крові” у калі частіше була позитивною у дітей з НЕК III (95,8 %) порівняно з підгрупою з НЕК II (55,6 %) (ч2 = 10,85; р0,05 між підгрупами НЕК I і НЕК II; ЧІ = 14,62; р0,05).
Мікроскопічне дослідження шлункового аспірату, у середньому, на 7,82 ± 3,18 добу життя виявило, що 38 (71,7 %) немовлят з НЕК I, 22 (81,5 %) з НЕК II та 22 (87,5 %) дітей з НЕК III мали запальний характер шлункового аспірату (більше 15-20 лейкоцитів у полі зору з переважанням нейтрофілів) (р>0,05). Встановлено помірний кореляційний звязок між кількістю лейкоцитів у шлунковому аспіраті та тривалістю патологічних стазів у немовлят (r = 0,45). Ми не виявили звязку між наявністю дуоденогастрального рефлюксу і запальним характером шлункового аспірату (ч2 = 1,2; р>0,05). Однак, був встановлений звязок між наявністю єюнального вмісту в шлунку та запальним характером аспірату (ч2 = 6,69; р<0,01). Окрім цього, кількість лейкоцитів у шлунковому аспіраті залежала від контамінації шлункового вмісту спорами дріжджових грибів (r = 0,49; р<0,05).
Розвиток НЕК супроводжувався змінами лабораторних показників. Лейкоцитоз у загальному аналізу крові (? 15,0 х 09/л) мали 22 (41,51 %) хворих з НЕК I, 18 (66,67 %) з НЕК II (ЧІ = 4,53; р<0,05) та 13 (54,17 %) новонароджених з НЕК III стадії захворювання. Пригнічення лейкопоезу (?5,0 х 109/л) виявлено лише в дітей з НЕК III стадії захворювання - у 5 (20,83 %) хворих. На фоні погіршення загального стану та появи симптомів ураження ТК тромбоцитопенія (< 150 x 109/л) розвинулась у 4 (7,55 %) новонароджених з НЕК I, у 8 (29,63 %) з НЕК II (ЧІ = 6,02; р<0,05) та у 17 (70,83 %) з НЕК III стадії захворювання (ЧІ = 33,36; р<0,0001 між підгрупами НЕК I і НЕК III; ЧІ = 6,76; р<0,01 між підгрупами НЕК II і НЕК III).
Клінічні ознаки, що вказували на розвиток НЕК, поєднувалися з рентгенологічними ознаками: нерівномірність заповнення кишкових петель виявлено в 20,51 % дітей з НЕК I, у 33,33 % хворих з НЕК II та в 70,83 % новонароджених з НЕК III стадії захворювання; роздуті газом шлунок і кишечник мали 7,69 %, 37,03 % та 62,5 % дітей відповідно; потовщення стінки кишечника виявлено лише в новонароджених з НЕК II (11,11 %) та з НЕК III (16,66 %) стадії захворювання. Слід зауважити, що у 3 з 16 (18,75 %) померлих дітей з НЕК не було виявлено його характерних рентгенологічних ознак.
Середня тривалість вияву клінічних ознак ураження ТК становила 12,2 ± 6,7 діб. Розвиток НЕК у новонароджених значно подовжував загальну тривалість госпіталізації (33,23 ± 16,59 діб проти 24,63 ± 9,16 діб у групі порівняння; р<0,01).
Відмічено, що клінічні ознаки ураження ТК, зміни в загальному аналізі крові у дітей з підтвердженим на автопсії діагнозом НЕК також часто визначаються у хворих з підозрою на НЕК (I стадія захворювання). У звязку з цим жодній з клінічних або лабораторних ознак не притаманні одночасно достатні чутливість і специфічність. У першому випадку це зумовлено значною кількістю хибнонегативних результатів, а в другому - хибнопозитивних. Відповідно до цього знижується показник відношення ймовірностей (ВЙ) для позитивного результату (наявності хвороби). Так, синдром інтоксикації мав достатньо високу чутливість (Se = 96 %), але низьку специфічність (Sp = 51 %). Високоспецифічними та низькочутливими ознаками були: виступаючі петлі кишечника (Se = 44 %, Sp = 96 %), лейкопенія в загальному аналізу крові (?5,5 х 109/л), розширений шлунок та/або кишечник при рентгенологічному обстеженні (Se = 50 %, Sp = 92 %). Недостатньою була діагностична цінність наявності “кавової гущі” у шлунковому вмісті (Se = 75 %, Sp = 85 %, ВЙ ( ) -5,0 ), єюнального вмісту в шлунку (Se = 62 %, Sp = 84 %, ВЙ ( ) - 4,0 ), нерівномірність заповнення кишкових петель при рентгенологічному обстеженні ТК (Se = 69 %, Sp = 79 %, ВЙ ( ) - 3,4 ). Все ж слід сказати, що наявність ряду клінічних симптомів мають достатньо високі показники специфічності, чутливості та показник відношення ймовірностей, а саме: різке здуття живота (Se = 75 %, Sp = 91 %, ВЙ ( ) -9,3 ), шлунково-кишкова кровотеча (Se = 75 %, Sp = 96 %, ВЙ ( ) -18,9 ), відсутність перистальтики кишечника (Se = 75 %, Sp = 96 %, ВЙ ( ) -20,5 ). Наявність поліорганної дисфункції, звичайно, асоціюють з тяжким перебігом захворювання. Так, наявність цього синдрому в дитини поряд з ознаками ураження ТК вказує на достатньо високу ймовірність наявності захворювання (Se = 87 %, Sp = 92 %, ВЙ ( ) - 10,9 ) з високим ризиком несприятливого перебігу (ВШ = 85,8).
Ці дані дають підстави вважати, що наявність у новонародженого симптомів з високим показником відношення ймовірностей ( > 10) свідчить про високий ризик наявності розвитку в нього НЕК і вимагає негайної корекції лікувальної тактики.
Аналіз рентгенологічних симптомів показав, що вони мають різну діагностичну цінність у виявленні НЕК. Таку специфічну для НЕК рентгенологічну ознаку, як пневматоз кишечника, не мала жодна обстежена нами дитина. Високу специфічність мав такий рентгенологічний симптом, як роздуті газом шлунок і/або кишечник, але низьку чутливість (Se = 50 %, Sp = 92 %, ВЙ ( ) - 6,3). Нерівномірність заповнення кишкових петель слід визнати достатньо чутливою, але неспецифічною рентгенологічною ознакою (Se = 69 %, Sp = 79 %, ВЙ ( ) -3,4).
У цілому можна відмітити, що симптоми і синдроми, які мають високу специфічність у підтвердженні діагнозу НЕК у новонароджених, відображують тяжкість та глибину ураження життєво важливих органів. Звичайно, їх виявлення поєднується з високим ризиком хибнонегативних результатів, що значно знижує їхню чутливість. Водночас, високочутливим клінічним даним, як правило, притаманна низька специфічність, що визначається значною частотою хибнопозитивних результатів. Тому орієнтація лише на високочутливі симптоми і синдроми звичайно призводить до гіпердіагностики НЕК, а тільки на високоспецифічні - до гіподіагностики цього захворювання. Проведений вищевказаний аналіз клініко-лабораторних та рентгенологічних ознак дозволив виділити найбільш значущі критерії для виявлення НЕК у новонароджених та показав, що жоден з цих показників не може самостійно використовуватися для підтвердження чи виключення цього відповідального для клініциста діагнозу. На підставі цього розроблена діагностична таблиця з розрахованими діагностичними критеріями НЕК. Робота з таблицею полягає в послідовному додаванні діагностичних балів (ДБ), а при досягненні порогу 16 балів приймається рішення про наявність НЕК. Запропоновані діагностичні критерії повинні розглядатися тільки як орієнтир у діагностичному процесі та, за наявності ознак, які мають високу специфічність, діагноз НЕК повинен констатуватися навіть у випадках недосягнення діагностичного порогу.
Проведений аналіз перинатальних факторів ризику виявив, що розвиток НЕК у новонароджених вірогідно повязаний з гестаційним віком менше 31 тиж.; пізнім гестозом (відношення шансів (ВШ) = 3,94; 95 % КІ = 1,15 - 13,55); хронічними захворюваннями ТК у матері (ВШ = 7,27; 95 % КІ = 1,22 - 43,21); асфіксією тяжкого ступеня; низькими оцінками за шкалою Апгар на першій (? 4 балів) (ВШ = 6,17; 95% КІ = 1,62 - 23,48) та на пятій хвилині життя (< 7 балів) (ВШ = 2,94; 95 % КІ = 1,36 - 6,39); відсутністю ентерального харчування з народження більше 3 діб (ВШ = 10,7; 95 % КІ = 4,77 - 23,85 ), наявністю поліорганної дисфункції з перших годин життя (ВШ = 7,4; 95 % КІ = 1,98 - 27,25); використанням пупкового катетера (ВШ = 3,7; 95 % КІ = 1,72 - 8,02), проведенням штучної вентиляції легень (ШВЛ) (ВШ = 23,0; 95 % КІ = 5,27 - 100,0); наявними перинатальними інфекціями (ВШ = 3,5; 95 % КІ = 1,40 - 8,75). Важливо, що лише затримка початку ентерального харчування довше 3 діб від народження була єдиним чинником ризику у 18,9 % дітей, інші фактори поєднувались в різних комбінаціях в однієї дитини. Встановлено, що поєднання 3 та більше чинників ризику у однієї дитини підвищує ймовірність розвитку НЕК у 17 разів (ВШ = 17,37; 95 % КІ = 5,41 - 55,71). На несприятливий перебіг НЕК можуть вказувати поєднання 5 та більше факторів ризику в однієї дитини (ВШ = 34,68; 95 % КІ = 7,35 - 163,70).
Аналіз домінуючих видів умовно патогенних мікроорганізмів (УПМ) показав, що в сучасний період колонізація кишечника немовлят відділень інтенсивної терапії відбувається за участі як грампозитивних (46,3 %), так і грамнегативних (47,7 %) УПМ.
Серед грампозитивних мікроорганізмів переважали бактерії роду Enterococcus (67,0 %), а серед стафілококів найбільш часто траплялися S. epidermidis (93,5 %). Серед грамнегативних УПМ переважали ентеробактерії (83,5 %). Серед них найбільша кількість виділених штамів припадала на долю E. coli (46,6 %), бактерій роду Enterobacter (15,1 %), K. pneumoniae (12,8 %) та на E. coli зі зміненими біохімічними властивостями (8,1 %). Частота висіву бактерій родів Proteus, Citrobacter та Acinetobacter становила, відповідно, 1,38 %, 0,9 % і 0,9 %. Доля виділених з кишечника новонароджених штамів P. aeruginosa складала 7,8 %, а грибів роду Candida - 6,3 %.
Згідно з нашими даними, у 44,5 % новонароджених з основної групи та у 40 % дітей із групи порівняння (р>0,05) вже на першому тижні життя факультативні УПМ виділялися з фекалій у кількості 106-107 КУО/г при титрах біфідо- і лактобактерій не вище 10-4-10-5. Нами відмічено, що штами E. coli, які є представниками облігатної мікрофлори кишечника, на першому тижні життя виділялись в кількості, що відповідає загальноприйнятим нормам, тобто не менше, ніж 106 КУО/г, тільки в 45,5 % новонароджених із групи порівняння, у однієї дитини підгрупи НЕК I та в жодному випадку у підгрупи НЕК II - III (ЧІ = 12,18; р<0,001). Про більш значні порушення у видовому та кількісному складі мікробіоценозу кишечника дітей основної групи свідчить також той факт, що з кишечника 62,5 % новонароджених підгрупи НЕК I, 75,0 % дітей підгрупи НЕК II - III та лише у 18,2 % дітей із групи порівняння, на першому тижні життя в діагностичній кількості не виділено жодного з представників як облігатної, так і факультативної мікрофлори (ЧІ = 3,88; р<0,05 між підгрупою НЕК I і групою порівняння; ЧІ = 6,13; р<0,05 між підгрупою НЕК II - III і групою порівняння). На третьому тижні життя лише в 30,8 % немовлят з НЕК II-III стадії E. coli виділялась у достатній кількості, тимчасом як у дітей з НЕК I - у 58,3 %, а в групі порівняння - у 85,7 % немовлят (ЧІ = 5,49; р<0,05 між підгрупою НЕК II - III і групою порівняння).
Встановлено, що з кишечника новонароджених усіх груп факультативні УПМ виділялись у кількості 108-109 КУО/г і більше при зниженні чисельності облігатної флори, а саме: E. coli - до рівня 103 КУО/г, біфідо- і лактобактерій - до титрів, що дорівнювали 10-3-10-4. За видовим складом УПМ групи суттєво не відрізнялися. Відмічено вірогідну відмінність за частотою виділення лише P. aeruginosa з кишечника новонароджених з НЕК II-III стадії - у 7 (36,8 %) проти 2 (7,1 %) у групі НЕК I та в жодному випадку в групі порівняння (р<0,05).
Щодо лактобактерій, то тільки на 1-7 добу життя їх кількісний вміст та частота виділення відрізнялись у групах досліджуваних нами дітей. Лактобактерії в кількості ? 106 КУО/г в основній групі були виділені в 15,0 %, у групі порівняння - у 81,8 % немовлят (р0,05). В інші строки спостереження не відмічено суттєвої відмінності в становленні нормальної мікрофлори кишечника новонароджених трьох груп, що, можливо, повязано із застосуванням пробіотичних препаратів у комплексному лікуванні дітей у спеціалізованих неонатологічних відділеннях.
В результаті аналізу антибіотикорезистентності виділених штамів УПМ встановлено високий рівень їх резистентності до найбільш вживаних антибактеріальних препаратів, які використовують у неонатологічній практиці. Єдиним препаратом, активним щодо ентерококів виявився ванкоміцин. Найбільшу активність до штамів Staphyloccocus sp. виявлено лише у нетилміцину (54,5 %) і меропенему (100 %). Ідентифіковано значну кількість штамів стафілококів, стійких та помірно стійких до ванкоміцину - 36,4 % та 31,8 % відповідно.
Найбільш активним щодо ентеробактерій був іміпенем (73,3 %), тимчасом як цефтазидим, нетилміцин та амікацин мали низьку активність до цих штамів (35,7 %; 33,3 %; 32,3 %; 35,5 %). Цефотаксим і цефтріаксон пригнічували ріст лише 5,9 % та 20,0 % штамів відповідно. Найбільш активними щодо до K. pneumoniae були амікацин (54,5 %), та іміпенем (87,5 %). Нетилміцин пригнічував ріст майже третини штамів K. pneumoniae (36,4 %).
Частка чутливих до амікацину штамів P. aeruginosa становила 46,7 %, помірно стійких - 20,0 %. Нетилміцин пригнічував ріст 42,9 % штамів P. aeruginosa, до гентаміцину стійкими виявилися 93,3 % штамів синьогнійної палички. За нашими даними лише іміпенем мав достатньо високу активність щодо виділених нами штамів P. aeruginosa (73,4 %).
Інфікування новонароджених ротавірусами відбувалось як в основній групі, так і в групі порівняння. Із обстежених нами немовлят ротавірусна інфекція була виявлена у 30,8 % обстежених новонароджених. Вірусоносійство серед новонароджених неонатологічних стаціонарів складало 34,6 %. Рівень інфікованості новонароджених з НЕК ротавірусами на першому тижні життя становив 38,5 % та вірогідно зростав до 74,4 % на 3 тиж. життя (ч2 = 9,49; р<0,01).
Особливостями перебігу НЕК на фоні ротавірусної інфекції були поява геморагічного синдрому (77,8 % проти 22,2 % у дітей без ротавірусної інфекції (ч2 = 5,55; р<0,05) та анеозинофілії (55,6 % та 11,1 % відповідно; ч2 = 4,0, р<0,05).
Слід відзначити, що в результаті вірусологічного дослідження кишкового вмісту на ентеровіруси, отримані негативні результати у новонароджених з НЕК, а також у дітей з групи порівняння.
Вивчення функціонального стану системи інтерферону показало, що діти з НЕК II-III стадії захворювання мають низьку здатність до продукування імунного г-ІФН (0 [0 - 4]) МО/мл) порівняно з дітьми з НЕК I стадії (2,0 [2 - 8] МО/мл) та групою порівняння (2,0 [0 - 8] МО/мл) (р<0,05).
Встановлено, що немовлята основної групи в перші 3 роки життя частіше мали тривалі дисбіотичні порушення ТК (76,9 % проти 30,8 %) (ВШ = 2,66; 95% КІ = 1,16 - 6,51), гіпотрофію (38,5 %) (ВШ = 3,14; 95% КІ = 1,40 - 7,07), затримку прорізування зубів (відсутність зубів до 9 місяця життя) - 69,2 % проти 26,8 %) (ВШ = 3,2; 95 % КІ = 1,29 - 8,10). Встановлено, що 30,8 % дітей з основної групи не любили молочні продукти, чого ми не виявили в групі порівняння (ВШ = 2,66; 95% КІ = 1,16 - 6,11). До третього року життя диспанкреатизм (23,1 % проти 13,3 %), дискінезія жовчовивідних шляхів, (15,4 % проти 6,7 %), функціональні порушення шлунку (23,1 % проти 6,7 %) частіше спостерігалися у дітей з основної групи, але відмінності не були вірогідними. Прояви атопічного дерматиту мали 53,8 % та 20,0 % дітей відповідно (ВШ = 2,1; 95 % КІ = 1,08 - 3,9).
Затримку психо-мовного розвитку мали 30,8 % і 6,7 % дітей (ВШ = 2,0; 95% КІ = 0,9 - 4,7); затримку статокінетичного розвитку - 38,5 % і 20,0 % (р>0,05). Дитячий церебральний параліч мали одна дитина з основної групи (7,7 %) та дві (13,3 %) із групи порівняння (р>0,05).
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні провідних факторів ризику та клінічних особливостей перебігу некротичного ентероколіту (НЕК) в новонароджених.
1. Серед новонароджених, які вимагають лікування в умовах відділень інтенсивної терапії, загальна частота НЕК становить 37 %, а частота розвитку II - III стадії захворювання - 4 %. Летальність серед дітей, які захворіли на НЕК, може перевищувати 15 %.
2. Провідними чинниками ризику розвитку НЕК є пізній гестоз вагітних, хронічні захворювання травного каналу у матері, гестаційний вік новонародженого ? 31 тиж., перенесена асфіксія, низькі оцінки за шкалою Апгар (менше 4 балів на 1 хвилині і менше 7 балів на 5 хвилині), застосування штучної вентиляції легень, використання катетера у вені пуповини, поліцитемія, затримка початку ентерального харчування довше 3 діб від народження, синдром поліорганної дисфункції з перших годин життя, наявність перинатальних інфекцій. Поєднання 4 і більше чинників ризику в однієї дитини свідчить про несприятливий прогноз.
3. Особливостями розвитку НЕК в доношених немовлят є гострий початок захворювання в перші дві доби життя (69,1 %), у недоношених новонароджених - повільний розвиток захворювання після 5 доби життя (71,9 %).
4. Клініко-діагностичними критеріями НЕК в новонароджених є: основні - різке здуття живота (2,5 бала), виступаючі петлі кишечника (2,5 бала), різке зменшення або відсутність кишкової перистальтики (5 балів), симптом “порожнього кишечнику”(4,5 бала), шлунково-кишкова кровотеча (5 балів), поліорганна дисфункція (3 бали), тромбоцитопенія (20,0 х 109/л) (1,5 бала), а також роздуті газом шлунок і (або) кишечник (1,5 бала) і нерівномірно заповнені вмістом кишкові петлі (2 бали) за даними рентгенографії.
5. Особливостями постнатальної бактеріальної колонізації новонароджених з НЕК є порушення формування нормального мікробіоценозу травного каналу з тривалішим встановленням нормального вмісту E. coli (?106 КУО/г) та меншою кількістю лактобактерій (10-4-10-5) на тлі патологічної кишкової колонізації 100 % новонароджених факультативними умовно патогенними антибіотикорезистентними мікроорганізмами (108-9 КУО/г). Встановлено вірогідно вищий рівень колонізації кишечника немовлят, хворих на НЕК, P. aeruginosa (36,8 %; р<0,05).
6. Рівень інфікованості новонароджених з НЕК ротавірусами на першому тижні життя становив 38,5 % та вірогідно зростав до 74,4 % на 3 тиж. життя. Особливостями перебігу НЕК в асоціації з ротавірусною інфекцією були поява геморагічного синдрому в 77,8 % дітей (р<0,05) та анеозинофілії (55,6 %; р<0,05).
7. Встановлено, що у дітей з НЕК II-III стадій лейкоцити периферичної крові мали вірогідно нижчу здатність до продукції ?-ІФН (0 [0 - 4]) МО/мл) порівняно з дітьми з НЕК I стадії (2,0 [0 - 8] МО/мл) і новонародженими з групи порівняння (2,0 [2 - 8] МО/мл).
8. Особливостями стану здоровя новонароджених, які перенесли НЕК, у перші три роки життя були тривалі дисбіотичні порушення травного каналу (76,9 %), схильність до закрепів (61,5 %), затримка прорізування зубів (69,2 %), гіпотрофія різного ступеня тяжкості (38,5 %), атопічний дерматит (53,8 %).
Практичні рекомендації
1. До групи ризику щодо виникнення НЕК треба відносити всіх новонароджених з гестаційним віком менше 31тиж.; дітей, які перенесли асфіксію тяжкого ступеня, та немовлят, які мають ознаки перинатальної інфекції. Ризик розвитку НЕК також підвищують наявність хронічних захворювань травного каналу у матері, пізній гестоз вагітних; пролонговані низькі оцінки за шкалою Апгар (? 4 балів на першій хвилині життя та < 7 балів на 5 хвилині життя); поліцитемія, відсутність ентерального харчування з народження; використання катетера у вені пуповини. Наявність 4 і більше чинників ризику в анамнезі однієї дитини вказує на загрозу несприятливого клінічного перебігу НЕК.
2. Для ранньої діагностики НЕК пропонується використовувати такі діагностичні критерії: основні - поява різкого здуття живота (2,5 бала), виступаючих петель кишечника (2,5 бала), різке зменшення або відсутність перистальтики (5 балів), розвиток шлунково-кишкової кровотечі (5 балів), симптом “порожнього кишечнику” (4,5 бала), наявність тромбоцитопенії (2,5 бала), лейкопенії (5 бала); додаткові - маса тіла при народженні ? 1500,0 г (1 бал), поява “кавової гущі” у шлунковому вмісті (1 бал), єюнального вмісту в шлунку (1 бал), анемії (1 бал), лейкоцитозу (1,5 бала), а також наявність роздутих петель кишечника і (або) розширення шлунка (1,5 бала) і нерівномірного заповнення кишкових петель вмістом (2 бали) рентгенологічно. Якщо загальна сума, отримана послідовним додаванням балів, що відповідають кожній з виявлених діагностичних ознак, перевищить 16, то з імовірністю > 95 % можна стверджувати про наявність в новонародженого НЕК.
3. У випадку підозри на НЕК можуть бути використані антибіотики широкого спектру дії аміноглікозидового ряду (нетилміцин, амікацин), до яких зберігається висока чутливість виділених штамів умовно патогенних мікроорганізмів. Іншим антибіотиком широкого спектру дії, який доцільно використовувати емпірично, є іміпенем, до якого мають високу чутливість ентеробактерії і P. aeruginosa.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Антибіотикорезистентність штамів ентерококів, виділених у новонароджених з перинатальною патологією // Український хіміотерапевтичний журнал. -2001. -№3. -С.37-40. (Співавтори: Л.В. Авдєєва, О.І. Поліщук, О.С. Макушенко). Організація дослідження, забір матеріалу для проведення мікробіологічних досліджень, взято участь у написанні статті).
2. Порівняльна характеристика видового складу та частоти висіву умовно патогенних мікроорганізмів з кишечника новонароджених з некротичними ентероколітами та іншою перинатальною патологією // Актуальные проблемы медицины и биологии. -Київ. -2002. -№1. -С.129-133. (Співавтори: Л.В. Авдєєва, Є.Є. Шунько). Організація дослідження, забір матеріалу для проведення мікробіологічних досліджень, взято участь у проведенні аналізу отриманих результатів та написанні статті.
3. Резистентність умовно патогенних мікроорганізмів, виділених від новонароджених з перинатальною гастроінтестінальною патологією, та рекомендації щодо антибактеріальної терапії // Запорожский медицинский журнал. -2005. -№ 5. -С. 52-55. (Співавтори: Є.Є. Шунько, Л.В. Авдєєва). Організація дослідження, забір матеріалу для мікробіологічних досліджень, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання статті.
4. Інтерфероновий статус та особливості клінічного перебігу ротавірусної інфекції у новонароджених // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. -Київ, 2001 р. -С. 36-41. (Співавтори: І.В. Дзюблик, Є.Є. Шунько, О.В. Ковалюк). Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, взято участь у написанні статті.
5. Роль екзогенных факторов риска в развитии гнойно-септических инфекций у новорожденных с високим перинатальным риском // Укр. міжвід. збірка “Дитячі інфекції”. - Київ: Знання України. -2002. -Вип. 29. -С. 233-237 (Співавтори: Л.В. Авдєєва, О.І. Поліщук, Є.Є. Шунько). Проведено оцінка і узагальнення результатів дослідження у новонароджених з перинатальною патологією.
6. Фактори ризику перинатальної гастроінтестінальної патології у новонароджених // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. -Київ, 2005 р. -С. 193-197. Організація дослідження, самостійно проведено клінічне обстеження хворих, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання статті.
7. Фактори ризику та алгоритм діагностики виразково-некротичного ентероколіту у немовлят // Матеріали науково-практичної школи-семінару "Сучасні принципи інтенсивної терапії та виходжування новонароджених". -Судак, 2005 р. -С. 134-138. (Співавтори: Є.Є. Шунько). Організація дослідження, самостійно проведено клінічне обстеження хворих, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.
8. Катамнез новонароджених, які мали перинатальну гастроінтестінальну патологію в неонатальному періоді // Матеріали IV Конгресу неонатологів України “Актуальні питання неонатології”. -Київ, 2006 р. -С. 186-187. Організація дослідження, самостійно проведено клінічне обстеження хворих, розробка компютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
