Клініко-лабораторне обґрунтування тактики хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит з холестеатомою та соціально-адекватним слухом - Автореферат

Оригінальний спосіб ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції з пластикою трепанаційної порожнини вільним мязево-сполучнотканинним клаптем дозволяє видалити холестеатому та зберегти передопераційний нормальний або соціально-адекватний рівень слуху внаслідок збереження неушкоджених патологічним процесом елементів трансмісивного механізму середнього вуха. Розроблений спосіб дозволив підвищити ефективність лікування хворих на ХГСО з холестеатомою. Визначені клініко-лабораторні фактори агресивності холестеатоми: давність захворювання до 6-8 років, вузький вхід в холестеатомну порожнину (до 4 мм2), агресивна мікрофлора в ексудаті з вуха - синьогнійна паличка, протей та поєднання цих мікроорганізмів, наявність інвазивної форми холестеатоми, підвищення активності сукцинатдегідрогенази і лактатдегідрогенази в матриксі та периматриксі, наявність значної кількості судин в периматриксі, висока активність аденозинтрифосфатази в стінках кровоносних судин, підвищення активності фосфомоноестераз в сироватці крові хворих, ексудаті з вуха та перифокальних тканинах. The thesis is devoted to a surgical treatment of the patients with chronic cholesteatomas otitis media and normal or social-adequate preoperative hearing function, clinical-laboratory base of treatment choice, aggressive cholesteatoma study. Актуальність вибраної теми визначається значною розповсюдженістю ХГСО з холестеатомою, широким застосуванням різних способів сануючих операцій, невирішеністю ряду питань відносно особливостей перебігу холестеатомного процесу у хворих з різними формами холестеатоми, відсутністю даних щодо електронно-мікроскопічних, гістохімічних та біохімічних особливостей інкапсульованої та інвазивної форм холестеатоми, обґрунтування вибору тактики хірургічного лікування хворих з передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху, а також хворих на ХГСО з холестеатомою за наявності єдиного чуючого вуха або при необхідності виконання сануючої операції у хворих на краще чуючому вусі, відсутністю даних по визначенню факторів, які можуть обумовлювати агресивність перебігу холестеатомного процесу та вірогідність виникнення рецидиву.До першої (основної) групи увійшли 41 хворий, яким була виконана розроблена нами ощадлива ендомеатальна слухозберігаюча сануюча операція з пластикою трепанаційної порожнини вільним мязево-сполучнотканинним клаптем (ЕССМ). При отомікроскопічному дослідженні визначали локалізацію перфорації, проводився вимір розмірів входу в холестеатомну порожнину, оцінювався стан латеральної стінки аттика (ЛСА), також звертали увагу на наявність та характер виділень з вуха. Біохімічне дослідження активності фосфомоноестераз - лужної (ЛФ) і кислої (КФ) фосфатаз в сироватці крові, ексудаті з середнього вуха та операційному матеріалі (холестеатомному матриксі, слизовій оболонці антромастоїдальної порожнини, підлеглій кістковій тканині) проведено спектрофотометричним методом з використанням хромогенного субстрату - пара-нітрофенолфосфату. Клінічні ознаки агресивності холестеатомного процесу визначали на основі особливостей клінічного перебігу захворювання, даних бактеріологічного дослідження ексудату з вуха, розмірів входу в холестеатомну порожнину та інтраопераційних знахідок - анатомопатологічної форми холестеатоми, її розповсюдженості, наявності деструктивних змін оточуючих анатомічних структур (кісткова стінка каналу лицьового нерва, напівколові канали, слухові кісточки). Практично нормальний рівень слуху з порогами сприйняття повітряно-проведених звуків у мовному діапазоні частот від 0 до 15 ДБ (середній поріг - 9,8 ДБ) визначався у 13 (15,6%) хворих, з яких 10 хворих були з I групи та 3 хворих - з II групи.Середній строк перебування в стаціонарі хворих I групи складав 10 діб, II групи - 26 діб, III групи - 19 діб. Статистичний аналіз показав, що величини порогів сприйняття кістково-проведених (КПЗ), повітряно-проведених звуків (ППЗ) та кістково-повітряного інтервалу (КПІ) у хворих першої групи вірогідно не відрізнялись до та після операції Р>0,95 (р0,95 (р<0,05).2.Визначені клінічні ознаки агресивності холестеатомного процесу - тривалість захворювання 6-8 років з загостреннями до 5-6 разів на рік або постійною отореєю; вузький вхід в холестеатомну порожнину (до 4 мм2); агресивна мікрофлора в ексудаті з вуха: наявність синьогнійної палички, протея та поєднання цих мікроорганізмів; інвазивна анатомопатологічна форма холестеатоми. 3.Розроблено оригінальний спосіб ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції з пластикою трепанаційної порожнини вільним мязево-сполучнотканинним клаптем у хворих на ХГСО з холестеатомою, які мали перед операцією нормальний або соціально-адекватний рівень слуху. 4.В результаті застосування запропонованого способу операції соціально-адекватний передопераційний рівень слуху був збережений в 98% спостережень (не визначено статистично вірогідної різниці в порогах сприйняття кістково-та повітряно-проведених звуків і значень кістково-повітряного інтервалу до та пі

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1.Встановлена залежність клінічного перебігу хронічного гнійного середнього отиту, ускладненого холестеатомою, від її анатомопатологічної форми. Для інкапсульованої форми холестеатоми характерні загострення у вигляді отореї не більше 2-3 разів на рік, для інвазивної - 3-4 рази і більше або постійна оторея з наявністю характерних загальноклінічних ознак запалення.

2.Визначені клінічні ознаки агресивності холестеатомного процесу - тривалість захворювання 6-8 років з загостреннями до 5-6 разів на рік або постійною отореєю; вузький вхід в холестеатомну порожнину (до 4 мм2); агресивна мікрофлора в ексудаті з вуха: наявність синьогнійної палички, протея та поєднання цих мікроорганізмів; інвазивна анатомопатологічна форма холестеатоми.

3.Розроблено оригінальний спосіб ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції з пластикою трепанаційної порожнини вільним мязево-сполучнотканинним клаптем у хворих на ХГСО з холестеатомою, які мали перед операцією нормальний або соціально-адекватний рівень слуху.

4.В результаті застосування запропонованого способу операції соціально-адекватний передопераційний рівень слуху був збережений в 98% спостережень (не визначено статистично вірогідної різниці в порогах сприйняття кістково- та повітряно-проведених звуків і значень кістково-повітряного інтервалу до та після операції (Р>0,95)). Позитивний клініко-морфологічний результат у віддаленому періоді після операції був отриманий в 90,2% спостережень.

5.Встановлено суттєве підвищення активності лужної та кислої фосфатаз в сироватці крові, слизовій оболонці та кістковій тканині хворих на ХГСО з холестеатомою порівняно з активністю цих ферментів у хворих на ХГСО без холестеатоми, причому відмічена найбільш висока їх активність в сироватці крові хворих з інвазивною формою холестеатоми.

6. Гістохімічними показниками, які характеризують агресивність холестеатомного процесу, є високий рівень кератиноутворення, що супроводжується підвищенням активності СДГ, ЛДГ в матриксі, периматриксі та АТФАЗИ в стінках кровоносних судин периматриксу і складає відповідно при інвазивній формі холестеатоми 14,85±2,05; 10,55±2,75 та 14,45±2,38 у.о. (при інкапсульованій формі ці показники дорівнювали 10,55±2,75; 9,33±3,85 та 12,76±1,57 у.о. відповідно).

7.Інкапсульованій формі холестеатоми притаманна підвищена функціональна активність епітеліоцитів, інтенсивне утворення кератогіаліну, колагену та незначна клітинна інфільтрація. Для інвазивної форми холестеатоми характерним є посилення деструктивно-дистрофічних явищ з переважанням літичних процесів в епітеліоцитах матриксу, явищ каріопікнозу, появою підвищеної кількості клітин з лізосомами як в матриксі, так і в периматриксі, значних пошкоджень ендотеліоцитів, вираженої клітинної інфільтрації та наявності значної кількості кровоносних судин в периматриксі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.При вирішенні питання про спосіб сануючої операції у хворих на ХГСО з холестеатомою та передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху рекомендується комплексний підхід, який включає визначення особливостей клінічного перебігу захворювання, типу пневматизації соскоподібного відростку, мікробної флори, розмірів входу в холестеатомну порожнину, анатомопатологічної форми холестеатоми.

2.Для хірургічної реабілітації хворих на ХГСО з інкапсульованою формою холестеатоми невеликих розмірів, передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху, склерозованому та диплоетичному типі будови соскоподібного відростку найбільш доцільним є спосіб оригінальної ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції з пластикою трепанаційної порожнини вільним мязево-сполучнотканинним клаптем.

3.Проведення оперативного лікування у хворих на ХГСО з холестеатомою та передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху необхідно проводити якомога швидше, при наявності ще не ушкоджених патологічним процесом елементів звукопровідного апарату середнього вуха.

1.Сушко Ю.А., Мищанчук Н.С., Сребняк И.А. Состояние слуховой и вестибулярной функций у больных в отдаленном периоде после санирующих операций по поводу хронического гнойного среднего отита // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1996. - №2.

- С. 6-11. (Здобувачем виконувалася клінічна частина роботи, статистична обробка та аналіз результатів досліджень).

2.Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А., Сербин Г.С. Применение Дуо-септола в отохирургии // Клиническая антибиотикотерапия. - 2000. - №1. - С. 24. (Здобувачем виконувалася клінічна частина роботи та статистична обробка результатів дослідження).

3.Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А. Клинико-морфологические и функциональные результаты санирующих операций у больных с социально-адекватным слухом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2000. - №5. - С. 31-34. (Здобувач була головним виконавцем дослідження, їй належить головна ідея публікації, статистична обробка та аналіз результатів).

4.Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А., Полищук Г.С., Злый В.В. Тактика хирургического лечения хронического гнойного среднего отита с холестеатомой у детей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - №5 (додаток). - С. 52-53. (Здобувачем виконувалася клінічна частина роботи, проводився аналіз одержаних результатів та статистична обробка матеріалу).

5.Сребняк И.А., Кизим А.И. Изучение активности щелочной и кислой фосфатаз в биологических жидкостях и перифокальных тканях среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2002.- №3. - С. 44-49. (Здобувачем виконувалася клінічна робота, проводився аналіз та статистична обробка одержаних результатів).

6.Спосіб лікування хронічного гнійного середнього отиту. Деклараційний патент України №41132 А від 15.08.01 р. /Сушко Ю.О., Сребняк І.А.

7.Borysenko O., Sushko Y., Sribnyak I. Hearing after three techniques of tympanoplasty / In: Proceedings of the sixth International Conference Cholesteatoma & Ear Surgery (29 June - 2 July 2000, Cannes, France). - 2000. - P. 745-750.

8.Sribnyak I., Soushko Y., Borysenko O., Mistchanchuk N. Longterm functional results after surgical procedures: endomeatal attico-antrotomy and radical mastoidectomy in the patients with cholesteatomatous chronic otitis media / In: Proceedings of the sixth International Conference Cholesteatoma & Ear Surgery (29 June - 2 July 2000, Cannes, France). - 2000. - P. 969-971.

Размещено на .ru