Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності та профілактика ускладнень у жінок, хворих на пієлонефрит - Диссертация

.2 Матеріали й методи дослідження3.1 Особливості імунологічного статусу у жінок, хворих на пієлонефрит4.1 Стан системи гемостазу у вагітних із загостренням ХП та при гестаційному пієлонефриті5.1 Профілактично-лікувальний комплекс та його ефективність у вагітних з пієлонефритомПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇПатологія сечовидільної системи у вагітних посідає друге місце (за частотою виявлення) серед екстрагенітальних захворювань. Це обумовлено високою поширеністю цієї патології, а також ускладненнями, які трапляються під час вагітності, пологів та в післяпологовий період і становлять небезпеку як для матері, так і для плода [89]. У структурі захворювань сечовидільної системи вагітних до 92% випадків займає пієлонефрит, близько 0,2% - гломерулонефрит і до 0,8% сечокамяна хвороба. У літературі існують дані про те, що у вагітних гломерулонефрит розвивається у 0,1 - 0,2% випадків. Для вибору диференційованої акушерської тактики виділяють 3 ступені ризику: I ступінь ризику (мінімальний) - до нього відносять хворих з латентною формою гломерулонефриту; II ступінь ризику (виражений) - нефротична форма гломерулонефриту; III ступінь ризику (максимальний) - вагітні з гіпертонічною і змішаними формами хронічного гломерулонефриту, з гострим гломерулонефритом, із загостренням хронічного гломерулонефриту, з усіма формами захворювання, що перебігають з азотемією; III ступінь ризику є протипоказанням для вагітності [50, 204].Критеріями ХП у вагітних є вказівка в анамнезі на захворювання нирок і, головним чином, його прояви при вагітності (загострення або ремісія), що виражається сечовим синдромом (піурія, бактеріурія, порушення концентраційної здатності нирок), гіпертензією, комплексом біохімічних змін у сироватці крові [70]. У 48% вагітних відзначається легкий клінічний перебіг пієлонефриту. Середньоважкі форми пієлонефриту мають місце у 41% вагітних. У вагітних, хворих на пієлонефрит розвиваються такі акушерські, перинатальні ускладнення: ранній токсикоз (65,5%), ПД (73,3%), прееклампсія (78,3%), загроза викидня (76,1%) та передчасних пологів (56,2%), низька плацентація (76,1%), багатоводдя (76,7%), гестаційна анемія (67,8%), затримка росту плода (17,1%), ХДП (21,3%), передчасне відшарування плаценти (26,3%) [4, 85, 147]. Для новонароджених імовірність розвитку перинатальних інфекційних захворювань залежить від часу впливу материнських факторів ризику, тривалості й особливостей перебігу хвороби, термінів діагностики, своєчасності та патогенетичної обґрунтованої терапії, наявності компенсаторних резервів матері й плода [71,146].При ГП вагітних спостерігається дисфункція ендотелію, підвищений ризик ЗВУР плода, порушується функціональний стан ендотелію в новонародженого [67, 92, 102, 174, 181]. Вони відіграють дуже важливу роль сигнальних білків, що у васкулогенезі (формуванні ембріональної судинної системи) й ангіогенезі (зростанні судин з уже наявної судинної системи), є частиною системи, яка відновлює подачу кисню до тканин, коли циркуляція крові недостатня [58, 178, 197]. Порушення в системі L-аргінін NO у хворих на хронічну хворобу нирок характеризуються зниженням синтезу NO внаслідок дефіциту субстрату для NO-синтази,-L-аргініну та підвищенням концентрації ендогенного інгібітора NOS-асиметричного діметиларгініну [96, 207]. Порушення барєрної функції ендотелію відбувається як за рахунок скорочення клітин і появи міжклітинних щілин, крізь які вільно проходять молекули малого розміру, так і у звязку з порушенням його регенерації при прискореному апоптозі клітин, повязаному з наявністю хронічного ендотоксинового дистрес-синдрому [94, 184]. Однак вміст зазначених біогенних елементів вивчався тільки в крові у вагітних і не вивчався в пуповинній крові, що є важливим для оцінки ризику порушень метаболізму в плода [131, 146].Тактика ведення вагітних, хворих на ГП, має свої особливості, оскільки під час вагітності необхідно не тільки ліквідувати запальний процес у нирках матері, але й не завдати шкоди плоду [16, 132]. Лікування хворих на пієлонефрит має бути спрямовано на ліквідацію запального процесу і поліпшення функції нирок. Швидкий розвиток полімікробної резистентності, зміна спектру мікроорганізмів, продукування багатьма з них бета-лактамаз створюють труднощі під час вибору антибактеріального препарату і роблять терапію малоефективною [35, 141]. Робота акушера-гінеколога полягає не тільки в лікуванні хворої від будь-якого соматичного захворювання під час вагітності, а й попередженні та лікуванні ранньої ПД, а також у максимальному оздоровленні вагітної [174]. Комбінації II покоління антибіотиків можуть бути замінені цефалоспоринами, цефтазидимом і лонгоцефом, що мають надзвичайно широкий спектр дії на всі види збудників пієлонефриту.Усі вагітні основної групи були розділені на дві групи: І групу становили 64 вагітні із загостренням ХП. Групу було розділено на 2 підгрупи: А) 32 жінки, яким проводилося традиційне лікування і Б) 32 жінки, яким, крім лікування, аналогічного тому, що проводилося пацієнткам підгрупи А, призначався профілак

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

Розділ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасний стан проблеми захворювання нирок у вагітних

1.2 Особливості перебігу вагітності у жінок, хворих на пієлонефрит

1.3 Зміни в біохімічному, імунологічному статусі, плаценті у вагітних, хворих на пієлонефрит

1.4 Тактика ведення вагітних з пієлонефритом

Розділ 2. МАТЕРІАЛИ Й МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

-АП - антиплазміновий потенціал

-АСАТ - аспартатамінотрансфераза

-АЛАТ - аланінамінотрансфераза

-АТ III - антитромбін III

-АТФ - аденозинтрифосфорна кислота

-АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

-ВАТ - відсоток адгезивних тромбоцитів

-ВУІ - внутрішньоутробна інфекція

-ГП - гестаційний пієлонефрит

-ГРВІ - гостра респіраторна вірусна інфекція

-ДВЗ - дисеміноване внутрішньосудинне згортання

-ЕТ-1 - ендотелін-1

-ЕФР - ендотеліальний фактор росту

-Ig - імуноглобулін

-ІГІ - імуноглобуліновий індекс

-ІР- індекс резистентності

-ІРІ - імунорегуляторний індекс

-ІСАТ - індекс спонтанної агрегації тромбоцитів

-ІФА - імуноферментний аналіз

-ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності

-ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності

-ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

-МАТ - моноклональні антитіла

-ПАП - потенційна активність плазміногену

-ПД - плацентарна дисфункція

-ПДАП - повільної дії антиплазмін

-ПДФФ - продукти деградації фібриногену-фібрину

-ПЕГ- поліетиленгліколь

-ПІ - пульсаційний індекс

-ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

-ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

-ПТЧ - протромбіновий час

-ПЧЗ - протромбіновий час згортання

-Р - фосфор

-РКФМ - розчинні комплекси фібрин-мономерів

-CD16 - Пк-кілери

-CD22 - В-лімфоцити

-CD4 - Т-хелпери / індуктори

-CD8 - Т-супресори / кілери

-СDЗ - загальні зрілі Т-клітини

-СЕФР - судинно-ендотеліальний фактор росту

-СЗРП - синдром затримки розвитку плода

-СОД - супероксиддисмутаза

-СФА - сумарна фібринолітична активність

-ТГ - тригліцеріди

-Тц - тромбоцити

-ТЧ - тромбіновий час

-УЗД - ультразвукове дослідження

-ФГ - фібриноген

-ФЛ - фосфоліпіди

-ФНП - фактор некрозу пухлини

-ФПН - фетоплацентарна недостатність

-ХДП - хронічний дистрес плода

-ХЗФ - Хагеман-залежний фібриноліз

-ХП - хронічний пієлонефрит

-ХС - холестерин

-ХС/ФЛ - холестерин-фосфоліпідний коефіцієнт

-ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

-ЦГМФ - циклічний гуанозинмонофосфат

-ЧР - час рекальцифікації

-ШДАП - швидкодіючі антиплазміни

-ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

-Ca - кальцій

-Cu - мідь

-Fe - залізо

-Mg - магній

-s-NO - нітрозотіоли

- NO -оксид азота

-VEGF - ендотеліальний фактору росту судин

-Zn - цинк

ВСТУП

Актуальність проблеми. Інфекції сечовидільної системи вагітних належать до поширених хвороб і збільшують материнську, неонатальну захворюваність і смертність. Виявлено, що частота захворювань нирок у вагітних становить 5 - 15% від їх загальної кількості [33, 36, 49]. Найбільш частими клінічними формами захворювань сечовидільної системи є ХП, який виникнув до вагітності, і ГП, який розвинувся протягом цієї вагітності [62]. Виникнення і розвиток ГП обумовлений наявністю двох основних факторів: порушенням уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів і наявністю інфекційного вогнища в організмі вагітної [63]. Дослідження деяких учених [18, 176] свідчать про те, що ГП розвивається в 10% вагітних (разом з безсимптомною бактеріурією). Вітчизняні автори виявили, що персистуюча бактеріальна колонізація сечовивідних шляхів без клінічних проявів інфекції трапляється в 4 - 10% вагітних, з них у 30 - 80% випадків розвивається ГП [34, 65].

Вивченню змін метаболічних процесів в організмі вагітних при ГП присвячені численні дослідження [91, 124]. При біохімічному обстеженні спостерігається гіпопротеїнемія, зміна білкових фракцій, збільшення вмісту натрію в еритроцитах, збільшення залишкового азоту крові та його компонентів - сечовини, ендогенного креатиніну і хлоридів [91]. Змінюється співвідношення в крові жінок вмісту речовин, які стимулюють і пригнічують зростання судин при пієлонефриті [145].

До акушерських ускладнень ГП відноситься загроза переривання вагітності, хронічна ПД, дистрес та гіпотрофія плода, ризик розвитку інфекційно-запальних ускладнень у матері і плода [5, 11].

При дослідженні плаценти породіль з ГП відзначають достовірне зменшення маси, максимального діаметру, середньої товщини диска порівняно зі значенням показників при фізіологічному перебігу вагітності та пологів [6, 39]. При морфологічному дослідженні в плацентарній тканині виявлено домінування інволютивно-деструктивних процесів над компенсаторними, наявність запальних інфільтратів [61].

Незважаючи на досягнуті успіхи, проблема залишається складною, оскільки при таких захворюваннях як пієлонефрит, гломерулонефрит, дуже часто (40% випадків) приєднується важка прееклампсія, анемія, пологи виникають передчасно, збільшується частота акушерських ускладнень [84, 122].

Актуальність проблеми інфекцій сечовидільної системи як медико-соціальної визначається не тільки значною розповсюдженістю цих захворювань, але й труднощами клініко-лабораторної діагностики загалом і топічної зокрема [97]. Хвороби сечовидільної системи призводять до патологічних змін органів, сприяють порушенню життєво важливих функцій організму, а сама вагітність збільшує навантаження на нирки. До сьогодні не визначено точно, якою має бути акушерська тактика при веденні вагітних із захворюваннями сечовивідних шляхів [79, 146].

У літературі зустрічаються лише поодинокі повідомлення, що стосуються порушення обміну мінералів, мікроелементів, біохімічних та імунологічних показників в організмі вагітних жінок при пієлонефриті. Нові підходи щодо проведення комплексного вивчення біохімічних показників функції ендотелію, мікроелементного складу крові і показників ліпідного обміну, аналізу особливостей метаболізму плацентарної тканини з урахуванням глибини ураження нирок при ГП дозволять розробити схему профілактики та лікування розвитку ускладнень при цьому захворюванні.

Пошук нових методів профілактики, ранньої діагностики, прогнозування перебігу й раціональної акушерської тактики при ГП дають змогу знизити перинатальну захворюваність і смертність при цьому ускладненні вагітності, що й стало підґрунтям для виконання роботи.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною комплексної науково-дослідної роботи «Діагностика та лікування порушень жіночої статевої системи в пубертатному і репродуктивному віці» (№ державної реєстрації 0111U001399) кафедри акушерства та гінекології № 2 Харківського національного медичного університету МОЗ України. «Розробка нових підходів до діагностики, лікування та профілактики ускладнень у вагітних та при захворюваннях репродуктивної системи» (№ державної реєстрації 0114U004147). Робота виконана за період з 01.2014 по 12.2016 року у Харківському національному медичному університеті.

Мета дослідження. Удосконалення профілактики розвитку ПД у вагітних, хворих на пієлонефрит, шляхом вивчення особливостей імунного статусу, секреції медіаторів функції ендотелію, мікроелементів, біохімічних показників та обгрунтування їх ролі в патогенезі порушень.

Відповідно до мети дослідження поставлені такі завдання: 1. Зясувати етіологічні фактори виникнення, особливості перебігу вагітності при загостренні хронічного та при ГП.

2. Вивчити особливості імунологічного статусу, ендотеліального фактору росту судин і факторів ендотеліальної дисфункції при загостренні ХП вагітних та при ГП. плацента породілля гестаційний пієлонефрит

3. Зясувати роль специфічного для деструктивного процесу в нирковій тканині ферменту трансамідинази, основних показників системи гемостазу в крові вагітних при загостренні хронічного та при ГП з метою визначення прогностичних маркерів розвитку цієї патології.

4. Вивчити показники порушення мінерального обміну у вагітних із загостренням хронічного та з ГП як факторів ризику виникнення ПД.

5. Здійснити аналіз показників ліпідного обміну у вагітних із загостренням хронічного та з ГП як ключового фактора в адаптаційних змінах організму.

6. Вивчити особливості морфофункціональних змін у плаценті породіль із загостренням хронічного та з ГП.

7. Розробити комплексний, патогенетично обґрунтований, диференційований підхід для профілактики і лікування хворих на пієлонефрит, визначити методи профілактики його перинатальних наслідків.

Обєкт дослідження - ПД у вагітних жінок, хворих на пієлонефрит.

Предмет дослідження - фетоплацентарний комплекс, імунна система, вміст мікроелементів, ліпідів, показники функції ендотелію, морфологія плаценти.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, імуногістохімічні, морфологічні, ультразвукові, допплерометричні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вивчено патогенетичні механізми розвитку загострення хронічного та ГП, зясовано етіологічну роль урогенітальної інфекції при виникненні цих ускладнень у вагітних.

Уточнені патогенетичні ланки змін імунного статусу, особливості функціональної активності трансамідинази, системи гемостазу, цитокінів та ендотелію у вагітних при загостренні хронічного та при ГП.

Доповнено наукові дані щодо зміни концентрації біогенних елементів (Cu, Zn, Mg, Ca, Р, Fe) та ліпідного спектра крові вагітних з пієлонефритом.

Подальшого розвитку отримано дослідження особливостей морфофункціональних змін у плаценті при загостренні ХП та при ГП під час вагітності.

Запропоновано й обґрунтовано диференційований підхід до профілактики та лікування загострення ХП, ГП з урахуванням виявлених порушень в основних ланках патогенезу.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено особливості мікробіоценозу урогенітального тракту, зміни імунного статусу, функціональної активності трансамідинази, системи гемостазу, цитокінів, ендотелію, концентрації біогенних елементів (Cu, Zn, Mg, Ca, Р, Fe) і ліпідного спектра крові та морфофункціонального стану плацент, що має істотне значення в уточненні патогенезу та диференційованого підходу до проведення комплексу профілактично-лікувальних заходів у вагітних із пієлонефритом. Продемонстровано діагностичну значимість цих показників для контролю за ефективністю лікування. Отримані результати дали змогу розробити алгоритм ведення вагітних, хворих на пієлонефрит, обґрунтувати медикаментозну терапію, спрямовану на усунення виявлених змін у фетоплацентарному комплексі.

Запропоновано методику ведення вагітних із загостренням хронічного та з ГП, що дозволило знизити частоту ускладнень.

Матеріали, представлені в дисертації, можуть бути широко використані в акушерській практиці.

Основні положення, розроблені в процесі дослідження, впроваджені в роботу міських пологових будинків №2, №6 м. Харкова, «Харківський міський перинатальний центр» та ХРПЦ КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф». Отримано деклараційний патент України на корисну модель «Спосіб діагностики пошкодження паренхіми нирок у вагітних з пієлонефритом».

Наукові розробки та практичні рекомендації впроваджено в педагогічний процес кафедр акушерства та гінекології №1, 2 Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукового дослідження. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову та патентно-інформаційну літературу з проблеми пієлонефриту вагітних. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети й задач дослідження, морфологічних основ її виконання. Здійснено формування груп, які обстежувалися, первинну обробку та статистичний аналіз результатів клініко-лабораторних, біохімічних, імунологічних, гемостазіологічних методів дослідження. Лабораторні дослідження виконані автором безпосередньо чи з його участі. Дисертантом написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в практичну охорону здоровя та відображено в опублікованих роботах за темою дисертації.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації оприлюднено на міжнародних науково-практичних конференціях: 6th International Scientific interdisciplinary conference for medical students and youg doctors, Kharkiv national medical university, Ukraine (Харків, 2013); міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2013); науково-практичній конференції з міжнародною участю інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології» (Харків, 2014-2015); Міжнародній (XVIII) Пирогівській науковій медичній конференції студентів та молодих вчених (Москва, 2014); XV конгресі СФУЛТ, Буковинський державний медичний університет (Чернівці, 2014); Всеукраїнській науково - практичної конференції з міжнародною участю, присвяченій 50-річчю кафедри патологічної анатомії та кафедри патофізіології Запорізького державного медичного університету «Актуальні проблеми сучасної патоморфології та патофізіології» (Запоріжжя, 2015); Всеукраїнській науково-практичній конференції акушерів-гінекологів, перинатологів, репродуктологів з міжнародною участю «Актуальні питання репродуктивної медицини» (Дніпропетровськ, 2015); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання охорони материнства та дитинства в Україні» Ассоціації акушерів-гінекологів (Київ, 2015).

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 171 сторінках компютерного тексту й містить вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Текст ілюстровано 10 рисунками та 47 таблицями. Список використаної літератури містить 208 найменувань: 143 робіт вітчизняних авторів і 65 зарубіжних (26 сторінок).

Публікації: За матеріалами дослідження опубліковано 15 робіт, з них 5 статтей (4 вітчизняних та 1 закордонна) в наукових спеціальних виданнях та у збірниках наукових праць, 9 тез, та 1 патент №108796 на корисну модель «Спосіб діагностики пошкодження паренхіми нирок у вагітних з пієлонефритом». Опубліковано 25.07.2016, бюл. №14.