Клініко-гормональна характеристика інвертованого пубертату у дівчаток і його вплів на становлення менструальної функції - Автореферат

Левенець, 2008), проблема патологічного перебігу пубертату у дівчаток набуває усе більшої значущості. На сучасному етапі розвитку дитячої гінекології найбільш вивчені гормонопродукуючі пухлини яєчників і надниркових залоз, адреногенітальний синдром, різні варіанти розладів менструальної функції, затримка статевого розвитку, передчасний статевий розвиток, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) та інші, які мають чітко окреслені клініко-лабораторні ознаки і розроблені принципи корекції порушень, що при них виявляються (В.К. Представлена дисертаційна робота виконана в межах планових науково-дослідних робіт відділу гінекології ДУ "Інститут охорони здоровя дітей та підлітків АМН України" "Розробити оптимальні алгоритми обстеження і лікування дівчаток та дівчат-підлітків з порушеннями функції статевої системи на підставі вивчення віддалених наслідків цих порушень при застосуванні різних методів лікування" (№ державної реєстрації 0102U002286) та "Вивчити особливості становлення функції жіночої статевої системи та провідні чинники ризику виникнення її порушень в сучасних умовах у дівчат-підлітків - мешканок сільської місцевості і великого промислового центру" ((№ державної реєстрації 0108U000018). Автор була співвиконавцем фрагментів "Клінічні особливості розладів менструальної функції на тлі різних показників індексу маси тіла" і "Показники статевого і фізичного розвитку в дівчаток раннього пубертатного віку - мешканок великого промислового центру". Метою роботи було зясування клініко-анамнестичних і гормонально-метаболічних особливостей дівчаток із ІНП, характеру становлення менструальної функції у них, розробка патогенетичне обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів щодо порушень функціонування статевої системи на подальших етапах індивідуального розвитку.У дослідженні для оцінці фізичного та статевого розвитку оглянуто 670 дівчаток 8-14 років, з яких для визначення частоти ІНП вибрано 575 дівчаток у віці 8-12 років. Із дослідження були виключені дівчатка, в яких ІЗП зареєстрований у віці до 8 років, дівчатка з дисгенезією гонад, гіпофізарним нанізмом, гіперпролактинемією, маніфестними формами гіпо-і гіпертиреозу, цукровим діабетом та іншими важкими екстрагенітальними захворюваннями. Динаміка фізичного і статевого розвитку проводилась протягом 4 років, оцінка змін ультразвукової картини - тричі з інтервалом в 1 рік і гормонально - метаболічного профілю - двічі через 1,5-2 років. З метою оцінки ефективності запропонованої схеми лікування з основної групи дівчаток відібрані 26 дівчаток, які приймали лікування і 24 дівчаток, батьки яких відмовились від лікування. Встановлено, що ІНП в середньому зустрічається у 7,6 % дівчаток із максимальною частотою в 9 та 10 років: 8 років - 11,1%; 9 років - 20,0%; 10 років - 17,2%; 11 років - 6,1% і 12 років - 2,2%.В дисертації наведено нове вирішення наукової та практичної задачі дитячої гінекології - профілактика виникнення інвертованого пубертату в дівчаток та розладів менструальної функції в них в подальшому шляхом розробки принципів формування групи ризику за таким варіантом старту пубертату та алгоритму диспансерного нагляду за дівчатками з ІНП на підставі вивчення клініко - анамнестичних і гормонально - метаболічних показників в динаміці спостереження: 1. При цьому в 8-10 років цій показник реєструється в чотири рази частіше, ніж при старті пубертату в 11-12 років (17,4% та 4,0% відповідно, Р?<0,01). До чинників ризику виникнення ІНП відносяться слабкість пологової діяльності у матері, гіпертрихоз у батьків, гірсутизм в матерів, розлади менструальної функції та безпліддя в найближчих родичок, захворювання, які повязані з ендокринно-метаболічними порушеннями у родичів, наявність у дівчаток хронічних запальних захворювань носоглотки та статевих шляхів, дисбактеріоз кишечнику, вегетативна дисфункція і астенічний синдром. На старті пубертату для дівчаток із ІНП характерна гіпоестрогенемія, що клінічно проявляється відставанням "кісткового" віку на 2 роки і більше в кожної четвертої дівчинки (23,5%, Р?<0,001), і зменшенням розмірів матки в порівнянні з КП (2,9 см3, Р<0,05). В дівчаток з початком ІНП в 8-10 років в порівнянні з однолітками з КП на тлі однакових рівнів ФСГ і ЛГ реєструються достовірно низькі значення Е2 (0,15 нмоль/мл) та Інс (10,71 МКЛОД/мл) в крові та дефіцит маси тіла (15,3 кг/м2).

Основний зміст роботи

інвертований пубертат статевий

В дисертації наведено нове вирішення наукової та практичної задачі дитячої гінекології - профілактика виникнення інвертованого пубертату в дівчаток та розладів менструальної функції в них в подальшому шляхом розробки принципів формування групи ризику за таким варіантом старту пубертату та алгоритму диспансерного нагляду за дівчатками з ІНП на підставі вивчення клініко - анамнестичних і гормонально - метаболічних показників в динаміці спостереження: 1. Частота порушення послідовності появи вторинних статевих ознак серед дівчат 8-12 років становить 7,6%. При цьому в 8-10 років цій показник реєструється в чотири рази частіше, ніж при старті пубертату в 11-12 років (17,4% та 4,0% відповідно, Р?<0,01).

2. До чинників ризику виникнення ІНП відносяться слабкість пологової діяльності у матері, гіпертрихоз у батьків, гірсутизм в матерів, розлади менструальної функції та безпліддя в найближчих родичок, захворювання, які повязані з ендокринно-метаболічними порушеннями у родичів, наявність у дівчаток хронічних запальних захворювань носоглотки та статевих шляхів, дисбактеріоз кишечнику, вегетативна дисфункція і астенічний синдром.

3. На старті пубертату дівчатка із ІНП відстають від одноліток із КП за більшістю антропометричних показників. Протягом 4 років ці параметри при ІНП збільшуються більшими темпами, ніж при КП і в 14 років дівчатка із ІНП вже випереджають своїх одноліток з формуванням статури близької до атлетичного морфотипу. При ІНП менархе зявляється на 9 місяців пізніше, ніж при КП (Р<0,05). Протягом першого МВ менструальний цикл в усіх дівчаток із ІНП залишається нерегулярним і в подальшому розлади менструальної функції серед них відмічаються у два рази частіше, ніж при КП (21,4 %, Р?<0,05) та проявляються в абсолютної більшості (90,5%) гіпоменструальним синдромом.

4. На старті пубертату для дівчаток із ІНП характерна гіпоестрогенемія, що клінічно проявляється відставанням "кісткового" віку на 2 роки і більше в кожної четвертої дівчинки (23,5%, Р?<0,001), і зменшенням розмірів матки в порівнянні з КП (2,9 см3, Р<0,05). На відміну від передчасного ІЗП, для дівчаток із інвертованим пубертатом на початкових етапах статевого розвитку не характерні ГА і ІР.

5. Гормонально-метаболічні і клінічні характеристики дівчаток із ІНП залежать від віку, в якому зявилось ІЗП. В дівчаток з початком ІНП в 8-10 років в порівнянні з однолітками з КП на тлі однакових рівнів ФСГ і ЛГ реєструються достовірно низькі значення Е2 (0,15 нмоль/мл) та Інс (10,71 МКЛОД/мл) в крові та дефіцит маси тіла (15,3 кг/м2). Таким чином, початок ІЗП в 8-10 років є справжнім пубертатом, який почався на тлі зменшеного стимулюючого впливу Інс на естрогенутворюючу функцію яєчників. Для дівчаток з початком ІНП в 11-12 років в порівнянні з однолітками з КП характерні низькі значення як гонадотропних, так і статевих гормонів (ЛГ - 0,55 МО/л, ФСГ - 2,68 МО/л, Е2 - 0,11 нмоль/мл, ПРГ - 0,11 нмоль/мл, Т - 0,19 нг/мл), що свідчить про суттєву гіпофункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи. Ці дівчата складають групу високого ризику за затримкою статевого розвитку центрального ґенезу.

6. В динаміці розвитку при наявності усіх вторинних статевих ознак до менархе у кожної третьої дівчинки із ІНП зявляються перші ознаки гіперандрогенії: широкі плечі (35,0 см, Р<0,05), високий зріст (160,2 см, Р<0,05), гірсутизм (52,6%, Р?<0,001), збільшення рівня ДЕАС (1,54 мкг/мл, Pu<0,05).

7. Запропонований новий підхід до дівчаток із інвертованим пубертатом, оснований на використання алгоритму спостереження за ними на доменархеальному етапі, сприяло поліпшенню клінічних показників статевого розвитку, що дає можливість проведення профілактики порушень функціонування статевої системи на подальших етапах індивідуального розвитку.

Практичні рекомендації

Для раннього виявлення порушень статевого дозрівання в дівчаток рекомендоване щорічно з 8-річного віку проводити реєстрацію наявності і ступеня розвитку вторинних статевих ознак в історії життя дитини. При виявленні ІНП дівчинка повинна знаходитись під диспансерним наглядом у гінеколога дитячого і підліткового віку до завершення періоду статевого дозрівання.

Обовязковий обсяг обстеження цих дівчаток включає консультації гастроентеролога і отоларинголога, оцінка ІМТ, ШП і ШТ, визначення рівня статевих гормонів в крові, "кісткового" віку за рентгенограмами кистей рук, УЗД матки і яєчників. В пременархеальному періоді доцільно визначати окрім стандартного набору гормонів ще ДЕАС.

Використання розроблених прогностичних таблиць дозволяє своєчасно виділити групу дівчаток підвищеного ризику за патологічним перебігом пубертату, надає можливість розпочати первинну профілактику порушення менструальної функції.

Реабілітаційний комплекс при ІНП включає: 1. при наявності дефіциту маси тіла - триметабол по 5 мл 3 рази на добу протягом 1 місяця, при необхідності повторити курс через 5 місяців (2 курсів на рік);

2. на тлі гіпоестрогенії - неспецифічну стимулюючу терапію, спрямовану на активацію естрогенутворюючої активності яєчників: фолієва кислота по 0,001 г. 1 раз на добу, глютамінова кислота по 0,25 г. 2 рази на добу; фітозбір (4-10 г шишок хмелю звичайного, 5-8 г листя горіха грецького, 8-10 г трави шавлії лікарської на 1-2 стакану окропу 1 раз на добу). Фіто - та вітамінотерапію рекомендується призначати по 20 днів з 10-денними перервами протягом 3 місяців з 3-місячним переривом (2 курсів на рік).

3. при підвищенні в крові андрогенів при відсутності дефіциту маси тіла - верошпірон по 0,25 г. 1 раз на добу та екстракт елеутерококу по 10-15 крапель 2-3 рази на добу на період 10-денної перерви естрогенстимулюючої негормональної терапії протягом 3 місяців з 3-місячним переривом (2 курси на рік);

4. при гіпоплазії матки - ультрафонофорез вітаміну Е на проекцію матки, 10 процедур з повтором через 5 місяців (2 курси на рік);

5. при відсутності протипоказань рекомендується ЛФК.

До появи менструацій під час спостереження огляди рекомендовані кожні 6 місяців, а після початку менструацій - не рідше ніж 1 раз кожні 4 місяці до повноліття або до появи клінічних ознак на користь одного із відомих гінекологічних захворювань.

1. Шевченко В.Н. Частота инвертированного пубертата среди девочек и их антропометрические характеристики / С.А. Левенец, В.Н. Шевченко // Здоровье женщины. - 2007.- №3.- С. 126-129.

2. Шевченко В.Н. Гормонально-метаболічний статус дівчаток із інвертованим пубертатом // ПАГ. - 2009. - №2. - С. 74-75

3. Шевченко В.Н. Динаміка фізичного та статевого розвитку дівчат з інвертованим пубертатом // Медичні перспективи. - 2009. - №2. - С. 132-135

4. Шевченко В.Н. Формування групи ризику за виникненням інвертованого пубертату у дівчаток та профілактика порушень менструальної функції у них в майбутньому / С.О. Левенець, В.Н. Шевченко, Н.О. Соломко // ПАГ. - 2009. - №5. - С.93-95

5. Левенец С.А. Сравнительная характеристика гормонального статуса девочек с преждевременным телархе и преждевременным пубархе / С.А. Левенец, О.Г. Верхошанова, В.Н. Шевченко, Д.А. Кашкалда //Сохранение репродуктивного здоровья женщин в возрастном аспекте: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - СПБ. - 2006. - С.126

6. Шевченко В.Н. Некоторые характеристики физического развития девочек при нарушении последовательности появления вторичных половых признаков // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины: Мат. конгресса.- М., 2008.- С. 192

7. Шевченко В.Н. Инвертированный пубертат у девочек и его связь с физическим развитием // Здорова дитина: формування інноваційної парадигми збереження здоровя дітей: Матеріали V міжнародної науково-практичної конференції. - Чернівці. - 2007. - С.128-129

8. Шевченко В.Н. Особливості динаміки фізичного і статевого розвитку дівчаток з інвертованим пубертатом // Розлади менструальної функції у дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки: матеріали Всеукраїнської науково-практичної конф. - Х., 2008. - С.108-110

9. Шевченко В.Н. Динаміка фізичного і статевого розвитку дівчаток з інвертованим пубертатом // XII Конгрес Світової федерації Укр. лік. тов.: Тези доповідей. - Івано-Франківськ - Київ - Чикаго. - 2008. - С.91-92

10. Шевченко В.Н. Гормонально-метаболічний статус дівчаток із інвертованим пубертатом // Вікові аспекти патофізіології, діагностики та терапії ендокринної патології: Мат. наук.-практ. конф. - Х. - 2008. - С.96-97