Клініко-гемодинамічна характеристика та обгрунтування диференційованої терапії кардіогенних ішемічних інсультів - Автореферат

За даними ВООЗ, у розвинених країнах світу щорічно реєструється від 100 до 300 інсультів на кожні 100 тис. населення. За останні 5 років показник смертності від інсульту в Україні зменшився, але в порівнянні з іншими країнами (37 - 47 на 100 тис. населення) залишається ще високим - 73,7 на 100 тис. населення в 2005 році. Серед різноманітних причин розвитку ішемічного інсульту вагоме місце займають кардіальні фактори, зокрема, патологічні зміни, які ведуть до формування емболів в серці, та короткочасні зміни насосної функції серця в результаті пароксизмальних порушень ритму чи ішемії міокарда з вогнищами гіпокінезії. Тому, враховуючи недоліки традиційної антикоагулянтної терапії в гострому періоді ішемічних інсультів та виходячи з необхідності комплексного впливу на тромбоцитарну і плазменну ланки гемостазу та на стан системи фібринолізу, в комплексному лікуванні КЕІ доцільним може бути застосування гірудотерапії. Застосування дилтіазему, на відміну від ніфедипіну і верапамілу, які пригнічують електрофізіологічні процеси в провідній системі, не спричинює негативної інотропної дії в терапевтичних дозах, не викликає рефлекторної тахікардії і зменшення ударного обєму серця, а тому може застосовуватися у хворих з інсультами кардіального генезу.Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб того ж віку, що й хворі інсультами. Для досліджень відбиралися хворі з півкульними та вертебро-базилярними ішемічними інсультами, у яких було підтверджено кардіоемболічне або атеротромботичне походження гострого розладу мозкового кровообігу. Залежно від способу лікування всі хворі з КЕІ (107) були поділені на 3 рівноцінні за складом групи: І група (контрольна) - 39 хворих - отримували традиційне лікування КЕІ, ІІ група - 37 хворих - отримували комплексну терапію КЕІ, яка включала традиційну терапію та антагоніст кальцію дилтіазем пролонгованої дії, ІІІ група - 31 хворий - отримували комплексну терапію КЕІ, яка включала традиційну терапію та гірудотерапію. В ІІ групі після лікування підвищені ЛШК збереглися лише у 3,45% хворих з півкульними інсультами, а в І групі (традиційне лікування) - у 13,8% хворих з півкульними та у 30% з вертебро-базилярними інсультами. Порівнюючи зміни показників церебральної гемодинаміки у хворих після традиційного та після комплексного лікування з гірудотерапією, треба відмітити, що показник РІ після лікування був достовірно нижчим у хворих ІІІ групи (гірудотерапія) порівняно з хворими І групи (традиційне лікування) в біфуркації СМА та в сифоні ВСА на боці ураження і в СМА на протилежному до ураження боці при півкульних інсультах (р<0,05) та в правій ХА при вертебро-базилярних інсультах (р<0,05).Разом з тим, у частини хворих з кардіоемболічних інсультом (13,1%) лінійна швидкість кровотоку перевищувала відповідні показники здорових осіб; при атеротромботичному інсульті підвищену лінійну швидкість кровотоку виявлено у 5% хворих. Кардіоемболічні інсульти характеризуються прискоренням всіх етапів коагуляції, збереженням рівня фізіологічних антикоагулянтів в межах показників здорових осіб та високою активністю системи фібринолізу в перші 1-2 доби захворювання. При кардіоемболічному інсульті, порівняно з атеротромботичним, виявляється більша кількість хворих з активацією фібринолізу (37,4% і 13,3% відповідно), хворих з гіперкоагуляцією (85% і 70% відповідно) та хворих з тенденцію до зниження рівня фізіологічних антикоагулянтів (10,3% і 3,3% відповідно). Комплексне лікування кардіоемболічного інсульту із застосуванням гірудотерапії достовірно знижує показники циркуляторного опору в судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів; ефективніше, ніж при традиційному лікуванні, знижує активність усіх етапів коагуляції, підвищує активність системи фібринолізу (рівень плазмін-б2-антиплазмінового комплексу зріс на 9,3% після застосування гірудотерапії та знизився на 24,7% після традиційного лікування) та не викликає виснаження запасів фізіологічних антикоагулянтів. Застосування гірудотерапії в комплексному лікуванні кардіоемболічних інсультів зменшує інтенсивність постішемічних оксидантних процесів в організмі: рівень продуктів перекисного окислення ліпідів і окислення білків після застосування гірудотерапії знижується на 14,3% і 23,7% (р <0,01), після традиційного лікування - лише на 6,5% і 5,8%.

Основний зміст роботи

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукового завдання по вивченню церебральної гемодинаміки, стану оксидантної системи та систем гемокоагуляції і фібринолізу в гострому періоді кардіоемболічного інсульту для оптимізації діагностичної та лікувальної тактики.

2. Кардіоемболічні інсульти характеризуються достовірним зниженням лінійної швидкості кровотоку порівняно з показниками здорових осіб в СМА та зростанням показників циркуляторного опору на 1-2% в усіх досліджуваних судинах. Разом з тим, у частини хворих з кардіоемболічних інсультом (13,1%) лінійна швидкість кровотоку перевищувала відповідні показники здорових осіб; при атеротромботичному інсульті підвищену лінійну швидкість кровотоку виявлено у 5% хворих.

3. Кардіоемболічні інсульти характеризуються прискоренням всіх етапів коагуляції, збереженням рівня фізіологічних антикоагулянтів в межах показників здорових осіб та високою активністю системи фібринолізу в перші 1-2 доби захворювання. При кардіоемболічному інсульті, порівняно з атеротромботичним, виявляється більша кількість хворих з активацією фібринолізу (37,4% і 13,3% відповідно), хворих з гіперкоагуляцією (85% і 70% відповідно) та хворих з тенденцію до зниження рівня фізіологічних антикоагулянтів (10,3% і 3,3% відповідно).

4. Ішемічні інсульти характеризуються зростанням активності перекисного окислення ліпідів та окислення білків незалежно від типу інсульту - кардіоемболія чи атеротромбоз.

5. Застосування дилтіазему пролонгованої дії в комплексному лікуванні кардіоемболічного інсульту знижує лінійну швидкість кровотоку та показники циркуляторного опору в усіх досліджуваних судинах. Нормалізація лінійної швидкості кровотоку до значень здорових осіб під впливом дилтіазему відбувається за рахунок її зниження у хворих з підвищеними в перші доби захворювання показниками лінійної швидкості кровотоку.

6. Комплексне лікування кардіоемболічного інсульту із застосуванням гірудотерапії достовірно знижує показники циркуляторного опору в судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів; ефективніше, ніж при традиційному лікуванні, знижує активність усіх етапів коагуляції, підвищує активність системи фібринолізу (рівень плазмін-б2-антиплазмінового комплексу зріс на 9,3% після застосування гірудотерапії та знизився на 24,7% після традиційного лікування) та не викликає виснаження запасів фізіологічних антикоагулянтів.

7. Застосування гірудотерапії в комплексному лікуванні кардіоемболічних інсультів зменшує інтенсивність постішемічних оксидантних процесів в організмі: рівень продуктів перекисного окислення ліпідів і окислення білків після застосування гірудотерапії знижується на 14,3% і 23,7% (р < 0,01), після традиційного лікування - лише на 6,5% і 5,8%.

Практичні рекомендації

1. Для діагностики кардіоемболічного інсульту усім хворим з ішемією головного мозку в перші години госпіталізації слід проводити кардіологічне обстеження для виявлення джерела емболії в серці - електрокардіографію і ехокардіоскопію та екстра- і транскраніальну допплерографію для виключення стенозів та оклюзій магістральних судин шиї.

2. Хворим з кардіоемболічним інсультом, в яких при транскраніальній допплерографії було виявлено підвищення лінійної швидкості кровотоку порівняно з показниками здорових осіб, для корекції церебральної гемодинаміки доцільно призначати дилтіазем пролонгованої дії по 180 мг перорально з 1-ого дня і впродовж наступних 14-16 днів гострого періоду захворювання.

3. При кардіоемболічному інсульті доцільно використовувати комплексне лікування із застосуванням гірудотерапії, що дає можливість обмежити тривалість антикоагулянтної терапії і скоротити термін перебування хворих в стаціонарі в гострому періоді. Гірудотерапію слід призначати з першого дня перебування в стаціонарі хворим з масою тіла не менше 60 кг, якщо у них виявляється гіперкоагуляційний синдром. Визначення кількості пявок на одне призначення і тривалості курсу лікування здійснюється під контролем показника активованого часткового тромбопластинового часу.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Максимчук Л. Т. Застосування гірудотерапії в лікуванні кардіогенних ішемічних інсультів // Архів клінічної медицини. - 2005. - № 2. - С. 78 - 80.

2. Максимчук Л. Т. Вплив дилтіазему на церебральну гемодинаміку при кардіогенних ішемічних інсультах // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т. 13, № 1. - С. 44 - 46.

3. Максимчук Л. Т. Особливості коагуляції та фібринолізу при кардіогенних ішемічних інсультах // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т. 10, № 2. - С. 37 - 40.

4. Максимчук Л. Т. Дослідження рівня перекисного окиснення ліпідів і окислювальної модифікації білків у хворих з кардіоемболічним та атеротромботичним ішемічним інсультом // Медична хімія. - 2006. - № 4. - С. 106 - 108.

5. Максимчук Л. Т., Герасимчук Р. Д., Гриб В. А., Купновицька-Сабадош М. Ю. Клінічні особливості кардіоемболічних інсультів. Тези доповідей науково-практичної конференції „Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології”, Одеса // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2006. - № 1-2 (9-10). - С. 198 (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз. Співавтори проф. Герасимчук Р. Д., доцент Гриб В. А., доцент Купновицька-Сабадош М. Ю. відредагували висновки).

6. Максимчук Л. Т. Церебральна гемодинаміка при кардіоемболічних інсультах // Ювілейний VIII зїзд ВУЛТ. - Івано-Франківськ, 2005. - С. 171.

7. Максимчук Л. Т., Герасимчук Р. Д., Дорошенко О. О. Особливості церебральної гемодинаміки при кардіогенних та атеротромботичних ішемічних інсультах // Матеріали міжнар. наук. - практ. конф. „Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи”. - Львів, 2005. - С. 49 - 50 (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз. Співавтор проф. Герасимчук Р. Д. відредагував висновки. Співавтор Дорошенко О. О. приймав участь у оформленні тез до друку).

8. Максимчук Л. Т. Рівень неврологічного дефіциту та порушення гемостазу при кардіогенних ішемічних інсультах // Тези доповідей міжвузівської наук. конф. молодих вчених та студентів. - Івано-Франківськ, 2006. - С. 28 - 29.

9. Максимчук Л. Т., Герасимчук Р. Д., Дорошенко О. О. Клініко-неврологічна характеристика кардіогенних ішемічних інсультів // Тези доповідей ХІ конгресу СФУЛТ. - Полтава, 2006. - С. 390 (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз. Співавтор проф. Герасимчук Р. Д. відредагував висновки. Співавтор Дорошенко О. О. приймав участь у оформленні тез до друку).