Клініко-функціональна характеристика хворих на ішемічну хворобу серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями: своєрідність перебігу, внутрішньосерцева гемодинаміка та контрактильна активність міокарда - Автореферат

Актуальність теми визначається провідним місцем ішемічної хвороби серця (ІХС) у структурі смертності й тимчасової втрати працездатності від серцево-судинних захворювань дорослого населення в індустріально розвинених країнах. Ознаки ІХС аж до виникнення інфаркту міокарда (ІМ) виявляють у 3-27 % пацієнтів з незміненими вінцевими артеріями (НВА) за даними ангіографії (Ю.Ю. Приймаючи до уваги участь багатьох чинників у механізмах формування ішемічної хвороби серця у пацієнтів з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями, для досягнення поставленої мети ми вважали за необхідне вирішення наступних задач: Оцінити стан внутрішньосерцевої гемодинаміки і скорочувальної активності міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями за даними контрастної вентрикулографії (ВГ). Встановити особливості клінічних проявів захворювання, гемодинамічну продуктивність і контрактильну здатність міокарда лівого шлуночка у хворих з постінфарктним кардіосклерозом і ангіографічно незміненими вінцевими артеріями. В результаті проведеного комплексного клініко-інструментального обстеження хворих на ішемічну хворобу серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями і диференційованого аналізу особливостей клініки і функціонального стану міокарда вперше визначено: неоднорідність клінічних проявів ішемічної хвороби серця у пацієнтів з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями;Хворі на ІХС з НВА розподілені на групи за наявністю або відсутністю ІМ в анамнезі: група 1А - 35 пацієнтів, які раніше перенесли ІМ; група 1В - 27 хворих з стенокардією напруження без ІМ в анамнезі. Підкреслимо, що в групу 1С ввійшли 10 пацієнтів з ІМ в анамнезі з групи 1А, групу 1Д склали хворі з типовим перебігом ІХС, які вже ввійшли в групи 1А і 1В. До групи порівняння (група 2) увійшли 53 хворих з атеросклеротичним ураженням однієї магістральної ВА, в тому числі до групи 2А - 31 хворий з проявами стенокардії напруження і постінфарктним кардіосклерозом; до групи 2В - 22 пацієнта з ІХС, з стенокардією напруження без ІМ в анамнезі; до групи 2С - 30 послідовно обстежених хворих з клінічними проявами стенокардії та атеросклеротичним ураженням однієї магістральної ВА, як з ІМ в анамнезі, так і без нього. При проведенні порівняльного аналізу параметрів, що характеризують функціональний стан міокарда у пацієнтів з ІХС з ангіографічно НВА і хворих з різним числом уражених магістральних ВА встановлено, що більшість інформативних і діагностично значущих показників гемодинамічної продуктивності і скорочувальної активності міокарда (ФВ, Vcf серед., MNSER, ІСС ЛШ, СТ ЛШ/КСО, КСО, КДО) у пацієнтів з НВА і хворих на ІХС з атеросклеротичним ураженням однієї магістральної ВА суттєво не різняться. У пацієнтів з асинергією ІА у групі 1А становив 2,59 ± 0,48 бали, в групі 2А - 2,86 ± 0,45 бали.У дисертації проведене теоретичне узагальнення та набуло подальшого розвитку вирішення актуальної науково-практичної задачі - поліпшення клініко-функціональної діагностики у пацієнтів з ішемічною хворобою серця при ангіографічно незмінених вінцевих артеріях: встановлена її клінічна гетерогенність, виявлені особливості реґіонарної кінетики, гемодинамічної продуктивності міокарда, подовження тривалості коригованого інтервалу та дисперсії інтервалу QT. Результати вивчення функціонального стану міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями свідчать про достовірне зниження показників внутрішньосерцевої гемодинаміки і контрактильної здатності міокарда в порівнянні з такими у контрольній групі. Клінічні особливості перебігу ішемічної хвороби серця у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом і ангіографічно незміненими вінцевими артеріями проявляються переважанням стенокардії напруження II-III функціонального класу (у 57,1 % хворих) і атиповими ознаками захворювання (у 28,6 %). Сегментарна дисфункція міокарда виявлена у 77,1 % хворих, які перенесли інфаркт міокарда, з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями. У хворих з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями без інфаркту міокарда в анамнезі спостерігали переважно типові ознаки стенокардії напруження - у 84,4 % хворих, в 81,5 % з них - II - III функціонального класу.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації проведене теоретичне узагальнення та набуло подальшого розвитку вирішення актуальної науково-практичної задачі - поліпшення клініко-функціональної діагностики у пацієнтів з ішемічною хворобою серця при ангіографічно незмінених вінцевих артеріях: встановлена її клінічна гетерогенність, виявлені особливості реґіонарної кінетики, гемодинамічної продуктивності міокарда, подовження тривалості коригованого інтервалу та дисперсії інтервалу QT.

Результати вивчення функціонального стану міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями свідчать про достовірне зниження показників внутрішньосерцевої гемодинаміки і контрактильної здатності міокарда в порівнянні з такими у контрольній групі.

Встановлені варіанти особливостей клініки ішемічної хвороби серця у хворих з незміненими вінцевими артеріями: типова стенокардія напруження (у 77,6 % хворих), атиповий перебіг стенокардії за локалізацією, характером і тривалістю больового синдрому та високою толерантністю до фізичного навантаження (у 22,4 % хворих).

Клінічні особливості перебігу ішемічної хвороби серця у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом і ангіографічно незміненими вінцевими артеріями проявляються переважанням стенокардії напруження II-III функціонального класу (у 57,1 % хворих) і атиповими ознаками захворювання (у 28,6 %).

Сегментарна дисфункція міокарда виявлена у 77,1 % хворих, які перенесли інфаркт міокарда, з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями. Гіпокінезія, ізольована або в поєднанні з іншими видами порушення кінетики лівого шлуночка, відзначена в усіх хворих з асинергією міокарда, акінезія - у 20 %, а дискінезія - в 11,4 % хворих.

У хворих з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями без інфаркту міокарда в анамнезі спостерігали переважно типові ознаки стенокардії напруження - у 84,4 % хворих, в 81,5 % з них - II - III функціонального класу. Сегментарну дисфункцію міокарда, як правило, гіпокінезію, виявляли у 22,2 % хворих з незміненими вінцевими артеріями без вогнищевих змін.

Визначення зон асинергії у пацієнтів з ішемічною хворобою серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями посідає специфічністю 100 %. Відсутність зон асинергії у пацієнтів з ішемічною хворобою серця без інфаркту міокарда в анамнезі під час проведення контрастної вентрикулографії має передбачувальну цінність 77,8 % для діагностики ішемічної хвороби серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями.

Встановлено, що параметри функціонального стану міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями вірогідно не відрізняються від аналогічних показників у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням однієї магістральної вінцевої артерії.

У пацієнтів з ішемічною хворобою серця з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями у спокої відзначали більш тривалий коригований інтервал QT і дисперсію інтервалу QT, ніж у контрольній групі. Стенотичне ураження однієї вінцевої артерії не спричиняє подальше збільшення показників процесів реполяризації.

Практичні рекомендації: У пацієнтів з клінічними проявами ІХС, в тому числі з атиповим больовим синдромом, відсутність атеросклеротичного ураження ВА, за даними КГ, не виключає наявність ІХС. Необхідно проводити диференційовану оцінку показників внутрішньосерцевої гемодинаміки і прогнозу у хворих на ІХС з ангіографічно НВА, які представляють неоднорідну групу.

Пацієнтам з ІХС за відсутності атеросклеротичного ураження вінцевого русла за даними КГ доцільно проводити контрастну ВГ з оцінкою показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, глобальної і реґіонарної контрактильної здатності міокарда.

Своєрідність клінічних проявів захворювання, небезпека виникнення ІМ, наявність значущих порушень функціонального стану міокарда у хворих на ІХС з ангіографічно НВА дозволяють обґрунтовано рекомендувати тактику їх ведення та спостереження, аналогічні таким у хворих з атеросклеротичним ураженням однієї магістральної ВА.

Більш тривалий інтервал QT і його дисперсія у хворих на ІХС з НВА, у порівнянні з такими у контрольній групі, свідчать про можливість використання цих показників як маркерів ІХС.

1. Белоножко А.Г., Бобров В.А., Степаненко А.П., Осос И.П., Вережникова А.П. Внутрисердечная гемодинамика и сократительная способность миокарда у больных ишемической болезнью сердца// Венечное русло и функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца. - Рівне: Волинські обереги, 2001. - С. 42-70. Автор самостійно сформувала групи тематичних хворих з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями, здійснила статистичну обробку матеріалу, брала участь в підготовці матеріалів до публікації.

2. Бобров В.О., Білоножко О.Г., Степаненко А.П., Зотов С.Ю., Мимренко С.М., Зінченко Ю.В., Осос І.П., Вережнікова Г.П., Долженко М.М., Логвіненко А.О. Раптова серцева смерть: можлива роль латентної ішемії міокарда в механізмах формування і розвитку//Лікарська справа. - 2000. - № 1. - С. 7-13. Автор самостійно здійснила статистичну обробку частини матеріалу, провела аналіз результатів обстеження хворих з типовою клінікою ІХС, що склали групу порівняння.

3. Бобров В.О., Білоножко О.Г., Степаненко А.П., Мимренко С.М., Перехрестів В.Я., Зотов С.Ю., Осос І.П., Вережнікова Г.П., Боброва О.В., Антонов О.Я. Атиповий перебіг ішемічної хвороби серця як фактор ризику (предиктор) раптової серцевої смерті //Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 2. - С. 391-396. Автором особисто проведені відбір тематичних хворих з атиповим перебігом стенокардії, аналіз джерел літератури, здійснено статистичну обробку матеріалу.

4. Белоножко А.Г., Вережникова А.П., Степаненко А.П., Корчинская О.И., Волченко Г.В., Мымренко С.Н. Функциональная активность миокарда и прогноз у больных ишемической болезнью сердца с ангиографически неизмененными венечными артериями //Променева діагностика, променева терапія. - 2001. - №4. - С. 47-49. Автор особисто провела аналіз джерел літератури, відбір тематичних хворих, брала безпосередню участь в аналізі результатів дослідження і підготовці статті до публікації.

5. Бобров В.О., Степаненко А.П., Білоножко О.Г., Вережнікова Г.П., Волченко Г.В., Валізаде Чарі Дж., Боброва О.В., Лизогуб І.В. Спазм вінцевих артерій серця на етапах коронарографії: значення, профілактика та диференційована терапія // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2002. - Вип. 11, кн. 3. - С. 143-154. Автор здійснила підбір тематичних хворих з незміненими вінцевими артеріями, самостійно провела статистичну обробку частини матеріалу, брала участь в аналізі результатів дослідження і підготовці статті до публікації.

6. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Мымренко С. Н., Осос И.П., Вережникова А.П. Зависимость возникновения типичной стенокардии и инфаркта миокарда от степени поражения венечного русла //Обєднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування". - К., 1999. - С. 116-117. Автор самостійно виконала відбір хворих з ураженням однієї вінцевої судини, здійснила статистичну обробку матеріалу.

7. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Мымренко С.Н., Вережникова А.П., Осос И.П., Долженко М.М. Функциональные систолические сужения венечных артерий по данным коронарографии // Обєднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування". - Київ, 1999. - С. 117-118. Автор брала участь у підборі тематичних хворих, здійснила статистичну обробку матеріалу, провела аналіз результатів дослідження.

8. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Вережникова А.П., Мымренко С. Н., Осос И.П. Ишемическая болезнь сердца при ангиографически интактных коронарных артериях //Российский национальный конгресс кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах". - М., 2000. - С. 33. Автор самостійно визначила мету дослідження, зробила відбір тематичних хворих, здійснила статистичну обробку матеріалу, підготувала тези до публікації.

9. Степаненко А.П., Бобров В.А., Белоножко А.Г., Мымренко С. Н., Вережникова А.П., Осос И.П. Возможность психогенной ишемии миокарда в условиях предоперационного стресса //Российский национальный конгресс кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах". - М., 2000. - С. 284. Автор особисто зробила відбір тематичних хворих з ангіографічно незміненими вінцевими артеріями, проводила аналіз результатів дослідження.

10. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Вережникова А.П., Мымренко С.Н., Осос И.П. Интактные венечные артерии и ишемическая болезнь сердца //Матеріали VI конгресу кардіологів України. - К., 2000. - С. 79-80. Автор самостійно здійснила відбір хворих, аналіз і оцінку отриманих даних, підготувала матеріали до друку.

11. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Вережникова А.П. Варианты течения ишемической болезни сердца при ангиографически неизмененных венечных артериях сердца // Матеріали Обєднаного пленуму правлінь українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю "Серцева недостатність - сучасний стан проблеми". - К., 2002. - С. 23-24. Автор особисто провела відбір хворих, визначила мету дослідження, провела статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів дослідження.

12. Вережникова А.П., Бобров В.А., Белоножко А.Г., Степаненко А.П. Клиническое течение ИБС у больных с постинфарктным кардиосклерозом и неизмененными венечными артериями по данным коронарографии// Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 2002. - Т.8, приложение 4. - С. 16. Автор самостійно здійснила відбір хворих, провела статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів дослідження, підготувала матеріали до друку.

13. Bobrov V., Belonozhko A., Stepanenko A., Vereghnikova A., Osos I., Mymrenko S. Atypical features of myocardial ischemia// The Anniversary 8th Alpe Adria cardiology meeting. - Portoroz (Slovenia), 2000. - P.56. Автор особисто провела відбір хворих, здійснила статистичну обробку матеріалу, підготувала тези до публікації.