Клініко-епідеміологічна характеристика цереброваскулярних захворювань та особливості факторів ризику їх розвитку в Західному регіоні України - Автореферат

Для суттєвих змін епідеміологічної ситуації по ЦВЗ важливим є наукове обґрунтування та впровадження широкомасштабної програми боротьби з цією патологією, яка неможлива без точних даних щодо поширеності, частоти і наслідків судинних захворювань мозку, без аналізу факторів, які впливають на виникнення і перебіг цього захворювання (М.В. Однак, сьогодні в Україні такі широкомасштабні дослідження, включаючи реєстр МІ, практично не проводяться, а ті, які виконуються, далеко не завжди відповідають міжнародним стандартам, як, наприклад, дані офіційної статистики МОЗ України, що ґрунтуються на звітах регіонів. В Україні проведені фрагментарні епідеміологічні дослідження щодо поширеності ЦВЗ в різних регіонах України, які показали відмінності в основних показниках поширеності, захворюваності, смертності (С.М. Дисертацію виконано у відповідності з темами науково-дослідної роботи Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України “Розробити та науково обґрунтувати Національну програму боротьби з цереброваскулярними захворюваннями” (шифр 13.39.98) та “Вивчити епідеміологію розповсюдженості, захворюваності та смертності від мозкового інсульту в Україні” (шифр АМН 9.02.П). Мета дослідження - на підставі результатів комплексного епідеміологічного, популяційного, клініко-інструментального та біохімічного дослідження визначити поширеність, захворюваність, смертність, фактори ризику і антиризику ЦВЗ в Західному регіоні України на моделі Івано-Франківської області, особливості структурно-функціональних порушень головного мозку у хворих з високим ризиком розвитку інсульту, для розробки лікування та профілактичних заходів, спрямованих на зменшення цієї патології.Для отримання точних даних про структуру, частоту і смертність від МІ в регіоні, а також ФР та наслідки інсульту був проведений реєстр МІ. У вікових групах до 59 років переважає захворюваність серед чоловіків - від 0,005 до 0,37 на 1000 нас. Як у чоловіків, так і у жінок з віком відмічено підвищення смертності від МІ, проте смертність серед чоловіків вища у вікових групах до 60 років, тоді як показники смертності у жінок різко зростають у вікових групах після 60 років. Другим за частотою ФР за даними дослідження була фібриляція передсердь яка у хворих на ішемічний інсульт виявлялась частіше, ніж у групі хворих на ДЕ і контрольній групі. Другим за частотою (у 36,3% хворих АГ і 18,5% хворих атеросклерозом МАГ) було поєднання декількох синдромів: астенічного або астено-депресивного з екстрапірамідними та/чи вестибуло-мозочковими порушеннями, псевдотуморозним синдромом.В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми профілактики ЦВЗ: представлена клініко-епідеміологічна характеристика ЦВЗ, особливості факторів ризику їх розвитку в Західному регіоні України на прикладі Івано-Франківської області. На основі отриманих даних розроблено основні напрямки профілактики та заходи по вдосконаленню допомоги хворим з мозковим інсультом. Показано, що менша кількість ЦВЗ і нижча смертність від них зумовлена нижчим рівнем поширеності основних факторів ризику інсульту в порівнянні з середніми показниками в Україні - артеріальної гіпертензії (на 17%), ішемічної хвороби серця (на 15%), інфаркту міокарда (на 24%), цукрового діабету (на 9%). У 86% хворих інсультом найчастіше виявлялось поєднання наступних факторів ризику: у 60% - артеріальної гіпертензії і ішемічної хвороби серця, у 15% - артеріальної гіпертензії, каротидного стенозу і цукрового діабету, 15,6% - артеріальної гіпертензії і фібриляції передсердь. Більш характерним для інсульту було поєднання 3-х і більше факторів ризику: артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, каротидного стенозу і паління, артеріальної гіпертензії, каротидного стенозу, фібриляції передсердь і цукрового діабету.

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми профілактики ЦВЗ: представлена клініко-епідеміологічна характеристика ЦВЗ, особливості факторів ризику їх розвитку в Західному регіоні України на прикладі Івано-Франківської області. На основі отриманих даних розроблено основні напрямки профілактики та заходи по вдосконаленню допомоги хворим з мозковим інсультом.

2. Визначено, що цереброваскулярні захворювання є одними з найбільш поширених в Івано-Франківській області. Вони займають третє місце в структурі загальної смертності населення області, а їх питома вага в структурі серцево-судинних захворювань складає 12,5%. Незважаючи на неухильний ріст судинних захворювань мозку в області за останні 10 років, поширеність ЦВЗ у 1,5 рази, а смертність від них в 2 рази нижча, ніж в середньому в Україні, і в 3-4 рази нижча, ніж у Східному регіоні України. Показано неоднорідність показників судинних захворювань в різних клімато-географічних зонах області. Рівень поширеності ЦВЗ в гірських районах на 15%, а рівень смертності на 20% нижчий, ніж у рівнинних.

3. Показано, що менша кількість ЦВЗ і нижча смертність від них зумовлена нижчим рівнем поширеності основних факторів ризику інсульту в порівнянні з середніми показниками в Україні - артеріальної гіпертензії (на 17%), ішемічної хвороби серця (на 15%), інфаркту міокарда (на 24%), цукрового діабету (на 9%). Виявлено фактори, що протидіють розвитку ЦВЗ: релігійність 98,2% населення, осідлість 95,1% населення, характер харчування та інші.

4. За даними реєстру інсульт в структурі ЦВЗ займає 5%. 40,2% інсультів відбувається в працездатному віці. У структурі мозкового інсульту переважають ішемічні порушення мозкового кровообігу над геморагічними у співвідношенні 5:1. Смертність від інсульту складає лише 54% в структурі смертності від ЦВЗ. У працездатному віці до року помирає половина хворих, а смертність серед жінок у 1,5 рази перевищує смертність серед чоловіків. Виконання програми реєстру показало, що повернулись до роботи і були повністю незалежними від оточуючих 7,3% осіб. Повернулись до роботи з обмеженнями ще 5,4% пацієнтів. З числа тих, що вижили після МІ, частково залежними від оточуючих у повсякденному житті було 43% осіб, значні обмеження у виконанні домашніх обовязків і різку залежність від оточуючих відмічали у 21% випадків, а повністю залежними від сторонньої допомоги було 23,3% осіб. Встановлено, що з приводу інсульту госпіталізовано 63,8% хворих. Госпіталізацію в перші 6 годин захворювання здійснено у 12% випадків, а протягом першої доби - ще 44% хворих.

5. Встановлено, що провідними факторами ризику мозкового інсульту в Івано-Франківській області були артеріальна гіпертензія - 48,4%, фібриляція передсердь - 21,9%, перенесений інфаркт міокарду - 12%, цукровий діабет - 3,9%, каротидний стеноз - 18%, паління - 29%, зловживання алкоголем - 9,6%. У 86% хворих інсультом найчастіше виявлялось поєднання наступних факторів ризику: у 60% - артеріальної гіпертензії і ішемічної хвороби серця, у 15% - артеріальної гіпертензії, каротидного стенозу і цукрового діабету, 15,6% - артеріальної гіпертензії і фібриляції передсердь. Більш характерним для інсульту було поєднання 3-х і більше факторів ризику: артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, каротидного стенозу і паління, артеріальної гіпертензії, каротидного стенозу, фібриляції передсердь і цукрового діабету. цереброваскулярний хвороба патологія

6. Встановлено особливості клінічного перебігу ЦВЗ у хворих з високим ризиком розвитку інсульту. Показано, що у більшості цих хворих були ознаки ДЕ. Встановлено, що у цих груп хворих відмічались такі зміни церебральної гемодинаміки: явища гіпоперфузії (89%), стенозуючі процеси магістральних артерій голови (69%), порушення коллатерального кровообігу (84,6%). Особливості структурних змін речовини головного мозку у хворих були такі: явища кортикально-субкортикальної атрофії у 72%, лакунарного інфаркту у 37%, лейкоареозису у 16% пацієнтів.

7. На основі проведених досліджень по лікуванню хворих з ДЕ 1 і 2 стадії, показано, що використання кавінтону в дозі 10 мг. тричі на добу протягом 2 МІС. приводить до зменшення субєктивних та обєктивних проявів захворювання, що повязане з покращенням мозкової гемодинаміки. Аспірин в дозі 325 мг. на добу меншою мірою покращує стан хворих, але зменшує частоту гострих порушень мозкового кровообігу, що повязано з більш позитивним впливом препарату на гемореологічні показники.

8. Проведені клініко-епідеміологічні дослідження лягли в основу заходів, спрямованих на зменшення захворюваності і смертності від цереброваскулярних захворювань в області. Цей комплекс включає в себе організацію заходів популяційної стратегії та стратегії високого ризику, скринінг населення в кабінетах профілактики поліклінік для виявлення, обстеження і лікування осіб з модифікованими факторами ризику ЦВЗ, а також впровадження основних принципів в лікуванні мозкового інсульту - екстреності, етапності, профільної госпіталізації і реабілітації.

Размещено на .ru

За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, з них - 5 у провідних наукових журналах (згідно переліку ВАК України). 5 публікацій - самостійні.

Структура та обсяг роботи.

Дисертація викладена на 177 сторінках машинописного тексту. Обсяг основного тексту дисертації становить 149 сторінок. Перелік використаних джерел займає 23 сторінки. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал та методи дослідження і лікування”, пяти розділів власних досліджень, обговорення і узагальнення отриманих результатів, висновків, додатку. Робота ілюстрована 33 таблицями і 3 малюнками. У списку використаних джерел наведено 251 наукова праця, 115 з яких є вітчизняними і країн СНД та 136 іноземними.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика спостережень та методи дослідження.

Для отримання вірогідних даних про структуру, поширеність, смертність від МІ та ін. у 1998-1999рр. в м. Івано-Франківську було проведене стандартизоване на міжнародному рівні (за рекомендаціями ВООЗ) епідеміологічне дослідження - реєстр МІ. Це дослідження проводились у відкритій популяції чоловіків і жінок (200300 осіб) віком від 20 років. Також було проаналізовано офіційні статистичні дані МОЗ України за 1990-2000 рр. За звітними формами проаналізовано динаміку поширеності, захворюваності та смертності при різних формах ЦВЗ протягом десяти років в області у порівнянні з даними в Україні.

Для вивчення факторів ризику ЦВЗ та виділення груп хворих з високим ризиком МІ, були проведені вибіркові популяційні дослідження населення Івано-Франківської області. Було обстежено 1805 осіб віком від 20 до 80 років. З числа оглянутих у 529 осіб виявлено ознаки цереброваскулярних хвороб. Обстеження цих хворих проводилось на основі розробленої анкети, яка передбачала виявлення ФР, ознак ЦВЗ і ін. 260 пацієнтів відповідного віку без ознак судинної мозкової недостатності склали контрольну групу.

При проведенні вибіркового популяційного дослідження серед пацієнтів з клінічними ознаками ЦВЗ, нами було виділено 202 хворих, які, згідно даних Л.С. Манвелова, Ю.Я. Варакіна (1998), мали високий ризик розвитку МІ. Всі особи з високим ризиком інсульту були розподілені в 4 групи: 1-ша група - хворі з АГ з високими цифрами артеріального тиску (АТ) > 180/100 - 42 особи, 2-га група - 40 хворих з поєднанням кількох ФР (ІХС, “мяка” АГ, цукровий діабет і ін.), 3-тя група обєднала 38 хворих, у яких були хвороби серця, зокрема, неклапанна фібриляція передсердь, 4-та група - 42 хворих з перенесеними ТІА або малим ішемічним інсультом. Поміж обстежених були 99 чоловіків і 103 жінки. Середній вік пацієнтів складав 49,2 ± 7,26 року.

Всім цим хворим було проведено детальне клініко-неврологічне обстеження. Для визначення ступеня вираження цереброваскулярних порушень вивчали клінічний перебіг, стан церебральної гемодинаміки, структурні особливості головного мозку порушення у цих пацієнтів, для чого був проведений комплекс інструментальних і лабораторних досліджень.

Стан церебральної гемодинаміки вивчали методами ультразвукової діагностики судин шиї і голови (УЗДГ). В ультразвуковій діагностиці використовувались прямий (дуплексне сканування на ультразвуковій системі “Sonoline Elegra” фірми “Сіменс”, Німеччина) і непрямий (допплерографія на апараті “Multigon 500M”, США) методи дослідження за опублікованими методиками (Ю.М. Нікітін, А.І. Труханов, 1998). Оцінювали кров в магістральних артеріях голови якісним і кількісним способом - на безпосередніх параметрах спектрограми як амплітудних, так і часових, і на їх похідних - розрахункових індексах спектрально-компютерного аналізу.

З метою перевірки функціонального стану та прохідності сполучних артерій використовували функціонально-компресійні проби з почерговою короткочасною пальпаторною екстравазальною компресією загальної сонної артерії (Ю.М. Нікітін, А.І. Труханов, 1998).

Структурні зміни мозку вивчали за допомогою компютерної томографії (КТ) на апараті “Somatom-CR” фірми “Simmens” (Німеччина). Враховували розміри, локалізацію та кількість вогнищевих змін речовини головного мозку.

Стан лікворовмісних просторів оцінювали за кількісними критеріями, розробленими С.Б. Вавіловим (1986).

Для оцінки гемореологічних порушень вивчали показники коагулограми і агрегацію тромбоцитів. Останнє дослідження проводили методом спектрофотометричної реєстрації світлорозсіювання збагаченої тромбоцитами плазми в присутності індукторів агрегації (В.Н. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг і ін. 1980), нагромадження в крові ендоперекисних сполук з допомогою тесту, активність тромбоксансинтетази (А.Т. Мевх, В.В. Басевич, С.Д. Варфоломеєв, 1982). Залежно від ступеня вираженості клінічних та структурних змін головного мозку, стану мозкової гемодинаміки, гемореологічних порушень у 98 хворих встановлено 1-шу, а у 104 - 2 стадію дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ).

Серед обстежених 202 хворих було виділено 102 особи, за якими проводили динамічне спостереження протягом двох років. У цих хворих оцінювали ефективність профілактичного лікування аспірином та кавінтоном. 42 пацієнти постійно протягом 2-х років отримували аспірин в дозі 325 мг. на добу. 40 осіб вживали кавінтон по 10 мг. тричі на день (добова доза 30 мг.) тривалістю 60 днів, з повторенням такого курсу лікування двічі на рік. Контрольну групу склали 20 осіб. Оцінювались субєктивні і обєктивні симптоми, стан церебральної гемодинаміки за даними допплерографії і дуплексного сканування магістральних артерій голови (МАГ), реологічних властивостей крові до і після проведеного курсу лікування. Ефективність лікування оцінювалась за числом гострих порушень мозкового кровообігу. Статистичну обробку даних проводили із застосуванням електронних таблиць Microsoft Excel-97 і статистичного пакета Statistica 5,0. Результати популяційного дослідження були опрацьовані з допомогою спеціально створеного програмного забезпечення.