Клініко-епідеміологічна характеристика синдрому раптової смерті дітей та обґрунтування принципів його профілактики (на моделі Одеської області) - Автореферат

У 1996 р. сформульовано повне сучасне визначення СРСД: несподівана і ненасильницька смерть дитини у віці від 7 до 365 днів, при якій відсутні адекватні для пояснення причини смерті дані анамнезу і патологоанатомічного дослідження, смерть залишається непоясненою і після вивчення обставин, при яких вона сталася. В Україні до останнього часу проводилось обмежене число досліджень, присвячених проблемі раптової смерті дітей першого року життя. У той же час стандартизовані клініко-епідеміологічні дослідження щодо СРСД з поглибленим вивченням і кількісним аналізом факторів ризику в Україні не виконувались. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри госпітальної педіатрії та неонатології Одеського державного медичного університету “Розробка стратегії профілактики синдрому раптової смерті у дітей в Україні (на моделі Одеського регіону)” (№ державної реєстрації 0197U017438), що отримала конкурсне фінансування Міністерства у справах науки і технологій України (Наказ № 102 від 23.04.1997 р.). Робота була фрагментом міжнародної програми “Європейська координована акція по боротьбі з СРСД” (“European concerted action on sudden infant death”, ECAS) за участю 20 наукових центрів з 17 країн Європи, реалізованою за підтримки Європейського Союзу і Європейського товариства по дослідженню і запобіганню малюкової смертності (European society for the study and prevention of infant death, ESPID).Джерелом додаткової інформації, що вимагалася для заповнення опитувальника, була медична документація стосовно кожного випадку - амбулаторна карта розвитку дитини, індивідуальна карта вагітної і породіллі, історія пологів, історія розвитку новонародженого. Місячні піки СРСД відзначалися в жовтні (7 випадків, 12,9 %), березні і травні (по 6 випадків, 11,1 %), рідше усього СРСД реєструвався в червні (1 випадок, 1,8 %) і серпні (2 випадки, 3,7 %). Найчастіше СРСД реєструвався на 3-му (16 випадків, 29,6 %), 2-му (13 випадків, 24,1 %) та 4-му (7 випадків, 12,9 %) місяцях життя дітей. В ранні ранкові години (4.00-8.00) були виявлені мертвими 14 дітей (36,8 %) з тих, що перебували поза безпосереднім доглядом навколишніх та 7 дітей (43,7 %) з тих, що знаходилися на очах у батьків. У 8 випадках СРСД (18,2 %; р<0,1) ретроспективно можна було визначити неадекватність обігріву житлового приміщення, де знаходилася дитина в день смерті, що проявлялося як перегріванням (4 випадки, 9,1 %), так і переохолодженням (4 випадки, 9,1 %) будинку (квартири).У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обгрунтуванні принципів профілактики СРСД на анте-та постнатальному етапах на основі поглибленого вивчення регіональних клініко-епідеміологічних особливостей випадків раптової смерті і аналізу факторів ризику їх виникнення. Визначено, що СРСД в Одеській області у другій половині 90-х р. р. займав 4-6-е місця в структурі постнеонатальної малюкової смертності і 1-2-е місця в структурі малюкової смертності вдома; частота його склала 0,53-0,85 ‰. До факторів ризику СРСД, повязаних з доглядом за дитиною, віднесені: практика жорстокого поводження з дитиною в родині (ВР=24,42), використання пухових ковдр під час останнього сну (ВР=11,33) і традиційно (ВР=8,66), останній сон у незвичному для дитини місці (ВР=7,49), перегрівання і переохолодження в останній день життя (ВР=5,05), укладення для сну на живіт звично і востаннє (ВР=4,11), виявлення дитини померлою в положенні на животі (ВР=2,80), сон у спільній постелі з батьками звично (ВР=2,76) і востаннє (ВР=2,36). Серед факторів фонового стану здоровя ризик СРСД підвищували раннє переведення на штучне вигодовування (ВР=7,00), неякісний патронаж на дільниці (ВР=7,00), постнатальна гіпотрофія (ВР=5,95), респіраторний дистрес-синдром новонародженого (ВР=4,37), госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених (ВР=4,35), асфіксія новонародженого (ВР=3,76), народження з низькою масою тіла (ВР=2,88), штучне вигодовування в останній тиждень (ВР=2,78), недоношеність (ВР=2,43), низька маса на момент смерті (ВР=2,31). Соціальні аспекти високого ризику СРСД були представлені незадовільною матеріальною забезпеченістю родини (ВР=8,19), низьким освітнім цензом матері (ВР=7,87), хронічним зловживанням батьків алкоголем (ВР=7,22 - для матері, ВР=6,34 - для батька), зловживанням алкоголем батьком і матірю в останній день життя дитини (ВР=6,28 і р<0,001 відповідно), палінням матері до вагітності, під час вагітності і після народження дитини (ВР=4,42, ВР=2,85 і ВР=3,25 відповідно) та палінням інших членів родини в будинку в ці ж періоди (ВР=4,28, ВР=3,66 і ВР=4,53 відповідно), перенаселеністю житлових приміщень (ВР=2,79), неповною родиною (ВР=2,11).

2. Основний зміст роботи

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обгрунтуванні принципів профілактики СРСД на анте- та постнатальному етапах на основі поглибленого вивчення регіональних клініко-епідеміологічних особливостей випадків раптової смерті і аналізу факторів ризику їх виникнення.

Визначено, що СРСД в Одеській області у другій половині 90-х р. р. займав 4-6-е місця в структурі постнеонатальної малюкової смертності і 1-2-е місця в структурі малюкової смертності вдома; частота його склала 0,53-0,85 ‰. Визначені загальні епідеміологічні характеристики СРСД: незначне переважання хлопчиків (53,7 %), помірне підвищення частоти в холодний сезон року (55,6 %), чітка вікова специфіка з максимумом випадків на 3-му, 2-му і 4-му місяцях життя (29,6 %, 24,1% і 12,9 % відповідно), рідкістю настання в неонатальному періоді (3,7 %) і другому півріччі 1-го року життя (14,9 %).

До важливої епідеміологічної особливості СРСД віднесена його висока частота в ранні ранкові години (4.00-8.00) - 38,9 %. Визначено, що більшість дітей (70,4 %) виявлені мертвими в ліжечках через кілька годин після укладення до сну. На очах навколишніх СРСД розвивався рідше (29,6% випадків) та проявлявся клінікою апное, гострої серцево-судинної недостатності і шоку.

Доведено, що СРСД має гетерогенну природу, схильність до нього мультифакторна. До факторів ризику СРСД, повязаних з доглядом за дитиною, віднесені: практика жорстокого поводження з дитиною в родині (ВР=24,42), використання пухових ковдр під час останнього сну (ВР=11,33) і традиційно (ВР=8,66), останній сон у незвичному для дитини місці (ВР=7,49), перегрівання і переохолодження в останній день життя (ВР=5,05), укладення для сну на живіт звично і востаннє (ВР=4,11), виявлення дитини померлою в положенні на животі (ВР=2,80), сон у спільній постелі з батьками звично (ВР=2,76) і востаннє (ВР=2,36).

Серед факторів фонового стану здоровя ризик СРСД підвищували раннє переведення на штучне вигодовування (ВР=7,00), неякісний патронаж на дільниці (ВР=7,00), постнатальна гіпотрофія (ВР=5,95), респіраторний дистрес-синдром новонародженого (ВР=4,37), госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених (ВР=4,35), асфіксія новонародженого (ВР=3,76), народження з низькою масою тіла (ВР=2,88), штучне вигодовування в останній тиждень (ВР=2,78), недоношеність (ВР=2,43), низька маса на момент смерті (ВР=2,31).

До антенатальних факторів ризику віднесені: короткий інтергенетичний період від попередніх пологів (ВР=10,92), викидні і мертвонародження в анамнезі матері (ВР=3,40), незадовільне антенатальне спостереження (ВР=3,17), швидкі пологи (ВР=3,04), юний вік матері при пологах (р<0,001), три і більше штучних аборти в анамнезі (р<0,01), багатоплідна вагітність (р<0,01), попереднє народження 3-х і більше живих дітей (р<0,05); хронічний пієлонефрит (ВР=5,42) і ожиріння (р<0,01) у матері.

Соціальні аспекти високого ризику СРСД були представлені незадовільною матеріальною забезпеченістю родини (ВР=8,19), низьким освітнім цензом матері (ВР=7,87), хронічним зловживанням батьків алкоголем (ВР=7,22 - для матері, ВР=6,34 - для батька), зловживанням алкоголем батьком і матірю в останній день життя дитини (ВР=6,28 і р<0,001 відповідно), палінням матері до вагітності, під час вагітності і після народження дитини (ВР=4,42, ВР=2,85 і ВР=3,25 відповідно) та палінням інших членів родини в будинку в ці ж періоди (ВР=4,28, ВР=3,66 і ВР=4,53 відповідно), перенаселеністю житлових приміщень (ВР=2,79), неповною родиною (ВР=2,11).

Найбільш важливими та незалежними факторами ризику СРСД за результатами мультиваріантного аналізу визначені: практика жорстокого поводження з дитиною, традиційне використання пухової ковдри, незадовільна матеріальна забезпеченість родини, незвичне місце останнього сну, штучне вигодовування з народження, постнатальна гіпотрофія, перегрівання в останній день, традиційний сон в постелі з батьками. Включення цих факторів в математичну модель дозволяє прогнозувати ризик СРСД у живих дітей шляхом визначення його розрахункової імовірності.

Характер та міра впливу факторів ризику СРСД мають регіональні відмінності та особливості, що їх слід ураховувати при формуванні диспансерної групи та включати в інформаційно-методичні матеріали для лікарів жіночих консультацій, пологових будинків, дитячих поліклінік і стаціонарів та при проведенні масштабних просвітницьких кампаній серед населення по впровадженню належної практики догляду за дітьми.

Практичні рекомендації

З метою зниження частоти СРСД доцільно формувати групу ризику на основі виявлення несприятливих медико-біологічних та соціальних факторів з використанням прогностичних математичних моделей. У сімях, що мають дітей із групи ризику, проводяться профілактичні заходи по усуненню факторів ризику (запобігання укладення на живіт для сну і перевертання на живіт з іншого положення під час сну, небажаність спільного сну в постелі з батьками, перегрівання та переохолодження, використання пухових ковдр, недопустимість паління в приміщенні, де знаходиться дитина). За ними встановлюється посилений нагляд педіатра та рекомендується спостереження (моніторування) з боку дорослих під час сну та захворювання (ГРВІ), особливо в ранні ранкові години час, особливо у перші 4 місяці життя.

Дітей з епізодами апное і інших ОЖП рекомендується обстежувати в умовах стаціонару для верифікації причини даних станів і у випадку ідіопатичних апное проводити фармакологічну корекцію з використанням еуфіліну.

З урахуванням високої значимості фактора жорстокого поводження з дитиною (занедбаності) в реалізації СРСД, до курації таких родин доцільно залучати працівників системи первинної медико-санітарної допомоги (сімейних лікарів, медичних сестер, соціальних працівників), так і психологів, судових медиків, представників органів влади, міліції, недержавних організацій.

Епідеміологічний підхід і математичне моделювання в профілактиці синдрому раптової смерті дітей // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - №2. - С. 31 - 35. (Співавт. Аряєв М.Л., Драгомирецька О.І.). Обстеження основної і контрольної групи дослідження, статистична обробка результатів, літературне оформлення роботи.

Синдром раптової смерті грудних дітей: епідеміологія, фактори ризику // Одеський медичний журнал. - 2001.- №1 (63).- С. 78-81. (Співавт. Аряєв М.Л., Бределєва Н.К.). Обстеження основної і контрольної групи дослідження, статистична обробка результатів, літературне оформлення роботи.

Выявление факторов риска и профилактика синдрома внезапной смерти грудных детей // Український медичний альманах. - 2001. - № 1. - Том 4. - С. 100 - 103.

Біологічні та соціальні аспекти юного віку матері як фактора ризику синдрому раптової смерті у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001.- Вип. 10.- Кн. 2.- С. 70 - 74.

The perinatal risk factors of sudden infant death syndrome // Perinatology. - 2002. - Vol. 4. - №3. - Р. 125 - 133. (Співавт. Аряєв М.Л.). Обстеження основної і контрольної групи регіонального дослідження випадок-контроль, статистична обробка результатів, переклад та літературне оформлення роботи.

The significance of ante- and perinatal periods for formation of risk of sudden infant death syndrome // Ginekologia Polska. - 2001. - № 12. - Р. 931 - 939. (Співавт. Аряєв М.Л., Непомяща В.А.). Обстеження основної і контрольної групи регіонального дослідження випадок-контроль, статистичне порівняння результатів з даними програми ECAS, переклад та літературне оформлення роботи.

Child abuse as risk factor of sudden infant death syndrome // The 23rd International Congress of Pediatrics: Abstracts. - Beijing, 2001. - Р. 152. (Співавт. Аряєв М.Л.). Обстеження основної і контрольної групи дослідження, моно- та мультиваріантний статистичний аналіз впливу одного з факторів ризику СРСД, переклад та літературне оформлення роботи.

Epidemiology of sudden infant death syndrome and child abuse in Odessa region (Ukraine) // 14th International Congress of Pediatrics: Abstracts. - Tehran, 2002. - P. 25-26. (Співавт. Аряєв М.Л.). Обстеження основної і контрольної групи дослідження, моно- та мультиваріантний статистичний аналіз впливу одного з факторів ризику СРСД, переклад та літературне оформлення роботи.

Загрозливі для життя стани як фактор ризику синдрому раптової смерті грудних дітей // Матеріали 3-ї науково-практичної конференції “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології”. - Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 2. - С. 45 - 46. (Співавт. Аряєв М.Л., Бределева Н.К.. Маломуж І.П., Непомяща В.А.). Аналіз результатів виконання програми ECAS стосовно одного з факторів ризику СРСД, літературне оформлення роботи.