Клініко-експериментальна оцінка ранньої післяопераційної кишкової непрохідності та її діагностика - Автореферат

Ретроспективний аналіз лікування внутрішньочеревних ускладнень, таких як післяопераційний перитоніт, РПКН і абсцеси черевної порожнини показав, що релапаротомія протягом першої доби з моменту виникнення ускладнення, здійснюється лише в 33,3 % випадків (Капорський І.Д., 1994). У першу чергу, це відноситься до тих ситуацій, коли необхідно правильно діагностувати, чи є у хворого лише виражений парез кишечнику чи є явища механічної непрохідності (Грибков Ю.І., 1998; Алексеенко О.В., 2000). Науковий інтерес представляє розробка принципів ранньої та диференційної діагностики, вивчення особливості ендогенної інтоксикації, внутрішньоеритроцитарного метаболізму, експериментальне вивчення розладів кровотоку в привідному та відвідному відділах тонкої кишки, при змішаній та обтураційній формах РПКН, а також оцінка ефективності застосування прецизійного кишкового шва. Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на РПКН шляхом оптимізації її діагностики, удосконалення обґрунтованої хірургічної тактики та техніки виконання релапаротомії, з урахуванням профілактики і лікування її ускладнень. Методи дослідження: у клінічному розділі роботи використовувались біохімічні методи (визначення рівня СМО, дослідження процесів ПОЛ, стану внутрішньоеритроцитарного метаболізму у хворих на РПКН), у роботі використовувалась компютерна експертна система "Скальпель" (з метою ранньої діагностики РПКН та диференціального аналізу її форм - механічної і функціональної), інструментальні - методи рентгенологічного і ультразвукового (УЗ) дослідження (УЗД).Електроди встановлювались, щодо місця перевязки тонкої кишки, на відстані 7,5 см. у відвідному відділі (ВВ); на відстані 7,5 см. привідного відділу, (ПВ1); на відстані 15 см. у привідному відділі, (ПВ2) і 30 см. у привідному відділі (ПВ3). Для вирішення поставлених задач проведені клінічні дослідження у 86 хворих, у яких в післяопераційному періоді розвилась РПКН і в 113 хворих, оперованих на органах черевної порожнини на фоні злукової хвороби. Третю групу склали хворі, що страждають на злукову хворобу - 113 хворих (таблиця 1). Показники внутрішньоеритроцитарного метаболізму були вивчені у 18 хворих на РПКН, з яких у 12 чоловік була функціональна форма, у 6 хворих механічна форма РПКН. У всіх хворих І та ІІ групи в післяопераційному періоді, в динаміці вивчались інтегративні гематологічні показники ендогенної інтоксикації: лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ); індексу зсуву лейкоцитів крові (ІЗЛК); гематологічного показника інтоксикації (ГПІ), ); індексу зсуву лімфоцитів крові (Ілім)У дисертації пропонується нове рішення проблеми, поліпшення результатів лікування хворих, з ранньою післяопераційною кишковою непрохідністю, за допомогою удосконалення її діагностики, хірургічної тактики, техніки релапаротомії, а також профілактики і лікування її ускладнень. У процесі розвитку гострої кишкової непрохідності, кровообіг у стінці кишки відносно показників водневого кліренсу і реактивності судин, зазнає 3 фази: перша - реактивної гіперемії і напруги компенсаторних механізмів, друга - поступового погіршення кровообігу і пригнічення реактивності і третя - стабілізації всіх показників на зниженому рівні. Хворі, що страждають на злукову хворобу, оперовані на органах черевної порожнини, складають групу ризику з підвищеною імовірністю розвитку ранньої післяопераційної кишкової непрохідності, частота якої склала 12,4%. Велику роль у розвитку ранньої післяопераційної кишкової непрохідності у даної категорії хворих, відіграє особливість топографії злукового процесу в черевній порожнині. При комплексному вивченні рівня продуктів перекисного окислювання ліпідів, середньомолекулярних олігопептидів, а також інтегративних гематологічних показників ендогенної інтоксикації встановлено, що при механічній формі ранньої післяопераційної кишкової непрохідності, ендотоксикоз розвивається на 2-3 добу від початку ускладнення і не є ранньою діагностичною ознакою, як при функціональній формі.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації пропонується нове рішення проблеми, поліпшення результатів лікування хворих, з ранньою післяопераційною кишковою непрохідністю, за допомогою удосконалення її діагностики, хірургічної тактики, техніки релапаротомії, а також профілактики і лікування її ускладнень.

1. У процесі розвитку гострої кишкової непрохідності, кровообіг у стінці кишки відносно показників водневого кліренсу і реактивності судин, зазнає 3 фази: перша - реактивної гіперемії і напруги компенсаторних механізмів, друга - поступового погіршення кровообігу і пригнічення реактивності і третя - стабілізації всіх показників на зниженому рівні. Швидкість зміни фаз зворотньопропорційна відстані від місця непрохідності і переважає у привідному відділі.

2. Критерієм вибору оптимального рівня резекції, повинні служити дані інтраопераційного визначення швидкості локального кровотоку і реактивності судин, які на момент проведення операції, на місці передбачуваної резекції, свідчать про першу фазу гемодинамічних змін. Операція на рівні, де зміни вже перейшли в другу фазу, звязана з ризиком, а в третю - є абсолютно неприпустимою.

3. Прецизійний шов, в основі якого лежить роздільне зшивання однорідних шарів кишкової стінки, створює сприятливі умови для загоєння тканин. Біологічна герметичність і механічна міцність прецизійного шва забезпечується атравматичним зшиванням тканин, шляхом застосування мікрохірургічної техніки; відсутністю наскрізних прокольних каналів; застосуванням біосумісних шовних матеріалів, що не мають ґнотових властивостей.

4. Хворі, що страждають на злукову хворобу, оперовані на органах черевної порожнини, складають групу ризику з підвищеною імовірністю розвитку ранньої післяопераційної кишкової непрохідності, частота якої склала 12,4%. Велику роль у розвитку ранньої післяопераційної кишкової непрохідності у даної категорії хворих, відіграє особливість топографії злукового процесу в черевній порожнині. Так, при наявності злукових зрощень у верхньому поверсі черевної порожнини ризик виникнення ранньої післяопераційної кишкової непрохідності менше, ніж у нижньому.

5. Рання післяопераційна кишкова непрохідність функціонального і механічного характеру супроводжується різними по етіологіі і патогенезу післяопераційними ускладненнями. Функціональна непрохідність звичайно виникає на фоні патології запального характеру - перитоніту, абсцесу, а механічна внаслідок злукового процесу в черевній порожнині, деформації межкишкових анастомозів. Диференціальна діагностика форм ранньої післяопераційної кишкової непрохідності найбільш повно реалізується за допомогою експертної компютерної системи.

6. При комплексному вивченні рівня продуктів перекисного окислювання ліпідів, середньомолекулярних олігопептидів, а також інтегративних гематологічних показників ендогенної інтоксикації встановлено, що при механічній формі ранньої післяопераційної кишкової непрохідності, ендотоксикоз розвивається на 2-3 добу від початку ускладнення і не є ранньою діагностичною ознакою, як при функціональній формі. Розвиток ранньої післяопераційної кишкової непрохідності супроводжується значною інтенсифікацією гліколітичних реакцій, які поставляють енергію для підтримки метаболічних процесів у еритроцитарних клітках, що виражається в підвищенні рівня аденозинтрифосфата, фосфоенолпирувата і глікозильованого гемоглобіну.

7. Вибір методу операції при ранній післяопераційній кишковій непрохідності і способи завершення релапаротомії залежать від її форми, наявності чи відсутності перитоніту. При формуванні кишкових анастомозів, в умовах ранньої післяопераційної кишкової непрохідності, доцільно використовувати прецизійний шов. У комплексному лікуванні ранньої післяопераційної кишкової непрохідності патогенетично обґрунтована інтубація кишечника. У хворих з рецидивною ранньою післяопераційною кишковою непрохідністю показана тривала інтубація кишечника. У післяопераційному періоді необхідна рання активація хворих, медикаментозна і електрофізична стимуляція кишечника.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Головною задачею диференціальної діагностики при розвитку ознак РПКН є виділення хворих з механічною непрохідністю, тому що для цієї категорії хворих показане невідкладне хірургічне лікування.

З метою ранньої діагностики РПКН необхідно комплексно враховувати клінічні прояви ускладненнь, лабораторні показники ендогенної інтоксикації, рентгенологічні та УЗ ознаки, а розроблені з їх допомогою алгоритми, реалізовані у експертній компютерній системі, яка дозволяє проводити диференціальну діагностику форм РПКН і інших післяопераційних ускладнень.

Поряд з рентгенологічними методами дослідження нові можливості в ранній діагностиці РПКН відкриває використання УЗД кишечника, що дозволяє в ранній термін знайти патогномонічні прояви кишкової непрохідності: збільшення діаметра кишкових петель, зміна характеру його вмісту (переповнення привідного відділу рідким вмістом у виді анехогенних ділянок і наявність газу - гіперехогенні зони із широкою акустичною тінню), маятникоподібний характер перистальтики.

Використання прецизійної техніки формування анастомозів, при резекції тонкої кишки, у клініці дозволяє значно підвищити якість лікування хворих із РПКН, поліпшити результати лікування зі зниженням числа післяопераційних ускладнень.

У хворих з рецидивною РПКН рекомендовано використовувати тривалу (до 2-х тижнів) трансназальну декомпресію петель тонкого кишечнику інтубаційним кишковим зондом, з виведенням дистального відділу зонда назовні через мікроцекостому і проведення проксимального його відділу в порожнину шлунка.

1. Ильченко Ф.Н., Лунин А.Г., Чемоданов Е.Б. Диагностика и лечение спаечной непроходимости у больных с послеоперационными грыжами живота // Таврический медикобиологический вестник. - 2002. - Т.5, №1. - С. 7-10.

2. Чемоданов Е.Б. Диагностика и лечение ранней послеоперационной кишечной непроходимости // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. "Проблемы достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения". - 2002. - Т. 138, часть II. - С. 34-38.

3. Жебровський В.В., Ільченко Ф.М., Фролов А.Г., Чемоданов Є.Б., Аль-Ола Мухомед М.А. Особливості лікувально-діагностичного алгоритму у хворих на ранню післяопераційну кишкову непрохідність. // Медицина залізничного транспорту України. - 2003. - № 4(8). - С.6-9.

4. Жебровский В.В., Лунин А.Г., Чемоданов Е.Б. Послеоперационные бронхолегочные осложнения у больных с гигантскими грыжами живота, их профилактика и лечение // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. -Т.9, №1. - С. 70-73.

5. Чемоданов Е.Б., Жебровский В.В. Спаечная болезнь брюшной полости как фактор риска ранней спаечной кишечной непроходимости в абдоминальной хирургии // Хірургія України. - 2003. - № 3(7). - С. 140-143.

6. Чемоданов Е. Б., Каминский И.В. Гнойно-воспалительные осложнения у больных, перенесших релапаротомии по поводу ранней послеоперационной непроходимости // Таврический медикобиологический вестник. - 2003. - Т.6, № 3. - С. 126-131.

7. Жебровский В.В., Чемоданов Е.Б., Аль-Ола Мухомед М.А. Релапаротомия при ранней спаечной кишечной непроходимости после операций на органах брюшной полости // Клінічна хірургія. - 2003. - № 4-5. - С. 20.

8. Чемоданов Е.Б. Выбор оптимальных уровней резекции тонкой кишки при острой обтурационной кишечной непроходимости с учетом состояния микроциркуляции // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т.5, № 2. - С. 379-380.

9. Жебровский В.В., Аль-Ола Мухамед М.А., Чемоданов Е.Б. Применение прецизионного кишечного шва в хирургии пищеварительного тракта // Клінічна хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 14-15.

10. Патент № 58942 А. UA. МПК 7 А61В 17/00. Способ лечения послеоперационной кишечной непроходимости / Чемоданов Е.Б., КДМУ. - Заявка № 2002119486. - Заявл. 28.11.02. - Опубл. 15.08.03. - Бюл. № 8. - 6 с.

11. Чемоданов Е.Б. Ранняя диагностика ранней послеоперационной кишечной непроходимости // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. "Проблемы достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения". - 2002. - Т. 138, часть II. - С. 89.

12. Каминский И.В., Чемоданов Е.Б. Ранние релапаротомии у больных с абдоминальной хирургической патологией // Материалы научно-практической конференции "Современные вопросы гнойно-септической хирургии". - Раздел I. - Запорожье. - 2003. - С. 56-59.

13. Чемоданов Е.Б. Зависимость нарушений кровообращения и реактивности сосудов от расстояния от места обтурации и времени развития ранней послеоперационной кишечной непроходимости в эксперименте // Матеріали ІІ Міжнародної науково-практичної конференції „Динаміка наукових досліджень ‘2003”. - Дніпропетровськ-Луганськ-Чернівці - 2003. - Том 15 (медицина). - С. 16-18.

14. Чемоданов Е.Б. Пролонгированная интубация тонкой кишки при ранней спаечной послеоперационной кишечной непроходимости // Сборник научно-практических и учебных тезисов межобластной научно-практической конференции "Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны", посвященной 80-летию со дня рождения з.д.н. УССР профессора Греджева А.Р. - Донецк. - 2003. - С. 89-90.

15. Чемоданов Е.Б., Аль-Ола Мухаммед М.А. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при лечении больных со спаечной болезнью брюшины // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції „Україна наукова 2003”. - Дніпропетровськ - Сімферополь. - 2003. - Том 11 (медицина). - С. 21-23.

16. Жебровский В.В., Иванов А.Г., Чемоданов Е.Б. Лечение больных с острой кишечной непроходимостью толстого кишечника опухолевого генеза // Труды Международного хирургического конгресса "Актуальные проблемы современной хирургии". - Москва. - 2003.- С 118.

17. Жебровский В.В., Чемоданов Е.Б., Салах Ахмет. Хирургическое лечение гигантских ущемленных послеоперационных грыж // Матеріали I Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю "Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота". - Київ. - 2003. - С. 60-61.