Клініко-ехокардіографічні та клініко-електрокардіографічні зіставлення у прогнозуванні перебігу аортального стенозу - Автореферат

Клапанний аортальний стеноз (АС), який характеризується обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка (ЛШ) серця на рівні стулок аортального клапану (АК), складає одну з важливих проблем сучасної ревматології. За даними К.М.Амосової, 1997; В.М.Коваленко і Н.М.Шуби, 2002; R.Bonow et al., 1998; B.A.Carabello, 2002, виживаність хворих із клапанним АС після розвитку клінічних проявів стенокардії складає 5 років, після виникнення перших синкопальних станів - 3 роки і після зявлення симптомів серцевої недостатності (СН) - 2 роки. 15-20% хворих із АС, що мають клінічні прояви, гинуть раптово, що повязують з розвитком життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця. У хворих на АС: На підставі трансторакальних і трансезофагеальних ехокардіографічних досліджень встановити характеристики гіпертрофії ЛШ, включаючи її ступінь, геометричний тип, симетричність, рівномірність, а також особливості ехокардіографічної структури міокарда ЛШ і значення кінцево-систолічної напруги його стінок. Провести зіставлення змін структури і функції ЛШ, а також порушення ритму і провідності серця з наявністю клінічних проявів і на цій підставі встановити критерії прогнозування перебігу АС.Контрольні групи складали 60 хворих із гіпертонічною хворобою, які мали однаковий середній індекс маси міокарду ЛШ порівняно з хворими на АС, та 45 здорових осіб. У другу групу увійшли 67,6 % пацієнтів с вираженим ступенем АС (площа аортального отвору 1,0-1,5 см2) і третю групу (13,8 %) склали особи з тяжким стенозуванням (площа аортального отвору менше 1,0 см2). При рівні градієнта тиску на АК менше, ніж 30 мм рт.ст. гіпертрофія ЛШ була в 30,4 % спостереженнях; у осіб з наявністю більш значного градієнта тиску на АК гіпертрофія ЛШ мала місце у всіх (100,0 %) випадках (різниця статистично достовірна, р<0,05). У пацієнтів з площею аортального отвору 1,5см2 і менше та рівнями градієнта тиску на АК 30 мм рт. ст. і більше при помірній гіпертрофії значення кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ були декілька вищі, ніж у здорових і хворих на гіпертонічну хворобу, однак, різниця була недостовірною (р>0,05). Звертають на себе увагу пацієнти з величинами площі аортального отвору 1,5 см2 і менше та рівнями градієнта тиску на АК 30 мм рт.ст. і більше при наявності вираженої гіпертрофії: у таких хворих значення кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ були достовірно вищими за аналогічні в групах як здорових, хворих на гіпертонічну хворобу, так і хворих на АС з меншим ступенем стенозування.В дисертації проведено теоретичне узагальнення та досягнуто нове рішення наукової задачі - на підставі виявлення особливостей гемодинамічних і електрофізіологічних порушень визначена можливість поліпшення прогнозування перебігу АС. При ТМ ЕКГ життєнебезпечні порушення ритму визначені у 26,5 % хворих з АС, в тому числі поліморфні/політопні ШЕС були у 10,8 %, “ранні” - у 7,8 %, групові/парні - у 9,8 %, пробіжки нестійкої шлуночкової тахікардії - у 3,9 %. Атріовентрикулярна блокада II ступеню і вище мала місце в 5,9 % випадків, синоатріальна блокада II ступеню і вище - в 9,8 % спостереженнях. На підставі проведених клініко-ехокардіографічних і клініко-електрокардіографічних зіставлень незалежними факторами розвитку клінічних проявів стенокардії, СН і синкопальних станів були вік 40 років і більше (R2=0,23, p<0,0001), площа аортального отвору 1,0 см2 і менше (R2=0,31, p<0,0007), градієнт тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше (R2=0,38, p<0,002), наявність вираженої концентричної і ексцентричної гіпертрофії ЛШ (R2=0,45, p<0,002), зниження систолічної функції ЛШ із фракцією вигнання менше 40 % (R2=0,49, p<0,003), порушення діастолічної функції ЛШ за псевдонормальним або рестриктивним типами (R2=0,56, p<0,003), ШЕС високих градацій (R2=0,62, p<0,004) та наявність синоатріальної та/або атріовентрикулярної блокад II ступеню і вище (R2=0,78, p<0,004). Незалежними факторами ризику розвитку життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця були площа аортального отвору 1,0 см2 і менше (R2=0,23, p<0,0001), градієнт тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше (R2=0,34, p<0,0002), наявність вираженої концентричної та ексцентричної гіпертрофії ЛШ (R2=0,41, p<0,002), зниження систолічної функції ЛШ із фракцією вигнання менше 40 % (R2=0,54, p<0,003).

Основний зміст роботи

В дисертації проведено теоретичне узагальнення та досягнуто нове рішення наукової задачі - на підставі виявлення особливостей гемодинамічних і електрофізіологічних порушень визначена можливість поліпшення прогнозування перебігу АС.

Гіпертрофія ЛШ при АС мала місце в 84,3 % випадках. Вона була помірною в 55,9 % і вираженою - в 28,4 % пацієнтів, представлена концентричним типом в 78,4 % і ексцентричним - в 5,9 % спостереженнях, в 3,9 % вона носила нерівномірний характер. У всіх випадках мав місце симетричний варіант гіпертрофії ЛШ. У 70,0 % пацієнтів при трансезофагеальному ЕХОКГ дослідженні виявлялись ділянки підвищеної ехогенності в міокарді ЛШ. При вираженому і тяжкому АС констатовано розвиток “неадекватної” гіпертрофії ЛШ з підвищенням кінцево-систолічної напруги його стінок.

В 17,6 % випадків АС відмічено зниження систолічної функції ЛШ, яке було помірним у 11,8 % і вираженим - у 5,8 %. Систолічна дисфункція поєднувалась з наявністю гіпертрофії ЛШ в 16,6 % спостережень, яка була в 12,7 % випадків концентричною і в 4,9 % - ексцентричною. Діастолічна дисфункція ЛШ була виявлена в 80,4 % і подана переважно порушенням розслаблення в 51,9 %, псевдонормальним типом в 21,6 % і рестриктивним - в 6,9 %. В 76,5 % діастолічна дисфункція поєднувалась з гіпертрофією ЛШ, яка була концентричною в 70,6 % і ексцентричною - в 5,9%.

При ТМ ЕКГ життєнебезпечні порушення ритму визначені у 26,5 % хворих з АС, в тому числі поліморфні/політопні ШЕС були у 10,8 %, “ранні” - у 7,8 %, групові/парні - у 9,8 %, пробіжки нестійкої шлуночкової тахікардії - у 3,9 %. Атріовентрикулярна блокада II ступеню і вище мала місце в 5,9 % випадків, синоатріальна блокада II ступеню і вище - в 9,8 % спостереженнях.

На підставі проведених клініко-ехокардіографічних і клініко-електрокардіографічних зіставлень незалежними факторами розвитку клінічних проявів стенокардії, СН і синкопальних станів були вік 40 років і більше (R2=0,23, p<0,0001), площа аортального отвору 1,0 см2 і менше (R2=0,31, p<0,0007), градієнт тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше (R2=0,38, p<0,002), наявність вираженої концентричної і ексцентричної гіпертрофії ЛШ (R2=0,45, p<0,002), зниження систолічної функції ЛШ із фракцією вигнання менше 40 % (R2=0,49, p<0,003), порушення діастолічної функції ЛШ за псевдонормальним або рестриктивним типами (R2=0,56, p<0,003), ШЕС високих градацій (R2=0,62, p<0,004) та наявність синоатріальної та/або атріовентрикулярної блокад II ступеню і вище (R2=0,78, p<0,004).

Незалежними факторами ризику розвитку життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця були площа аортального отвору 1,0 см2 і менше (R2=0,23, p<0,0001), градієнт тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше (R2=0,34, p<0,0002), наявність вираженої концентричної та ексцентричної гіпертрофії ЛШ (R2=0,41, p<0,002), зниження систолічної функції ЛШ із фракцією вигнання менше 40 % (R2=0,54, p<0,003).

Практичні рекомендації

В роботі ревматологічних, кардіологічних, терапевтичних відділень, відділів та кабінетів функціональної діагностики з метою підвищення якості діагностики гемодинамічних і електрофізіологічних порушень і прогнозування перебігу АС рекомендована ехокардіографічна оцінка структурно-функціональних особливостей ЛШ (наявність та вираженість гіпертрофії, кінцево-систолічної напруги його стінок, ступінь систолічної та особливості діастолічної дисфункцій), а також виявлення порушень ритму и провідності серця при ТМ ЕКГ.

Пацієнти при наявності площі аортального отвору 1 см2 і менше, градієнта тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше, вираженої концентричної або ексцентричної гіпертрофії ЛШ, зниження систолічної функції ЛШ із фракцією вигнання менш 40%, порушень діастолічної функції ЛШ за псевдонормальним або рестриктивним типами, ШЕС високих градацій, синоатріальної та/або атріовентрікулярної блокад II ступеню та вище повинні бути віднесені до групи високого ризику розвитку серцево-судиних ускладнень. Такі особи потребують ретельного догляду кардіохірургами і ревматологами при контролі параметрів інтракардіальної та системної гемодинаміки з виконанням серійних ехокардіографічних досліджень і повторних ТМ ЕКГ. У випадку виникнення у таких пацієнтів стенокардії, задухи, синкопальних або пресинкопальних станів слід в ургентному порядку розглядати питання про необхідність оперативної корекції вади.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

Самойлова О.В. Характеристика нарушений геометрии и функции левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом // Укр. терапевт. журн. - 1999. - № 1. - С.6-8.

Самойлова О.В. Инструментальные методы исследования при аортальном стенозе // Арх. клин. эксп. мед.-2000.-Том 9, № 3.-С.448-451.

Самойлова О.В. Особенности гипертрофии и диастолической функции левого желудочка у больных со стенозом клапана аорты // Укр. кардиол. журн. - 2001. - № 4 . - С.68-70.

Самойлова О.В. Патологическая физиология аортального стеноза // Врачеб. практика. - 2000. - № 4. - С.16-19.

Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В., Яровая Н.Ф., Цыба И.Н., Хоменко М.В., Ефременко В.А., Тюркян К.Р., Галаева Я.Ю. Характеристика инструментальных методов исследования при аортальном стенозе // Тавр. мед.-биол. вестн. - 2001. - Т.4, № 3. - С.75-79. (автор забезпечила літературний пошук та літературне оформлення статті).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В, Щукина Е.В. Прогнозирование течения аортального стеноза: клинико-эхокардиографические и клинико-электрокардиографические сопоставления // Вестн. неотл. восстанов. мед. - 2003. - Т.4, № 1. - С.52-56. (автор забезпечила відбір хворих, обстеження за допомогою ЕХОКГ та ТМ ЕКГ, а також літературне оформлення статті).

Самойлова О.В. Характеристика диастолической функции левого желудочка сердца у больных аортальным стенозом // Тез. наук. доп. I. Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. - К., 1999. - С.53-54.

Самойлова О.В. Особливості клапанного апарату серця у хворих на аортальний стеноз за даними черезстравохідної ехокардіографії //Зб. наук. робіт Асс. радіологів України “Променева діагностика, променева терапія”: Матер. Укр. наук.-практ. конф. “Діагностична та інтервенційна радіологія”. - Донецьк-Словянськ, 2002. - К., 2002. - Вип.13. - С.173.

Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Самойлова О.В., Стуликова Е.Л., Яровая Н.Ф., Иванова О.Г., Гришин Д.В. Чреспищеводная эхокардиография у больных с приобретенными пороками сердца // Тез. наук. доп. I Укр. конгр. фахівців з ультразвук. діагн.. - К., 1999. - С.38-39 (автор забезпечила відбір хворих, проведення трансторакальної та трансезофагеальної ЕХОКГ).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Самойлова О.В., Севастьянова Н.Е. Характеристика гипертрофии левого желудочка у больных с аортальным стенозом // Тез. наук. доп. респ. наук.-практ. конф. “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатії (дилатаційної та гіпертрофічної). - Харків, 2000. - С.23-24 (автор забезпечила відбір хворих, проведення ЕХОКГ, статистичної обробки матеріалу, літературне оформлення статті).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В., Цыба И.Н., Ефременко В.А., Дядык И.А., Холопов Л.С. Эхокардиографические особенности нарушений диастолической функции левого желудочка у больных аортальным стенозом //Зб. наук. робіт Асс. радіологів України “Променева діагностика, променева терапія”: Укр. Конгр. Радіологів. - К., 2000. - Вип.8. - С.38-39 (автор забезпечила відбір хворих, проведення трансторакальної ЕХОКГ, статистичної обробки матеріалу, літературне оформлення статті).

Багрий А.Э., Литвинова И.А., Самойлова О.В., Холопов Л.С., Левитан А.М. Характеристика диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка у лиц с различной степенью выраженности аортального стеноза // Тез. наук. доп. матер. III Нац. конгр. ревматологів України. Дніпропетровськ, 2001. - Укр.ревматол. журн. - 2001. - Додаток. - С.11 (автор забезпечила відбір хворих, проведення ехокардіографічного дослідження, статистичної обробки матеріалу).

Дядик О.І., Багрій А.Е., Самойлова О.В., Щукіна О.В., Хоменко М.В. Характеристика особливостей геометрії, систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка у хворих на клапанний аортальний стеноз //Зб. наук. робіт Асс. радіологів України “Променева діагностика, променева терапія”: Матер. Укр. наук.-практ. конф. “Діагностична та інтервенційна радіологія”. - Донецьк-Словянськ, 2002. - К., 2002. - Вип.13. - С.178-179 (автор забезпечила відбір хворих на АС, проведення усіх видов ЕХОКГ, статистичної обробки матеріалу, літературне оформлення статті).