Клініко-ехокардіографічні критерії діагностики серцевої недостатності у дітей раннього віку - Автореферат

В Україні щороку 5-6 тисячам дітей встановлюється діагноз природженої вади серця (О.П.Волосовець, 1999). При відсутності своєчасної кардіохірургічної допомоги до 30% дітей з природженими вадами серця вмирає протягом першого року життя від серцевої недостатності (М.Ф.Зіньковський, 1997, В.Г.Любомудров, І.Н.Мєньшугін, 2002, Р.О.Моісеєнко, 2004). Найбільш важливим є такий підхід у ранньому дитячому віці, коли вікові анатомофізіологічні особливості нівелюють характерні клінічні ознаки серцевої недостатності екстракардіальною патологією, а недосконалість компенсаторно-пристосувальних механізмів у цьому віковому періоді призводить до більш швидкого виснаження адаптаційних можливостей і прогресуванню гемодинамічних порушень, заважаючи обєктивній клінічній та інструментальній діагностиці як самої недостатності серця, так і ступеня її тяжкості (Н.В.Галькевич, 1991, L.Schmitz et al., 1998, О.П.Волосовець, С.П.Кривопустов, 2003). Установити характер змін кисневого бюджету організму в дітей раннього віку з природженими захворюваннями серця, що ускладнилися серцевою недостатністю, у залежності від ступеня її тяжкості. За результатами роботи опубліковано інформаційний лист № 8-2004 "Визначення варіанта і ступеня тяжкості серцевої недостатності у дітей раннього віку на підставі ехокардіографічних даних" (затверджений на засіданні Проблемної комісії "Педіатрія" АМН і МОЗ України, протокол № 4 від 21.11.2003 р.), отримано 2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції "Діагностика ступеня тяжкості систолічного варіанта серцевої недостатності в дітей раннього віку" та "Спосіб визначення ступеня тяжкості серцевої недостатності у дітей раннього віку на підставі вивчення кисневого бюджету організму".Наявність клінічних ознак серцевої недостатності в дітей, що обстежувалися, визначали за класифікацією Н.О.Білокінь (1987). Серед дітей, що були обстежені, природжена патологія серця в пологовому будинку діагностована у 32,50±5,27% хворих, у 33,75±5,32% - у перші три місяці життя, в інших - у більш пізньому віці, що сприяло формуванню важких форм серцевої недостатності. У всіх дітей при огляді були виявлені клінічні ознаки серцевої недостатності: тахіпное (92,50±2,96%), тахікардія (91,25±3,18%), задишка (87,50±3,72%), кардіомегалія (87,50±3,72%), ціанотичний відтінок шкіри, періоральний ціаноз (83,75±4,15%), глухість серцевих тонів (72,50±5,02%), збільшення розмірів печінки (75,00±4,87%), зниження маси тіла (41,25±5,54%), периферійні набряки (7,50±2,96%). Хворих, які досліджувалися, поділено на чотири групи: І група (n=39) - хворі з ФВ більше 60%, ІІ (n=19) - з ФВ від 41% до 60%, ІІІ (n=13) - з ФВ від 25% до 40% і IV група (n=9) - пацієнти, що мали ФВ менше 25%. У дітей І групи (48,75±5,62%) систолічна функція не була порушена, але клінічні ознаки серцевої недостатності в цих хворих мали місце.У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення й практичне вирішення актуальної наукової задачі педіатрії - удосконалення діагностики серцевої недостатності, її варіанту та оцінки ступеня тяжкості в дітей раннього віку за допомогою клініко-ехокардіографічних параметрів та показників, що характеризують кисневе забезпечення організму. Установлено, що клінічні ознаки серцевої недостатності в ранньому дитячому віці неспецифічні й не дозволяють обєктивно диференціювати варіант та оцінити ступінь тяжкості серцевої недостатності. Ехокардіографічні дані підвищують обєктивність діагностики серцевої недостатності та допомагають визначити її варіант і ступінь тяжкості. В основі розвитку серцевої недостатності в дітей раннього віку є як систолічна, так і діастолічна дисфункція (недостатність) міокарда лівого шлуночка або їх сполучення, що визначає варіант серцевої недостатності. У хворих на дилатаційну кардіоміопатію домінував систолічний варіант, який супроводжувався важким ступенем серцевої недостатності (ФВ<40%, ?S<15%, Vcf<0,75 с-1).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення й практичне вирішення актуальної наукової задачі педіатрії - удосконалення діагностики серцевої недостатності, її варіанту та оцінки ступеня тяжкості в дітей раннього віку за допомогою клініко-ехокардіографічних параметрів та показників, що характеризують кисневе забезпечення організму.

1. Установлено, що клінічні ознаки серцевої недостатності в ранньому дитячому віці неспецифічні й не дозволяють обєктивно диференціювати варіант та оцінити ступінь тяжкості серцевої недостатності. Ехокардіографічні дані підвищують обєктивність діагностики серцевої недостатності та допомагають визначити її варіант і ступінь тяжкості.

2. В основі розвитку серцевої недостатності в дітей раннього віку є як систолічна, так і діастолічна дисфункція (недостатність) міокарда лівого шлуночка або їх сполучення, що визначає варіант серцевої недостатності. У дітей раннього віку з природженими вадами розвитку серця при формуванні серцевої недостатності діастолічні порушення випереджають систолічну дисфункцію. У 51,25±5,62% хворих, що були обстежені й мали природжені захворювання серця, діагностовано змішаний (систоло-діастолічний) варіант серцевої недостатності. У 63,33±6,81% дітей, в яких були септальні дефекти, встановлено переважно діастолічний варіант серцевої недостатності. У хворих на дилатаційну кардіоміопатію домінував систолічний варіант, який супроводжувався важким ступенем серцевої недостатності (ФВ<40%, ?S<15%, Vcf<0,75 с-1).

3. У 48,75±5,62% дітей при збереженій систолічній функції лівого шлуночка клінічні ознаки серцевої недостатності були зумовлені діастолічним варіантом дисфункції міокарда. При наявності I ступеня тяжкості серцевої недостатності встановлено псевдонормалізацію або перехідний тип мітрального доплерівського спектру діастолічного наповнення лівого шлуночка серця. При II ступені тяжкості діагностовано анормальний, I тип діастолічної дисфункції. При зростанні ступеня тяжкості серцевої недостатності спостерігався рестриктивний, II тип порушення діастолічної функції.

4. У дітей раннього віку, які мали природжені захворювання серця та ознаки серцевої недостатності, забезпечення кисневого бюджету організму здійснюється за рахунок збільшення тканинної екстракції кисню при низькому індексі кисневого потоку й зниженні співвідношення ІКП/ІСО2. Гіпердинамічний режим центральної гемодинаміки є головним механізмом забезпечення кисневого бюджету організму на початкових стадіях серцевої недостатності. Співвідношення ІКП/ІСО2 є додатковим критерієм оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності.

5. Одержані результати дослідження клінічних, ехокардіографічних даних та показників, що характеризують кисневий бюджет організму, дозволили розробити критерії діагностики варіанту й оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності в дітей раннього віку, які є підгрунтям запропонованого варіанта класифікації серцевої недостатності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення варіанта та оцінки ступеня тяжкості дисфункції лівого шлуночка в дітей раннього віку необхідно використовувати запропонований проект класифікації серцевої недостатності.

2. При ФВ>60% і клінічних ознаках серцевої недостатності в дітей раннього віку обовязковим є проведення доплерехокардіографії трансмітрального кровоплину для виявлення діастолічного варіанту недостатності серця та визначення його типу (анормальне розлаблення, псевдонормалізація або рестриктивний тип).

3. Критеріями ступеня тяжкості при систолічному варіанті серцевої недостатності в дітей раннього віку необхідно вважати такі: І ступінь тяжкості - ФВ=41-60%, ?S=16-30%, Vcf=0,75-1,15 с-1

ІІ ступінь тяжкості - ФВ=25-40%, ?S=7-15%, Vcf=0,35-0,74 с-1

ІІІ ступінь тяжкості - ФВ<25%, ?S<7%, Vcf<0,35 с-1.

При діастолічному варіанті: І ступінь тяжкості - VE/VA120% від нормативу

ІІ ступінь тяжкості - VE/VA<1 та IVRT=50-70% від нормативу

ІІІ ступінь тяжкості - VE/VA>2 та IVRT<50% від нормативу.

4. В умовах відділення інтенсивної терапії в якості експрес-методу оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності можна використовувати співвідношення ІКП/ІСО2. Зниження цього показника на 45% і більше за норматив для дітей раннього віку свідчить про наявність у хворого важких - II та III ступенів тяжкості серцевої недостатності. При зниженні співвідношення ІКП/ІПО2 до 30% від нормативного, варто діагностувати серцеву недостатність I ступеня тяжкості.

1. Современные критерии диагностики сердечной недостаточности у детей раннего возраста // Клиническая и экспериментальная медицина, 2004.- № 1.- С. 153-157.

2. Современное состояние вопроса диагностики и лечения детей раннего возраста с сердечной недостаточностью // Современная педиатрия, 2004.-№ 1 (2).-С. 41-46 (співавт. Сенаторова Г.С.). Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, обгрунтовано робочий варіант класификації серцевої недостатності для дітей раннього віку.

3. Особенности газового состава, кислотно-основного состояния крови и оценка показателей кислородного бюджета кровообращения у детей раннего возраста с сердечной недостаточностью: Сб.наук.праць “Актуальні проблеми медицини і біології”.-Київ, 2003.-Т. 1.-С. 225-231.

4. Роль сердечной недостаточности в развитии полиорганной дисфункции у детей раннего возраста // Проблеми медичної науки та освіти.-2002.-№ 1.-С. 26-27 (співавт.: Сенаторова Г.С., Яблонська Н.М.). Автором вивчена роль серцевої недостатності в розвитку поліорганної дисфункції в дітей раннього віку, проведено аналіз гемодинамічних показників, досліджено кисневий бюджет організму, виконано статистичну обробку результатів, які отримали.

5. Клинико-инструментальные критерии и тактика ведения детей раннего возраста с нарушением кровообращения // Медицина сегодня и завтра - 2000.- № 3.- С. 78-80.

6. Критерии оценки тяжести сердечной недостаточности у детей раннего возраста и пути ее коррекции в условиях интенсивной терапии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2000.- № 1 (додаток).- С. 298-300 (співавт.: Сенаторова Г.С., Яблонська Н.М.). Здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз ехокардіографічних показників.

7. Систолічна дисфункція лівого шлуночка у дітей раннього віку та принципи її терапії // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000.-№ 2.-С. 45 (співавт. Сенаторова Г.С.). Здобувачем проведено клінічне спостереження за хворими дітьми, оцінка систолічної функції лівого шлуночка, робота оформлена та підготовлена до друку.

8. Ехокардіографічні критерії ступеню важкості систолічної дисфункції лівого шлуночка у дітей раннього віку // Матеріали II Конгресу України асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина родини” / Додаток до журналу “Ультразвукова перинатальна діагностика”.-2000.-С.298-299 (співавт. Сенаторова Г.С.). Автором розроблені ехокардіографічні критерії діагностики ступеня тяжкості систолічного варіанта серцевої недостатності.

9. Оценка степени тяжести сердечной недостаточности и принципы терапии у детей раннего возраста // Таврический медикобиологический вестник.-2001.-Т. 4.-№ 3.-С. 104-105 (співавт. Сенаторова Г.С.). Здобувачем виконано статистичну обробку та аналіз результатів дослідження, оформлення роботи.

10. Диагностические критерии хронической сердечной недостаточности у детей раннего возраста и их реабилитация // Матеріали Української науково-практичної конференції “Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів”.-Харків, 2000.-С. 83-85 (співавт. Сенаторова Г.С.). Автор брав участь у підборі літературних джерел, клінічному та ехокардіографічному обстеженні хворих, обгрунтуванні обєктивних ехокардіографічних критеріїв оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності в дітей раннього віку.

11. Эхокардиографическая оценка систолодиастолической функции левого желудочка у детей раннего возраста с хронической сердечной недостаточностью // Медицина третього тисячоліття: Конференція молодих вчених Харк.держ.мед.ун-ту: тези доповідей / Харків, 2001.- Ч. II .-С. 7.

12. Клинико-эхокардиографические критерии сердечной недостаточности и пути ее коррекции у детей раннего возраста // VI конгрес кардіологів України: тези доповідей / Київ, 2000.-С.200 (співавт. Сенаторова Г.С.). Здобувачем проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів, оформлення роботи.

13. Современные подходы к диагностике сердечной недостаточности у детей раннего возраста // Матеріали обєднаного пленуму правлінь українських наукових товариств кардіологів, ревматологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність - сучасний стан проблеми”: тези доповідей / Київ, 2002.-С. 102-103 (співавт. Сенаторова Г.С.). Здобувачем обгрунтовано підхід до діагностики ступеня тяжкості серцевої недостатності з урахуванням ехокардіографічних показників.

14. Актуальные проблеми классификации и оценки степени тяжести сердечной недостаточности у детей раннего возраста // Матеріали конгресу педіатрів України “Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”.-Київ, 2003.-С. 129-130 (співавт. Сенаторова Г.С.). Автор брав участь у клінічному та інструментальному обстеженні хворих, проводив аналіз результатів дослідження.

15. Современные принципы диагностики сердечной недостаточности у детей раннего возраста // Вестник физиотерапии и курортологии, 2003.- № 1.- С. 29-30 (співавт.: Сенаторова Г.С., Гончар М.О., Лисіков Я.Є.). Автором проведена статистична обробка та аналіз результатів дослідження.

16. Прогнозирование вероятности развития внезапной смерти при врожденной патологии сердца у детей раннего возраста // Материалы 4-й Северо-Западной конференции по проблемам внезапной смерти.-Санкт-Петербург, 2003.-С. 25-26 (співавт.: Сенаторова Г.С., Гончар М.О.). Здобувачем запропоновані ехокардіографічні критерії вірогідності розвитку раптової смерті в дітей раннього віку, які мають природжену патологію серця.

17. Особенности клиники и диагностики сердечной недостаточности в раннем детском возрасте и принципы ее лечения // Вестник аритмологии.-2000.-№ 18.-С. 38-40 (співавт. Сенаторова Г.С.). Автором вивчені клінічні прояви серцевої недостатності в дітей раннього віку, які мали природжену кардіальну патологію, проведена статистична обробка результатів дослідження.

18. Гемодинамические аспекты клинического течения дилатационной кардиомиопатии у детей раннего возраста // Материалы III Международной научной конференции “Лечение кардиомиопатий”.-Москва, 2003.-С. 25 (співавт.: Сенаторова Г.С., Гончар М.О). Дисертантом проведено оцінку систолічної функції лівого шлуночка, робота підготовлена до друку. діагностика недостатність серцевий діти