Клініко-діагностичне значення активності протеолітичних процесів при вірусних гепатитах та їх наслідках - Автореферат

Високий рівень інфікування різних груп населення вірусами гепатитів, епідеміологічні особливості, можливість латентного перебігу парентеральних вірусних гепатитів (ВГ) з подальшим формуванням хронічного вірусного гепатиту (ХВГ), цирозу печінки (ЦП) та гепатоцелюлярної карциноми свідчать про наукову актуальність та медико-соціальну значимість проблеми (Возіанова Ж.І., 2007; Гураль А.Л., 2008; Андрейчин M.A., 2010; Марієвський В.Ф., 2010). Для діагностики стадії фіброзу печінки так званим «золотим стандартом» вважається черезшкірна пункційна біопсія печінки, яка водночас є інвазивною процедурою, має низку протипоказань та ускладнень, потребує високої кваліфікації клініциста, морфолога тощо (Regev Багатьма авторами пропонуються різні неінвазивні методи, біохімічні тести сироватки крові і шкали для визначення стадій фіброзу печінки з порівняльною характеристикою інструментальних (Голубовская О.А., 2007; Возіанова Ж.І., 2008) або біохімічних показників і морфологічних даних (Imbert-Bismut F., 2001; Бурневич Э.З., 2007; Малый В.П., 2010). Дисертаційну роботу виконано у рамках науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України: «Діагностика та лікування хворих на вірусні гепатити поєднаної етіології на тлі токсичних уражень печінки» (№ держреєстрації 0106U012182). Мета дослідження: на підставі вивчення показників активності протеолітичних процесів у хворих та експериментальної моделі хронічного гепатиту оптимізувати диференційну діагностику та прогноз перебігу вірусних гепатитів і оцінити антифібротичну дію патогенетичної терапії.До дослідження включено 171 хворий віком від 18 до 70 років, у тому числі: хворих на ГВГ - 60, хворих на ХВГ - 66 та 45 хворих на ЦП вірусного ґенезу. Виявлено відсутність достовірної різниці у хворих з легким і середнім ступенем тяжкості ГВГ, мінімальним та слабо вираженим ступенем активності при ХВГ та в залежності від етіологічного чинника, що дозволило обєднати хворих у групи. Спеціальні біохімічні дослідження проводились у хворих на ГВГ в період розпалу хвороби на висоті клінічних проявів хвороби (І дослідження), та при випису зі стаціонару (ІІ дослідження). Після закінчення моделювання хвороби тварини 1-ої (здорові) і 2-ої (гепатит) групи ще 10 діб знаходились під наглядом; щури 3-ї (гепатит) групи отримували препарат глутаргін per os у дозі 50 мг/кг ваги тіла тварин 1 раз на день протягом 10 діб (у І-му експерименті - 3-г група) або цитофлавін внутрішньочеревне у дозі 0,5 мл/100 г маси тіла тварини 1 раз на день впродовж 10 діб (у ІІ-му експерименті - 3-ц група). Загалом статистично значимих відмінностей показників біохімічного аналізу крові у хворих не виявлено, що дозволило обєднати хворих у групи за ступенем важкості хвороби без урахування етіологічного чинника.Активність ММП-2, про-ММП-9 та ММП-9 залежить від гостроти перебігу (р<0,05-0,001) і періоду хвороби (р<0,05-0,001 у динаміці). Активність ММП-2 була підвищеною, а про-ММП-9 та ММП-9 - зниженою при ГВГ, ХВГ і ЦП (р<0,05-0,01), та мали достовірну різницю між хворими на ГВГ і ЦП. Активність ММП-2 достовірно зростала при ГВГ у динаміці. У хворих на ГВГ і ХВГ у ІІ дослідженні активність про-ММП-9 та ММП-9 не відновлювалась до значень контрольної групи і залишалась зниженою (р<0,01-0,001). Рівень ГК та активність ММП-2 при ЦП були значно вищими (р<0,05-0,001), ніж при ГВГ та ХВГ, як в активну фазу, так і в період відносної клініко-лабораторної ремісії.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання стосовно прогнозування перебігу ВГ та діагностики фіброзу печінки на підставі визначення активності протеолітичних процесів у сполучній тканині.

1. Активність ММП-2, про-ММП-9 та ММП-9 залежить від гостроти перебігу (р<0,05-0,001) і періоду хвороби (р<0,05-0,001 у динаміці). Активність ММП-2 була підвищеною, а про-ММП-9 та ММП-9 - зниженою при ГВГ, ХВГ і ЦП (р<0,05-0,01), та мали достовірну різницю між хворими на ГВГ і ЦП. Активність ММП-2 достовірно зростала при ГВГ у динаміці. У хворих на ХВГ та ЦП динаміка ММП була не достовірною. У хворих на ГВГ і ХВГ у ІІ дослідженні активність про-ММП-9 та ММП-9 не відновлювалась до значень контрольної групи і залишалась зниженою (р<0,01-0,001).

2. Більш інформативним виявився рівень ГК в сироватці крові, який достовірно підвищувався в усіх групах хворих (р<0,001 порівняно з контролем) і становив при гострих ВГ 2,16±0,11, при ХВГ - 2,25±0,10, при ЦП - 2,60±0,21 мкг/мл. У динаміці рівень ГК наростав, особливо при ЦП (р<0,05-0,001 порівняно з активною фазою та іншими групами). Рівень ГК та активність ММП-2 при ЦП були значно вищими (р<0,05-0,001), ніж при ГВГ та ХВГ, як в активну фазу, так і в період відносної клініко-лабораторної ремісії. Виявлено прямий кореляційний звязок між вмістом ММП-2 та ГК при ЦП (r=0,36, р<0,05).

3. Вміст фібронектину у хворих на ХВГ з виразним ступенем активності становить 322,8±24,4 мкг/мл та статистично значимо знижується при ЦП - 223,4±13,7 мкг/мл, порівняно зі здоровими людьми (р<0,001). При ЦП зявляються низькомолекулярні фрагменти ФН, що свідчить про активність процесів протеолізу сполучної тканини, підвищення деградації ФН (p<0,001).

4. У прогностичній математичній моделі виділені найважливіші ознаки для прогнозування ризику розвитку ЦП - концентрація ФН (І= 5,67) і ГК (І=1,04); на межі інформативності - рівень активності про-ММП-9 (І=0,58), що дозволяє удосконалити диференційну діагностику ЦП і ХВГ. Використання математичної моделі бальної оцінки надає можливість правильного визначення ймовірності розвитку ЦП у пацієнтів в 91,5%, а ймовірності наявності ХВГ - у 87,9% випадків.

5. На експериментальній моделі ХВГ показано, що глутаргін і цитофлавін, прискорюють репаративні процеси у печінці, призводять до покращення таких біохімічних показників фіброзу, як активність ММП-2 та ММП-9, рівень ГК (р<0,01), але більш чітко це простежується при застосуванні глутаргіну.

6. Застосування патогенетичної терапії в комплексному лікуванні хворих на ГВГ, ХВГ та ЦП призводить до покращення рівня активності желатиназ, порівняно з початком лікування, та підвищенню рівня ГК (р<0,01), за умов нормалізації АЛАТ, білірубіну, в усіх групах хворих, особливо при ЦП, на відміну від даних експериментального гепатиту у щурів, що потребує подальшого вивчення.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діагноз ЦП є більш ймовірним, якщо при затуханні активності процесу зберігається різке підвищення активності ММП-2, концентрації ГК, ступінь підвищення яких відповідає ступеню виразності фіброзу печінки (p<0,05-0,001) або зменшенню рівня ФН. Зниження вмісту ГК нижче 100 мкг/мл при ЦП є несприятливою прогностичною ознакою.

2. У комплексній диференційній діагностиці ХВГ та ЦП вірусного ґенезу разом з визначенням вмісту ФН більш інформативно оцінювати ступінь його деградації. При цьому, підвищення ступеню деградації ФН, наявність низькомолекулярних фрагментів ФН свідчить про активність протеолізу у сполучної тканини.

3. Для підвищення ефективності діагностики і прогнозування перебігу ХВГ та ЦП вірусного ґенезу доцільно використовувати розроблену математичну модель, в основі якої - підсумування прогностичних коефіцієнтів, з урахуванням клініко-лабораторних критеріїв, інформативність яких становить більше 0,3. Серед них: стандартні біохімічні показники: АЛАТ, білірубін, тимолова проба, а також результати запропонованих спеціальних досліджень: активність про-ММП-9, концентрації ГК та рівень ФН.

1. Інфікованість на вірусні гепатити В та С серед хворих з різною патологією в групах ризику та в популяції в цілому у Дніпропетровському регіоні / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, Т.В. Святенко, Г.С. Біла-Попович, В.А. Стрига // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология - 2007. -№1-4 (10). - С.144-148. (Аналіз літератури, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку).

2. Активність матриксних металопротеїназ при гострих і хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, О.З. Бразалук, Н.І. Стєклєньова // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип. 41. - С. 195 - 200. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, підготовка статті до друку).

3. Шевченко О.П. Патоморфологіні та біохімічні показники при вірусних ураженнях печінки / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, І.В. Чухалова // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2009. - Вип. 42. - С. 141 - 147. (Відбір літератури за темою статті, аналіз отриманих даних, фотографування гістологічних зрізів, підготовка статті до друку).

4. Шевченко О.П. Ефективність застосування глутаргіну у комплексному лікуванні хворих на цирози печінки / О.П .Шевченко, М.С. Суременко, Г.С. Біла-Попович // Наук. вісник Ужгород. ун-ту. Серія “Медицина”. - 2009. - Вип. 36. - С. 35-37. (Клінічні спостереження, оцінка лабораторно-інструментальних даних, статистична обробка й узагальнення результатів, оформлення статті).

5. Зміни активності матриксних металопротеїназ і глікозаміногліканів за умов індукованого хронічного гепатиту у щурів / О.П. Шевченко, О.З. Фоменко, А.І. Шевцова, Г.О. Ушакова // Одеський мед. журнал. - 2009. - № 6 (116). - С. 31-33. (Аналіз літератури за темою публікації, спостереження, оцінка лабораторних даних, підготовка статті до друку).

6. Шевченко О.П. Рівень гіалуронової кислоти у сироватці крові у хворих на вірусні гепатити та їх наслідках / О.П. Шевченко // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2010. - Вип. 44. - С. 414 - 420.

7. Звязок активності протеолітичних ферментів ММП-2 та ММП-9 з рівнем фібронектину та його фрагментованістю у хворих на цироз печінки / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, А.O. Кулініч, А.І. Шевцова // Сучасні аспекти військової медицини: зб. наук. праць Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України. - К., 2010. - Вип. 16. - С. 493 - 498. ( Участь у проведенні дослідження, узагальнення результатів і підготовка статті до друку).

8. Шевченко О.П. Цироз печінки у термінальній стадії (Клінічні випадки) / О.П. Шевченко, М.С. Суременко // Наук. вісник Ужгород. ун-ту. Серія “Медицина”. - 2011. - Вип. 38. - С. 102-105. (Виконання основної клінічної частини, огляд літературних джерел, підготовка статті до друку).

9. Суременко М.С. Клініко-діагностичне значення активності протеолітичних процесів при гострих і хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки / М.С. Суременко, О.П. Шевченко // Інфекційні хвороби. - 2011. - № 2. - С. 30-34. (Пошук літератури, відбір груп дослідження, клінічні спостереження, аналіз результатів, статистична обробка отриманих результатів).

10. Investigation of fibronectin expression by white blood cells in diffuse liver disease of viral etiology / A. Kulinich, A. Maslak, I. Pismenetskaya, O. Minchenko, О. Shevchenko, A. Shevtsova // Annales Universitatis Mariae Curie-Skjodowska Lublin. - Polonia / sectio DDD / Pharmacia. - Vol. XXIII, N 3, 20. - 2010. - P. 169-171 (Відбір хворих для дослідження, клінічні спостереження).

11. Діагностичне значення визначення активності матриксних металопротеїназ (ММП-2 та ММП-9) при гострих і хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки: інформ. лист. Вип. 3 з проблеми «Інфекційні і паразитарні хвороби». № 25-2011 / М.С. Суременко, О.П. Шевченко, А.І. Шевцова, Н.І. Стєклєньова. - К.: Укрмедпатентінформ, 2011. - 3с. (Аналіз літератури, відбір хворих для дослідження, клінічні спостереження, статистична обробка результатів).

12. Суременко М.С. Діагностичне значення визначення рівня гіалуронової кислоти при гострих і хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки: інформ. лист. Вип. 4 з проблеми «Інфекційні і паразитарні хвороби». № 26-2011 / М.С. Суременко, О.П. Шевченко, А.І. Шевцова. - К.: Укрмедпатентінформ, 2011. - 3с. (Аналіз літератури, відбір хворих, клінічні спостереження, статистична обробка).

13. Летальність від вірусного гепатиту та його наслідків у м. Дніпропетровськ / О.П. Шевченко, Г.С. Біла-Попович, О.О. Волікова, Т.В. Шулик, С.Г. Тараненко, В.О. Логвиненко // Хвороби печінки в практиці клініциста: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю. - Харків, 2007. - С.315-316. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, підготовка статті до друку).

14. Шевченко О.П. Рівень матриксних металопротеїназ при вірусних гепатитах та їх наслідків / О.П. Шевченко, А.І. Шевцова, М.С. Суременко // Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології: матеріали наук.-практ. конф. з участю міжнар. спеціалістів. - Харків, 2007. - С.140-141. (Аналіз літератури, відбір хворих, клінічні спостереження, статистична обробка, підготовка тез).

15. Шевченко О.П. Діагностична значущість рівня гіалуронової кислоти при вірусних гепатитах та їх наслідках / О.П. Шевченко, М.С. Суременко // Досягнення і проблеми клінічної інфектології: матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2008. - С.108-109. (Збір матеріалу, узагальненні результатів, формулювання висновків, підготовка тез).

16. Суременко М.С. Патоморфологічні та біохімічні зміни при вірусних гепатитах та їх наслідках / М.С. Суременко, О.П. Шевченко, І.В. Чухалова // Актуальні проблеми клініки, профілактики ВІЛ-інфекції і парентеральних гепатитів: матеріали наук.-практ. конф. з участю міжнар. спеціалістів, присвячена 85-річчю кафедри інфекційних хвороб ХНМУ. - Харків, 2009. - С.108-110. (Збір матеріалу, його аналіз, описання й узагальнення отриманих результатів).

17. Шевченко О.П. Вивчення антифібротичної дії глутаргіну в експериментальній моделі хронічного вірусного гепатиту С / О.П. Шевченко // Хвороби печінки в клінічній практиці: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю. - Харків, 2009. - С.191-192. (Збір матеріалу, його аналіз, описання й узагальнення отриманих результатів, підготовка статті до друку).

18. Діагностичне значення рівня і ступеня деградації фібронектину у хворих на цироз печінки / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, А.І. Шевцова, А.O. Кулініч // Інфекційні хвороби: досягнення і проблеми в діагностиці і терапії: матеріали VIII зїзду інфекціоністів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2010. - С.117-118. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, підготовка статті до друку).

19. Шевченко О.П. Вплив цитофлавіну на процеси регенерації печінки та вміст компонентів екстрацелюлярного матриксу при експериментальному гепатиті у щурів / О.П. Шевченко, О.З. Фоменко // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики-2011: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Сучасні аспекти медицини і фармації-2011». - Запоріжжя, 2011. - Вип. XXIV №2, додаток. - С.18. (Відбір груп дослідження, участь у експериментальних дослідженнях, підготовка публікації до друку).

20. Суременко М.С. Патогенетичне лікування хворих на хронічні вірусні гепатити та цироз печінки печінки / М.С. Суременко, О.П. Шевченко // Труднощі діагностики і терапії інфекційних хвороб: матеріали Всеукр. наук-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2011. - С.58-60. (Відбір хворих, клінічні спостереження, аналіз результатів.