Клініко-біохімічне обґрунтування інтенсивної терапії тяжкої черепно-мозкової травми, поєднаної з переломами кісток кінцівок - Автореферат

Окрім того, зважаючи на публікації про можливість ускладнень при використанні великих доз сорбітолу, а також про ризик розвитку гіперглікемії, гіпофосфатемії і лактацидемії [Buiss E.I., 1997], виникла необхідність проведення дослідження впливу реосорбілакту і сорбілакту, що містять в своєму складі сорбітол, на частоту ускладнень та на рівень глікемії, лакцидемії в порівнянні з манітолом при використанні доз, рекомендованих фірмою-виробником. Недостатньо вивчено також вплив цих препаратів на вираженість ендотоксикозу, який при ЧМТ і особливо при поєднанні з переломами кісток кінцівок різко виражений [Беляевский АД., 2002]. Відсутність в літературі даних детального вивчення особливостей патофізіологічних зрушень при тяжкій черепномозковій травмі, поєднаній з переломами кісток кінцівок, а також методів інтенсивної терапії, прогнозування результатів лікування в ранньому післятравматичному періоді, обґрунтування використання препаратів з поліфункціональною дією (реосорбілакта, сорбілакта) на основі сорбітолу, що широко використовуються при лікуванні ЧМТ стало підставою для даної роботи. Отримані результати сприятимуть розширенню знань про особливості перебігу ЧМТ поєднаної з переломами кісток кінцівок, дадуть змогу оптимізувати лікувальну тактику інтенсивної терапії. Вивчити вплив поєднаної черепномозкової травми на основні показники гемодинаміки, газообміну, кислотно-основного стану, мозкового метаболізму, ендотоксикозу (в порівнянні з ізольованою черепно-мозковою травмою).В процесі роботи проводилась інтенсивна терапія та обстеження 96 пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою (ТЧМТ), які лікувались у лікарні швидкої медичної допомоги м. Забій головного мозку (ЗГМ) спостерігався у 38 хворих (39,58 %), сполучений із внутрічерепними гематомами (ВЧГ) - у 49 пацієнтів (51,04 %); ЗГМ з дифузним аксональним пошкодженням (ДАП) діагностований у 9 хворих (9,38 %). На цей час у 18 (18,75 %) хворих вимірювали 3-4 бали, у 30 пацієнтів (31,25 %) - 5-6 балів, у 48 (50 %) осіб - 7-8 балів. У взятих пробах визначались показники церебрального кисневого гомеостазу (парціальний тиск кисню в артеріальній та югулярній крові - РАО2, PJO2; артеріо-югулярний кисневий градієнт Д (a-j), обємний вміст глюкози, лактату в артеріальній та югулярній крові та їхні градієнти за глюкозою та лактатом. При порівнянні тяжкості травми в 1 (ПЧМТ) і 2 (ІЧМТ) групі було встановлено, що вона була більш тяжкою при ІЧМТ.В дисертації наведено теоретичне обґрунтування особливості лікування черепномозкової травми, поєднаної з переломами кісток кінцівок; визначені прогностично несприятливі ознаки перебігу тяжкої черепномозкової травми; доведена безпечність та ефективність використання розчинів багатоатомних спиртів на основі сорбітолу та запропоновані диференційовані методи інтенсивної терапії. В цей період для неї характерні: нестабільна гемодинаміка - високі чи низькі величини артеріального тиску, підвищення шокового індексу за Альговером, зниження центрального венозного тиску, тахі - чи брадикардія; гіпоксія, яка поєднується з гіпер - чи гіпокапнією та метаболічним ацидозом, гіперглікемією, з підвищенням рівня лактату в артеріальній, югулярній та змішаній венозній крові, і вираженим ендотоксикозом (гіпертермія, лейкоцитоз, підвищенням молекул середньої маси, дієнових конюгатів, малонового діальдегіду та зниженням проникності еритроцитарних мембран). Серед основних факторів ризику в тяжкості перебігу післятравматичного періоду були: тяжка черепно-мозкова травма з дифузним аксональним пошкодженням стовбурових відділів та поєднання забою з внутрічерепним крововиливом, поєднання ЧМТ з переломами кісток кінцівок. Серед гемодинамічних показників такими були: низькі величини середнього артеріального тиску менше 70 мм рт. ст.; виражена тахікардія більше 100 уд/хв. чи брадикардія менше 60 уд/хв.; високі чи низькі показники центрального венозного тиску (більше 130 чи менше 30 мм водн. ст.); шоковий індекс за Альговером більше 1,2; порушення газообміну із зниженням РАО2 менше 75 мм рт. ст.; наявність вираженого ацидозу (Ph менше 7,3). Проведені обстеження свідчать про відсутність негативного впливу інфузійного розчину багатоатомних спиртів на основі сорбітолу на показники вуглеводного обміну у пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою тахікардії, лейкоцитозу, рівня молекул середньої маси, малонового діальдегіду, дієнових конюгатів.

Основний зміст роботи

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування особливості лікування черепномозкової травми, поєднаної з переломами кісток кінцівок; визначені прогностично несприятливі ознаки перебігу тяжкої черепномозкової травми; доведена безпечність та ефективність використання розчинів багатоатомних спиртів на основі сорбітолу та запропоновані диференційовані методи інтенсивної терапії.

1. В ранній післятравматичний період (перші 5 діб) тяжка ЧМТ супроводжується вираженими порушеннями основних життєво-важливих функцій. В цей період для неї характерні: нестабільна гемодинаміка - високі чи низькі величини артеріального тиску, підвищення шокового індексу за Альговером, зниження центрального венозного тиску, тахі - чи брадикардія; гіпоксія, яка поєднується з гіпер - чи гіпокапнією та метаболічним ацидозом, гіперглікемією, з підвищенням рівня лактату в артеріальній, югулярній та змішаній венозній крові, і вираженим ендотоксикозом (гіпертермія, лейкоцитоз, підвищенням молекул середньої маси, дієнових конюгатів, малонового діальдегіду та зниженням проникності еритроцитарних мембран).

2. Серед основних факторів ризику в тяжкості перебігу післятравматичного періоду були: тяжка черепно-мозкова травма з дифузним аксональним пошкодженням стовбурових відділів та поєднання забою з внутрічерепним крововиливом, поєднання ЧМТ з переломами кісток кінцівок. Серед гемодинамічних показників такими були: низькі величини середнього артеріального тиску менше 70 мм рт. ст.; виражена тахікардія більше 100 уд/хв. чи брадикардія менше 60 уд/хв.; високі чи низькі показники центрального венозного тиску (більше 130 чи менше 30 мм водн. ст.); шоковий індекс за Альговером більше 1,2; порушення газообміну із зниженням РАО2 менше 75 мм рт. ст.; наявність вираженого ацидозу (Ph менше 7,3). Серед біохімічних показників - це підвищення рівня глюкози більше 8 ММОЛЬ/л, рівня лактату крові більше 4 ММОЛЬ/л. Прогноз погіршував виражений ендотоксикоз - підвищення молекул середньої маси, малонового діальдегіду та зниження рівня проникності еритроцитарних мембран.

3. У випадку поєднання черепномозкової травми з переломами кісток кінцівок тяжкість стану пацієнтів поглиблюється. В цих випадках частіше спостерігається артеріальна гіпотензія, тахікардія, зниження центрального венозного тиску. Інші клініко-біохімічні показники відрізнялися тільки при порівнянні груп пацієнтів з однаковими величинами по ШКГ і були більш значнии при поєднаній ЧМТ, зокрема, було вірогідне збільшення Д (а-j) РО2 на 5 мм рт. ст.: Д (а-j) за лактатом -0,32 ММОЛЬ/л (поєднана ЧМТ) та -0,2 ММОЛЬ/л (ізольована ЧМТ); Д (а-j) за глюкозою 0,3 ММОЛЬ/л та 0,6 ММОЛЬ/л відповідно, що свідчить про переважання процесів анаеробного гліколізу. У пацієнтів з поєднаною ЧМТ також були більш виражені явища ендотоксикозу в порівнянні з ізольованою: рівень МСМ 0,37 у.о. та 0,34 у.о. відповідно; МДА був 126,4 МКМ/мл та 119,3 МКМ/мл відповідно: ДК - 1,91 Е/мл та 1,69 Е/мл відповідно.

4. Проведені обстеження свідчать про відсутність негативного впливу інфузійного розчину багатоатомних спиртів на основі сорбітолу на показники вуглеводного обміну у пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою тахікардії, лейкоцитозу, рівня молекул середньої маси, малонового діальдегіду, дієнових конюгатів.

5. При черепномозковій травмі поєднаній з переломами кісток кінцівок, в звязку з наявністю значної крововтрати і нерідко розвитком шокового стану, є певні особливості інтенсивної терапії: нормалізація обєму циркулюючої крові масивною інфузійною терапією з використанням гіпертонічних розчинів хлориду натрію, гідроксикрохмалю, желатинолю, реосорбілакту, а при відсутності ефекту - симпатоміметиків. При відкритих переломах і значній кровотечі повинна використовуватися інфузійна терапія, при якій величини артеріального тиску не перевищують її середні величини (до зупинки кровотечі). У пацієнтів з ізольованою ЧМТ основну увагу приділяли нормалізації величини артеріального тиску, боротьбі з внутрічерепною гіпертензією.

6. Частота летальних випадків тісно корелює з шкалою ком Глазго (летальність при ? 5 балів склала 100 %, при ШКГ 5-6 балів - 45,5 %, а при ШКГ › 8 балів - 11,1 %). В летальних випадках вірогідно нижчим на 6 мм рт. ст. був середній артеріальний тиск, більшим на 0,2 шоковий індекс за Альговером, нижчим на 18 мм водн. ст. центральний венозний тиск, нижче на 4,4 мм рт. ст. РАО2. Вцілому, в летальних випадках були більш виражені анаеробні процеси в головному мозку, про що свідчило зниження Д (а-j) РО2 на 7 мм рт. ст., лактатацидоз (3,99 ММОЛЬ/л в летальних випадках і 2,21 ММОЛЬ/л у пацієнтів, що вижили). Д (а-j) за лактатом 0,38 ММОЛЬ/л в летальних випадках і 0.11 ММОЛЬ/л у тих, хто вижили. Серед показників ендотоксикозу - молекули середньої маси у померлих 0,36±0,018 у.о. проти 0,34±0.008 у.о. у пацієнтів, що вижили; малоновий діальдегід був на рівні 130,71±3,14 МКМ/мл проти 118,44±0,085 МКМ/мл відповідно у групи пацієнтів, що вижили.

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Ендогенна інтоксикація та її корекція при черепномозковій травмі / О.В.Іванюшко, Л.П. Чепкий, І.А. Павленко, Р.М.Ільчишин // Український нейрохірургічний журнал. - 2004. - № 2. - С. 68-71.

Автором проведено забір матеріалу для основної групи дослідження, проведено аналіз літератури.

2. Іванюшко О.В. Клініко-біохімічне обґрунтування використання манітолу і сорбілакту при тяжкій черепномозковій травмі / О.В.Іванюшко, Л.П. Чепкий, І.А. Павленко / Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2007. - № 2. - С. 14-16.

Автором проведено забір матеріалу для основної групи дослідження, проведено аналіз літератури та узагальнення отриманих даних.

3. Іванюшко О.В. Динаміка клініко-біохімічних зрушень при тяжкій черепномозковій травмі / О.В.Іванюшко // Практична медицина. - 2007. - № 2, Т.XIV. - С. 60-68.

4. Іванюшко О.В. Особливості клініко-біохімічних порушень у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою в летальних випадках / О.В.Іванюшко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 2. - С. 21-25.

5. Іванюшко О.В. Клініко-біохімічне обґрунтування використання реосорбілакту при черепномозковій травмі, поєднаній з переломами кісток кінцівок/ О.В.Іванюшко // Український нейрохірургічний журнал. - 2008. - № 2. - С. 61-64.

6. Іванюшко О.В. Ускладнення, які виникають у хворих із дифузним аксональним забоєм головного мозку / О.В.Іванюшко, В.Л.Іванюшко, С.І. Степанишин, Є.Є. Лещишин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 2 (д). - С. 116-118.

Размещено на .ru