Опис семіотики проникаючих ушкоджень стравоходу. Огляд причин можливих діагностичних помилок. Порівняльний аналіз діагностичної цінності ендоскопічних і променевих методів. Способи хірургічного лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень.
При низкой оригинальности работы "Клініка, діагностика та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Проблема діагностики та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу (ПУС) та їх ускладнень залишається складною й актуальною [Макаров А.В. и соавт., 2002; Brinster C.J. et al., 2004; Kiernan P.D. et al., 2006], що визначається все зростаючим числом хворих з даною патологією, тяжкістю стану, розвитком різного роду ускладнень і наслідків [Абакумов М.М. и соавт., 2001; Митюк И.И. и соавт., 2002; Asensio J.A. et al., 2001; Huber-Lang M. et al., 2006]. В останні роки відзначається тенденція до збільшення числа інструментальних розривів стравоходу, які складають від 50 до 77% від усіх ушкоджень [Белоконев В.И. и соавт., 1999; Долгоруков М.И. и соавт., 2001; Gupta N.M., Kaman L., 2004; Tomasselli F. et al., 2002]. Таким чином, дотепер існують значні труднощі в діагностиці ПУС, відсутні чіткі показання до оперативного та консервативного лікування, вибору хірургічної тактики, не розроблені основні принципи післяопераційної терапії. Мета роботи - поліпшити безпосередні результати хірургічного лікування пацієнтів із проникаючими ушкодженнями стравоходу та їх ускладненнями шляхом розробки раціональної лікувально-діагностичної тактики та вдосконалення оперативних та консервативних заходів. Методи дослідження: результати обєктивного обстеження, клініко-лабораторні дослідження застосовувалися для виявлення особливостей клінічної картини; променеві методи - для виявлення ушкодження стравоходу, рівня дефекту в ньому, довжини "запливу" контрастної речовини, розширення тіні середостіння, наявності у ньому та у плевральних порожнинах газу та рідини, наявності запального процесу в середостінні та легенях; ендоскопічне дослідження стравоходу використовувалося для виявлення ушкодження стравоходу, його локалізації та розмірів, стану слизової оболонки стравоходу, наявності запальних змін і патологічних процесів у стравоході; морфогістологічні методи дослідження - для вивчення особливостей морфологічних змін стінки стравоходу при ушкодженнях різної етіології; статистичні - для визначення вірогідності отриманих результатів.В основу роботи покладено результати обстеження та лікування 164 пацієнтів у віці 18-83 років, що знаходилися на обстеженні та лікуванні у торакальних відділеннях ДОКТМО за період з 1981 по 2005 рр. з підозрою на ПУС. Його причинами були: інструментальні ушкодження у 50 (42,4%) випадках, сторонні предмети у 35 (29,7%) хворих, спонтанний розрив стравоходу в 22 (18,6%) спостереженнях, травма у 10 (8,5%) пацієнтів, захворювання в 1 (0,8%) випадку. Дефект стравоходу був локалізований у шийному відділі в 49 (41,5%) хворих, у грудному - у 65 (55,1%) пацієнтів (з них у верхній третині - в 23 (19,5%), у середній - у 17 (14, 4%), у нижній - у 25 (21,2%)), в абдомінальному відділі - у 4 (3,4%) випадках. У 64 хворих, досліджуваних проспективно, обстеження та лікування проводилося відповідно до запропонованого алгоритму, ці хворі склали основну групу (ОГ). У групу порівняння (ГП) увійшли 54 пацієнти, обстеження та лікування яких проводилося традиційними методами, група вивчена ретроспективно, шляхом аналізу історій хвороб.Однак, дане дослідження дозволяє виявити ускладнення проникаючих ушкоджень стравоходу на ранньому етапі діагностики. Результати наших досліджень показали, що в діагностиці ПУС і повязаних з цим ускладнень найбільш ефективним є комплексне застосування всіх променевих методів. При підозрі на травму стравоходу (крім ушкоджень СП) виконується контрастування стравоходу водорозчинною контрастною речовиною; при підтвердженні діагнозу - наявність запливу за контури стравоходу - проводиться езофагоскопія та підготовка хворого до операції. При негативних результатах рентгенологічного дослідження стравоходу водорозчинною контрастною речовиною, але при ендоскопічному підтвердженні перфорації стравоходу, виконується контрастування стравоходу барієвою суспензією з наступним рішенням питання щодо тактики лікування. Хірургічне лікування ПУС і повязаних з цим ускладнень ми розглядаємо як гранично індивідуалізований комплекс операцій, метою яких є вибір оптимального хірургічного доступу до середостіння та стравоходу, втручання на середостінні (адекватне розкриття та дренування гнійних порожнин), ушивання дефекту стравоходу, забезпечення раціонального способу харчування.Медіастиніт розвивається при спонтанному розриві стравоходу в 100,0% випадків, при інструментальних ушкодженнях - у 68,0%. Найбільш інформативними методами діагностики проникаючих ушкоджень стравоходу і їх ускладнень варто вважати рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та стравоходу із застосуванням водорозчинного контрасту та сірчанокислого барію, фіброезофагоскопію, які дозволили виявити перфорацію стравоходу в 93,6% і 98,4% випадках відповідно. У хірургічному лікуванні проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень поряд з методами адекватного дренування зони ушкодження центральне місце належить ушиванню дефекту стінки стравоходу для забезпечення розєднання просвіту стравоходу від середостіння та плевральних порожнин. Консервативне лік
Аналіз діагностичної цінності цих методів дозволив зробити висновок, що застосування водорозчинної контрастної речовини та сірчанокислого барію в порівнянні з водорозчинним контрастом збільшує чутливість дослідження на 11,2%, специфічність - на 5,0%. КТ є високоінформативним і високочутливим методом виявлення ПУС, що має гарну передбачувальну цінність. У теперішній час доступність КТ-обстеження в ургентних умовах обмежена, тому цей метод може бути рекомендований до використання в сумнівних діагностичних випадках.
Показники діагностичної цінності методу УЗД у виявленні ПУС значно нижче таких самих для рентгенологічних методів і КТ. Однак, дане дослідження дозволяє виявити ускладнення проникаючих ушкоджень стравоходу на ранньому етапі діагностики.
Результати наших досліджень показали, що в діагностиці ПУС і повязаних з цим ускладнень найбільш ефективним є комплексне застосування всіх променевих методів. Однак, рентгенологічний метод у теперішній час залишається основним у діагностиці даної патології. Ендоскопічному дослідженню в діагностиці ПУС, поряд з рентгенологічним, ми відводимо провідне місце та вважаємо його показаним при розриві стравоходу будь-якої локалізації. Езофагоскопія одночасно вирішує діагностичні та лікувальні завдання. Однак, ендоскопічний метод не може дати повної інформації щодо глибини дефекту та його довжини. Фіброезофагоскопія має винятково високу діагностичну цінність. Ригідна езофагоскопія декілька поступає фіброезофагоскопії у діагностичній цінності, зокрема, внаслідок наявності псевдопозитивних результатів.
У роботі проведено ретроспективний аналіз випадків ПУС і виявлені типові діагностичні помилки (табл. 2).
Таблиця 2. Частота типових діагностичних помилок у виявленні ПУС
Групи помилок Групи хворих
ОГ n=64 ГП n=54 Всього n=118 абс. % абс. % абс. %
1. Недооцінка етіологічного фактора та клінічної картини 22 34,4 19 35,1 41 34,7
3. Неповний обсяг діагностичних досліджень 2 3,1 4 7,4 6 5,1
4. Помилки в проведенні інструментальних досліджень 2 3,1 5 9,3 7 5,9
Всього 31 48,4 41 75,9 72 61,0
Примітка: * розходження між групами ОГ і ГП достовірні при p<0,001
Відзначено значне зниження помилок, що повязані з недооцінкою наслідків інструментальних маніпуляцій, неповним обсягом діагностичних досліджень і їх некваліфікованим виконанням. Однак, залишається високим відсоток помилок, повязаних з недооцінкою причин виникнення ПУС при дії того або іншого етіологічного фактора, що призводить до ігнорування його, і при поліморфній клінічній картині не завжди дозволяє запідозрити ПУС і провести необхідний комплекс досліджень.
З огляду на наш досвід та інформативну цінність методів діагностики, ми розробили алгоритм виявлення ПУС, спрямований на оптимізацію діагностичного процесу та зниження ризику можливих діагностичних помилок. У його основі лежить комплексне застосування вище перерахованих діагностичних методів одночасно з проведенням лікувальних заходів.
Алгоритм обстеження хворих з підозрою на ПУС: 1. Збір скарг, анамнезу, оцінка етіологічного фактора та патогенетичних механізмів, фізикальне обстеження пацієнта, оцінка клініки в плані ПУС;
2. Рентгенографія шиї та ОГК у двох проекціях, при наявності всередині плевральних ускладнень, декомпресія плевральної порожнини.
3. При підозрі на травму стравоходу (крім ушкоджень СП) виконується контрастування стравоходу водорозчинною контрастною речовиною; при підтвердженні діагнозу - наявність запливу за контури стравоходу - проводиться езофагоскопія та підготовка хворого до операції.
4. При підозрі на травму стравоходу СП виконують діагностичну езофагоскопію; при виявленні СП - видалення останнього, проведення назогастрального зонда. Рентгенологічне дослідження ОГК із контрастуванням стравоходу. При підтвердженні ПУС визначаються з тактикою лікування (консервативне або оперативне).
5. При негативних результатах рентгенологічного дослідження стравоходу водорозчинною контрастною речовиною, але при ендоскопічному підтвердженні перфорації стравоходу, виконується контрастування стравоходу барієвою суспензією з наступним рішенням питання щодо тактики лікування.
6. При негативних даних рентгенологічного дослідження стравоходу й езофагоскопії, але при наявності емфіземи на шиї, обличчі, грудній клітці виконують діагностичну фібротрахеобронхоскопію для виключення травми трахеї і бронхів. 7. При негативних або сумнівних рентгенологічних і ендоскопічних даних установлюється динамічне клініко-рентгенологічне спостереження, КТ ОГК.
8. При травмах (поранення шиї і груди), що супроводжується нестабільністю гемодинаміки хворого, рекомендована стабілізація стану, протишокові заходи, операція з інтраопераційною діагностичної езофагоскопією.
9. При підозрі на інтраопераційне ушкодження стравоходу - езофагоскопія на операційному столі.
При гістологічному дослідженні незалежно від причин, що викликали ПУС, у краях дефекту відзначається гнійне запалення. Особливістю перфорації стравоходу при сторонніх предметах є великі декубітальні зміни внаслідок хронічного запалення, що обумовлені тривалим перебуванням у просвіті стравоходу стороннього предмета. Морфологічні зміни стінки стравоходу при спонтанних розривах стравоходу являються наслідком гастро-езофагеального рефлюкса.
Таким чином, основу своєчасної діагностики ПУС складають: думка про можливість ПУС у даного хворого, знання клінічної картини й алгоритмів обєктивної діагностики. Інструментальні методи дослідження є провідними. Найбільш інформативним є комплекс рентгенологічних і ендоскопічних методів дослідження.
Нами узагальнено досвід лікування 118 пацієнтів (64 хворих ОГ і 54 - ГС) із ПУС. У виборі тактики лікування при ПУС враховували наступні фактори: етіологічний фактор і механізм; розміри дефекту стінки стравоходу; стан стравоходу: здоровий або патологічно змінений; локалізацію дефекту; наявність або відсутність несправжнього ходу, його розміри; строк, що пройшов з моменту розриву; залучення до процесу серозних порожнин; функціональний стан хворого. Аналіз цих факторів дозволив вирішити питання на користь хірургічного або консервативного методу лікування.
Оперовані 95 (80,5%) пацієнтів (ОГ - 50 (78,1%), ГП - 45 (83,3%)). Хірургічне лікування ПУС і повязаних з цим ускладнень ми розглядаємо як гранично індивідуалізований комплекс операцій, метою яких є вибір оптимального хірургічного доступу до середостіння та стравоходу, втручання на середостінні (адекватне розкриття та дренування гнійних порожнин), ушивання дефекту стравоходу, забезпечення раціонального способу харчування.
88 (92,6%) хворим проводилася короткочасна передопераційна підготовка, спрямована на забезпечення стабільності гемодинаміки, адекватної вентиляції легень, профілактику токсично-інфекційного шоку. Лікування проводилося відповідно до загальних принципів інтенсивної терапії, одночасно з діагностикою ПУС і розвинених ускладнень. Передопераційна підготовка у 59 (62,1%) хворих проходила в 2 етапи. У звязку з наявністю газу у 9 (9,4%) хворих, рідини - у 23 (24,2%) або рідини і газу - у 27 (28,4%) у плевральній порожнині, останню дренували трубчастими поліхлорвініловими дренажами. Точку дренування намічали при поліпозиційному рентгенологічному дослідженні ОГП. Типовим місцем при гідротораксах було VII міжреберя по задній пахвовій лінії. При гідропневмотораксах плевральну порожнину додатково дренували у ІІ міжреберя по середній ключичній лінії. Права плевральна порожнина дренувалася у 29 (30,5%) хворих, ліва - у 23 (24,2%), обидві плевральні порожнини дреновані у 7 (7,3%) пацієнтів. Ці операції сприяли збільшенню життєвого обсягу легень, профілактиці інтра- та післяопераційних ускладнень з боку органів дихання. Наступний етап включав проведення інфузійно-трансфузійної терапії, яку проводили безпосередньо в операційній для скорочення передопераційних термінів. Усім хворим проводилася помірковано напружена гемодилюція. Обсяг інфузії ізотонічними розчинами кристалоїдів складав 10-12 мл/кг маси тіла. При нестабільності гемодинаміки терапію розширювали за рахунок розчинів колоїдів (рефортан 10%, рефортан 6%, гелофузін 4%) і гіперосмолярних розчинів (2,5% розчин NACL, сорбілакт, реосорбілакт). Адекватність інфузійно-трансфузійної терапії контролювали за рівнем артеріального тиску, показниками пульсоксиметрії, швидкості сечовиділення. При призначенні антибактеріальних препаратів у передопераційному періоді орієнтувалися на існуючу мікрофлору верхніх відділів травного тракту - Гр-позитивні коки й анаероби. Призначалися антибактеріальні препарати широкого спектра дії: в ОГ керувалися принципами де-ескалаційної антибактеріальної терапії. З метою профілактики інфекційно-токсичного шоку 38 (76,0%) пацієнтам ОГ додатково вводили природні інгібітори протеаз.
При виборі доступу та способу оперативного лікування керувалися: рівнем дефекту стравоходу, поширеністю гнійно-деструктивних ускладнень, загальним станом хворого. Анатомічні особливості розташування стравоходу (шия, грудна та черевна порожнини) наявність ускладнень до моменту хірургічного лікування обумовлюють застосування різних хірургічних доступів. У 31 (32,6%) (15 - ОГ, 16 - ГП) випадку при ушкодженні шийного відділу стравоходу застосована шийна бічна медіастинотомія за В.І. Разумовським. У 17 (54,8%) пацієнтів виконано лівобічний доступ, правобічний - у 9 (29,1%) хворих. У 5 (16,1%) спостереженнях використано двобічний доступ з наскрізним дренуванням у поперечному напрямку. У 13 (41,9%) хворих із флегмоною шиї й у 3 (9,7%) пацієнтів із заднє-верхнім медіастинітом через цей доступ зроблено дренування заднє-верхнього середостіння при поширенні процесу до рівня Th4 хребця. Даний доступ забезпечив підхід до шийного відділу стравоходу, адекватне дренування та санацію клітковинних просторів шиї і заднє-верхнього середостіння.
У 7 (7,4%) випадках (1 - ОГ, 6 - ГП) при перфорації нижньогрудного, епіфренального й абдомінального відділів стравоходу, при відсутності внутріплевральних ускладнень, виконана черезочеревинна медіастинотомія за А.Г. Савіних. Даний доступ забезпечує адекватне дренування середостіння, однак візуалізація дефекту стравоходу утруднена.
У 57 (60,0%) випадках (34 - ОГ, 23 - ГП) при проникаючих ушкодженнях грудного відділу стравоходу виконана торакотомія, що забезпечувала оптимальний доступ до всіх відділів середостіння. Передньобічна торакотомія використана в 31 (54,4%) спостереженні, бічна - в 21 (36,8%), задня - в 5 (8,8%). Правобічний доступ застосований у 32 (56,1%) пацієнтів з локалізацією дефекту стравоходу у верхньому та середньому відділах стравоходу до рівня тіла Th8 хребця. Лівобічний доступ - у 25 (43,9%) хворих з ушкодженням нижньогрудного відділу. В основній групі торакотомія використовувалася частіше (34 (53,1%) - ОГ, 23 (42,6%) - ГП), тому що, на нашу думку, вона забезпечує можливість найбільш адекватної ревізії і дренування всіх зон середостіння, відновлення цілісності стравоходу.
У 7 (7,4%) випадках застосовано сполучене дренування середостіння. У 4 пацієнтів із локалізацією дефекту на рівні шийного відділу та поширенням несправжнього ходу в середостіння до діафрагми застосовано сполучення шийної медіастинотомії з торакотомією, а в 3 випадках застосовано сполучене дренування середостіння за В.І. Разумовським та А.Г. Савіних.
Враховуючи на те, що миттєвий розвиток гнійно-деструктивного процесу в клітковині шиї і середостіння, прогресування септичних ускладнень при ПУС залишається головною причиною летальності, вважаємо за першорядне у хірургічному лікуванні хворих з ускладненими формами ПУС широку медіастинотомію з некректомією, адекватне дренування зон ушкоджень. У 98 (83,1%) хворих із ПУС у нашому дослідженні до моменту надходження існували розповсюджені гнійно-деструктивні ускладнення, що створювало безпосередню загрозу життю та здійснювало малоперспективним накладення швів на стінку стравоходу. У такій ситуації метою втручання було повноцінне дренування осередку гнійної інфекції - дренувальні операції. Однак, в останні роки з появою потужних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії і нового синтетичного шовного матеріалу, який не має "ґнотового" ефекту, якщо дефект стінки стравоходу був доступний з обраного для дренування підходу, ми прагнули пошарово ушивати дефект стравоходу незалежно від часу, що минув з моменту виникнення ушкодження. Ушивання дефекту стравоходу зроблено в 22 (23,2%) випадках. Після мобілізації стравоходу та виявлення ушкодження по всій окружності рани відсепаровували слизуватий шар від мязового. Після цього рана ушивалася в подовжньому напрямку вузловими швами, окремо слизуватий і мязовий шари, незалежно від напрямку рани, за винятком циркулярного інтраопераційного ушкодження стравоходу. Для профілактики звуження просвіту стравоходу у всіх випадках накладення швів на рану стравоходу виконувалося на зонді, діаметром не менше 1 см. Використовували шовний матеріал PDS, дексон, викріл (№3/0) з атравматичною голкою. Лінію шва зміцнювали прилягаючими місцевими тканинами. До місця ушитої стінки стравоходу підводилися дренажі для відтоку рідини, котра витікає у випадку неспроможності швів. У 8 (36,4%) пацієнтів з 22 через 6-8 діб настала часткова неспроможність швів. Незважаючи на високий відсоток випадків неспроможності ушитого дефекту стравоходу, вважаємо дану тактику виправданою, тому що до часу виникнення неспроможності досягалася мета тимчасової ізоляції просвіту стравоходу з зони деструктивного запалення клітковини середостіння. Гнійний процес удавалося локалізувати та надалі проблема зводилася до лікування стравохідно-медіастинальної нориці. При перфорації рубцево-звуженого стравоходу ушивання дефекту не здійснювалося завдяки вираженим рубцевим змінам стінки стравоходу і склеротичним процесам у пристравохідній клітковини.
Операція при ПУС є лише етапом комплексного лікування. Вона ефективна тільки в сполученні із сучасною інтенсивною терапією на тлі проведеного методу активного дренування середостіння. Проточно-фракційне промивання середостіння з аспірацією починали відразу після надходження хворого з операційної до відділення. У процесі лікування хворих із ПУС було відзначено, що відомі способи дренування мають ряд недоліків, повязаних з недосконалістю дренажної системи, періодичної обтурацією просвітів дренажних трубок некротичними тканинами, фібрином і, як наслідок цього, затримкою відокремлюваного в середостінні, що сприяє підтримці гнійно-запального процесу та подовжує післяопераційний період. У звязку з цим, для поліпшення результатів хірургічного лікування ПУС і адекватної дії дренажної системи нами розроблено та впроваджено спосіб дренування заднього середостіння при ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинітом (Патент 60904 А, Україна). Суть його в наступному: після торакотомії виконується широка медіастинотомія з некректомією. Мобілізується стравохід у зоні перфорації й ушивається дефект. Потім паралельно стравоходові у середостіння проводять дві дренажні трубки, кінці яких фіксують вище та нижче зони перфорації. Додатково дренують плевральну порожнину. Плевральний дренаж є "уловлюючим" і забезпечує додатковий відтік сануючих розчинів. Після операції проводиться безперервна проточно-фракційна санація середостіння з періодичною зміною напрямку потоку розчинів. Спосіб дозволяє оцінити ступінь гнійно-деструктивних змін у середостінні та плевральній порожнині, адекватно їх дренувати, ушити місце перфорації стравоходу, забезпечити надійну роботу дренажної системи. Застосування даного способу дозволило скоротити тривалість дренування середостіння на 13,3%.
Для місцевого впливу на зону дефекту у стравоході запропоновано спосіб лікування ушкоджень стравоходу, що дозволяє: здійснювати щоденну санацію зони ушкодження стравоходу з уведенням лікарських речовин безпосередньо до місця хвороби, виконувати некректомію країв дефекту, здійснювати візуальний контроль за місцем перфорації (Патент 50524 А, Україна). Застосування даного способу дозволило скоротити строк загоєння рани стравоходу при консервативному лікуванні на 17,3%, при оперативному лікуванні на 8,5%. Таким чином, запропоновані способи призводять до оптимізації лікування ПУС.
Консервативне лікування ПУС обмежене та застосовувалося у наступних випадках. У 16 (13,6%) спостереженнях при позитивному прогнозі, який можливий при локалізації перфорації у шийному або верхньогрудному відділі, обмеженні запального процесу, діаметрі дефекту в стравоході до 0,5-0,7 см. і довжині несправжнього ходу не більш 2,5-3,0 см., який добре дренується в просвіт стравоходу, відсутності ознак усередині плевральних ускладнень і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці. А також у випадках, коли тяжкість стану хворих не дозволила виконати оперативне втручання - 7 (5,9%) пацієнтів. Істотним моментом у лікуванні хворих із ПУС є забезпечення раціонального способу ентерального харчування, виключення пасажу їжі по стравоходу. Корекція живильного статусу в хворих із ПУС має особливе значення. Величезні енергетичні та білкові втрати здійснюють проблему нутрітивної підтримки абсолютно необхідною частиною інтенсивної терапії у хворих із ПУС. Ентеральне харчування в 110 (93,2%) випадках здійснювалося через назогастральний або назо-дуоденальний зонд, у 8 (6,8%) - через гастростому, що накладалася у звязку з вираженими рубцевими змінами стравоходу та неможливістю проведення назогастрального зонда.
У післяопераційному періоді проводився клініко-рентгенологічний динамічний контроль. Через кожні 3-4 дні для контролю адекватності дренування середостіння, наявності погано дренуємих порожнин, осумкування рідини, процесів загоєння дефекту стравоходу проводили рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, при необхідності з контрастуванням стравоходу та медіастинографією, у складних випадках - компютерна томографія. Негативна ретгенологічна динаміка стала показанням для торакотомії у 3 хворих на 3 добу й у 1 - на 5 добу після шийної медіастинотомії. 17 хворим виконано додаткове дренування плевральної порожнини в післяопераційному періоді у звязку з осумкуванням ексудату. В основній групі для уточнення точки пункції або дренування застосовували УЗД грудної порожнини, що дозволяло зменшити променеве навантаження на хворого та надавало інформацію щодо локалізації рідини, її обсягу та структури.
Як і при інших формах тяжкої хірургічної інфекції, у лікуванні хворих із ПУС і розвинених ускладнень медикаментозне лікування не менш важливе, ніж правильно виконана операція. Неадекватне лікування хворих, з даною патологією в післяопераційному періоді, на нашу думку, призводить до прогресування гнійно-септичних ускладнень, що є основною причиною загибелі хворих. При виборі антибактеріальних препаратів у ОГ керувалися основними принципами де-ескалаційної антибактеріальної терапії. У подальшому антибактеріальні препарати призначалися з урахуванням чутливості мікроорганізмів.
Комплексне лікування ПУС містило, поряд з хірургічним лікуванням і антибактеріальною терапією, також інфузійно-трансфузійну терапію, яка забезпечувала підтримку водно-електролітного балансу, енергетичні та пластичні потреби організму. З метою активізації міжклітинного обміну та покращення мікроциркуляції призначалися інгібітори протеаз (контрікал, гордокс), для покрашення енергетичних ресурсів організму та репаративних процесів використовувалися депротеїнезовані деривати (солкосерил, актовегін), вітаміни. При розривах нижньогрудного відділу стравоходу до схеми лікування вводилися препарати, які знижують шлункову секрецію (гастроцепін, омепразол, квамател, контролок), у поєднанні з прокінетиками (метаклопрамід, церукал), що дозволило зменшити шлунковий рефлюкс і повязані з цим пептичні ускладнення.
При позитивному результаті лікування ПУС ми не спостерігали формування рубцевих стриктур на місці ушкодженої стінки органа. При аналізі віддалених результатів лікування хворих із ПУС ми не відзначили будь-яких порушень функції органа після закриття нориці у стравоході. Проблеми зберігалися тільки при формуванні стравохідно-респіраторних і стравохідно-плевральних нориць, які вимагали тривалого лікування, але вже з приводу виниклих ускладнень. У двох хворих виникли стравохідно-респіраторні нориці, в одному випадку нориця закрилася на тлі проведеного лікування, у другому випадку пацієнт оперований, виконано розєднання нориці з ушиванням стінки стравоходу. У трьох випадках стравохідно-плевральні нориці ліквідовані на тлі проведеного консервативного лікування.
Серед померлих хворих у 37 причиною смерті був медіастиніт на тлі прогресуючої поліорганної недостатності. У 6 хворих причиною смерті була кровотеча з арозованих магістральних судин, у 4 - шлунково-кишкова кровотеча. Летальний результат у 1 хворого був обумовлений тромбоемболією легеневої артерії.
Проведений нами аналіз летальності в залежності від рівня ПУС у двох групах показав , що найбільша летальність і найнесприятливіші прогнози в ОГ і ГП приходяться на ушкодження стравоходу в нижньогрудному відділі (табл. 3).
Таблиця 3 Летальність при лікування ПУС у залежності від рівня пошкодження
Відділ Основна група Група порівняння Всього n померло n померло n померло абс. % абс. % абс. %
Шийний* 28 3 10,7 21 11 52,4 49 14 28,6
Верхньогрудний* 11 3 27,2 12 8 66,6 23 11 47,8
Середньогрудний* 9 2 22,2 8 6 75,0 17 8 47,1
Нижньогрудний* 16 6 37,5 9 7 77,7 25 13 52,0
Н/грудний-абдомінальний 0 0 0 4 2 50,0 4 2 50,0
Всього* 64 14 21,9 54 34 62,9 118 48 40,7
Примітка: * розходження рівня летальності між групами ОГ і ГП достовірні при p<0,001
ПУС у шийному відділі перебігають більш доброякісно. Пояснення цього факту ми повязуємо з більш агресивним перебігом гнійно-запального процесу при ушкодженнях нижньогрудного відділу стравоходу.
Як показав проведений статистичний аналіз, в ОГ летальність при лікуванні ПУС всього та при всіх локалізаціях, крім нижньогрудної-абдомінальної, вірогідно нижче, ніж у ГП, що вказує на клінічну значимість запропонованих методів лікування ПУС.
Застосовуючи диференційований підхід до діагностики та лікування хворих із ПУС, активну хірургічну тактику, використовуючи розроблені способи лікування та сучасні підходи до медикаментозної терапії, нам вдалося вірогідно знизити летальність у 2,9 рази - з 62,9% у ГП до 21,9% в ОГ, у тому числі при ятрогенних ушкодженнях у 1,8 рази, при СТ - у 5,0 разів, при СРС - у 2,9 рази, при травмах у - 3,5.
Таким чином, досвід лікування 118 хворих із ПУС дозволив зробити висновки та розробити рекомендації з діагностики та лікування цієї складної та тяжкої патології. стравохід ушкодження діагностичний лікування
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
