Клінічно-патогенетичне обґрунтування лікування інфекційно-алергійної форми бронхіальної астми у дітей - Автореферат

У той час коли участь вірусної респіраторної інфекції у розвику БА у дітей одержує все нові та нові підтвердження (Subbaro P., 2009; Friedlander S.L., 2005), роль бактеріальної респіраторної флори або обмежується мікоплазмовою та хламідійною інфекцією, або характеризується повним запереченням участі бактеріальної флори у формуванні БА та її загострень (Hill S.L., 2008; Teig N., 2005). Участь респіраторної вірусної інфекції у розвитку БА та її загострень носить складний і багатогранний характер та визначається як підвищеним синтезом специфічних імуноглобулінів Е до респіраторної вірусної інфекції з одночасною активацією адгезивних молекул і підвищенням ліберації прозапальних медіаторів еозинофільними і нейтрофільними лейкоцитами, так і порушенням регуляції тонусу бронхів внаслідок пошкодження епітелію дихальних шляхів та підвищення чутливості холінергічних та/або її зниження з боку бета-адренергічних рецепторів (Wark P.A.B., 2006). Виходячи з цього, дослідження, спрямовані на покращення диференційного діагнозу вірусної і бактеріальної інфекції дихальних шляхів при загостренні БА в дітей раннього і дошкільного віку, а також на доцільність використання у таких хворих антибактеріальних засобів, можна вважати актуальними і перспективними щодо вдосконалення індивідуальних лікувально-профілактичних заходів. Встановити та вивчити клінічно значимі особливості перебігу фебрильних нападів бронхіальної астми у дітей з бактеріальною або вірусною інфекцією для покращення етіотропної терапії, оцінки її ефективності. Встановити клінічно-лабораторні особливості нападів БА на фоні підвищення температури тіла у дітей раннього і дошкільного віку на підставі оцінки клінічних ознак, показників імунного статусу організму та критеріїв активності запалення дихальних шляхів за даними аналізу конденсату видихуваного повітря, а також результатів вірусологічного і бактеріологічного досліджень.До другої групи увійшло 46 дітей, у яких за допомогою вірусологічних досліджень підтверджено вірусний характер загострень БА на тлі підвищення температури тіла. Слід зазначити, що за ступенем тяжкості БА у дітей основної групи легкий перебіг зауважено в 17 випадках (31,8±6,3%), середньотяжкий - у 19 (34,9±6,5%) і тяжкий - у 18 дітей (33,3±6,4%). У групі порівняння наведена тяжкість захворювання траплялася відповідно у 12 хворих (26,0±6,3%, P>0,05), 30 (62,0±7,0%, P<0,05) та у 6 дітей (12,0±4,7%, P<0,05). Більшість із обстежених дітей (84,3%) народилися від перших і других пологів, 73,5% дітей народилися у відносно теплу пору року, в період цвітіння рослин, коли в повітрі наявна велика концентрація пилку, що є чинником схильності до формування атопічного фенотипу. Серед них алергічний риніт визначався у 32,3% дітей, підвищена чутливість до трофалерегенів - у 10,8% дітей, і лише у 2,9% випадків діагностували атопічний дерматит.Запальна відповідь організму обстежених дітей найчастіше характеризувалася підвищенням вмісту в сироватці крові інтерлейкіну-8 більше 50,0 пг/мл (52,9%) та С-реактивного білка більше 50,0 мг/л (43,1%), а місцеве запалення дихальних шляхів - зростанням концентрації метаболітів оксиду азоту більше 27,3 мкмоль/л у 56,8% випадків і зниженням активності каталази менше 82,1 мкмоль/хв · мг білка в 77,3% спостережень у конденсаті видихуваного повітря. Діагностична цінність найбільш вагомих показників клінічно-анамнестичного обстеження дітей характеризувалася помірною специфічністю (47,0-87,0%) і недостатньою чутливістю (21,4-85,0%), ці показники мали помірну прогностичну значущість (співвідношення шансів 1,8-8,1) щодо підтвердження наявності бактеріальної інфекції дихальних шляхів під час фебрильних нападів БА. Найвиразнішою діагностичною та прогностичною цінністю щодо підтвердження бактеріальної інфекції під час фебрильних нападів БА в обстежених дітей володіли наступні лабораторні тести: підвищення концентрації С-реактивного білка в сироватці крові більше 50,0 мг/л (чутливість - 64,3%, специфічність - 82,6%, співвідношення шансів - 8,6), інтерлейкіну-8 більше 50,0 пг/мл л (чутливість - 83,9%, специфічність - 84,8%, співвідношення шансів - 29,1), а також метаболітів оксиду азоту в конденсаті видихуваного повітря більше 40,0 мкмоль/л (чутливість - 48,2%, специфічність - 91,3%, співвідношення шансів - 9,8). Ефективність антибактеріальної терапії дітей із наявністю бактеріальної респіраторної інфекції під час фебрильних нападів БА з огляду на прояви інтоксикаційно-запального синдрому характеризувалася нормалізацією температури тіла на 2-й день лікування (зниження абсолютного ризику - 11,7%, зниження відносного ризику - 53,9%, мінімальна необхідна кількість пролікованих хворих - 8,5) та зменшенням ознак ендотоксикозу на 3-й день лікування (зниження абсолютного ризику - 48,3%, зниження відносного ризику - 61,7%, мінімальна необхідна кількість пролікованих хворих - 2,07).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії з оптимізації лікування інфекційно-алергійної форми БА у дітей раннього та дошкільного віку.

1. Дітям раннього та дошкільного віку з фебрильними нападами БА притаманне відвідування дошкільних навчальних закладів (59,8% випадків), тісний контакт із побутовими та епідермальними алергенами (49,1%), негативний вплив пасивного тютюнопаління батьків (74,5%), наявність супутньої алергічної (58,9%) і ЛОР-патології (69,6%), часті гострі респіраторні захворювання (78,4%) зазвичай у холодну пору року (61,8%) із тяжкістю бронхіальної обструкції >26 балів у 64,7% спостережень.

2. Запальна відповідь організму обстежених дітей найчастіше характеризувалася підвищенням вмісту в сироватці крові інтерлейкіну-8 більше 50,0 пг/мл (52,9%) та С-реактивного білка більше 50,0 мг/л (43,1%), а місцеве запалення дихальних шляхів - зростанням концентрації метаболітів оксиду азоту більше 27,3 мкмоль/л у 56,8% випадків і зниженням активності каталази менше 82,1 мкмоль/хв · мг білка в 77,3% спостережень у конденсаті видихуваного повітря.

3. Діагностична цінність найбільш вагомих показників клінічно-анамнестичного обстеження дітей характеризувалася помірною специфічністю (47,0-87,0%) і недостатньою чутливістю (21,4-85,0%), ці показники мали помірну прогностичну значущість (співвідношення шансів 1,8-8,1) щодо підтвердження наявності бактеріальної інфекції дихальних шляхів під час фебрильних нападів БА.

4. Найвиразнішою діагностичною та прогностичною цінністю щодо підтвердження бактеріальної інфекції під час фебрильних нападів БА в обстежених дітей володіли наступні лабораторні тести: підвищення концентрації С-реактивного білка в сироватці крові більше 50,0 мг/л (чутливість - 64,3%, специфічність - 82,6%, співвідношення шансів - 8,6), інтерлейкіну-8 більше 50,0 пг/мл л (чутливість - 83,9%, специфічність - 84,8%, співвідношення шансів - 29,1), а також метаболітів оксиду азоту в конденсаті видихуваного повітря більше 40,0 мкмоль/л (чутливість - 48,2%, специфічність - 91,3%, співвідношення шансів - 9,8).

5. Основними компонентами багатофакторної математичної моделі тяжкості нападу БА у дітей із наявністю бактеріальної інфекції дихальних шляхів виступали вираженість інтоксикаційно-запального синдрому, наявність пурулентного мокротиння, відносний вміст паличкоядерних нейтрофілів у гемограмі периферичної крові, підвищення показників киснезалежного метаболізму еозинофільних і нейтрофільних гранулоцитів крові, а також зростання концентрації інтерлейкіну-8 у сироватці крові.

6. Ефективність антибактеріальної терапії дітей із наявністю бактеріальної респіраторної інфекції під час фебрильних нападів БА з огляду на прояви інтоксикаційно-запального синдрому характеризувалася нормалізацією температури тіла на 2-й день лікування (зниження абсолютного ризику - 11,7%, зниження відносного ризику - 53,9%, мінімальна необхідна кількість пролікованих хворих - 8,5) та зменшенням ознак ендотоксикозу на 3-й день лікування (зниження абсолютного ризику - 48,3%, зниження відносного ризику - 61,7%, мінімальна необхідна кількість пролікованих хворих - 2,07).

7. Призначення антибактеріальних засобів у комплексі дезобструктивної терапії у дітей із наявністю бактеріальної інфекції характеризувалося дезобструктивним ефектом (більше 5 балів) на 4-й день лікування (зниження абсолютного ризику - 17,0%, зниження відносного ризику - 27,0%, мінімальна необхідна кількість пролікованих хворих - 5,9).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для підтвердження наявності бактеріальної чи вірусної інфекції дихальних шляхів доцільно користуватися запропонованою діагностичною констеляційною таблицею, що складається з окремих клінічно-лабораторних характеристик БА та показників КВП з урахуванням величин їх діагностичних та інформаційних коефіцієнтів. Робота з таблицею полягає в поступовому додаванні діагностичних коефіцієнтів та при досягненні порогу з значенням ( )13 ухвалюється рішення щодо присутності бактеріальних збудників у дихальних шляхах, а при досягненні порогу (-)13 робиться висновок про наявність вірусної респіраторної інфекції.

У дітей із фебрильними нападами БА визначають індекс стимуляції нейтрофілів крові, а також протеолітичну активність за лізисом азоколу та вміст метаболітів оксиду азоту в КВП, і при показниках індексу стимуляції нейтрофілів крові за НСТ-тестом більше 0,76 у. о., протеолітичної активності за лізисом азоколу більше 0,27 мл/год та вмісті метаболітів оксиду азоту більше 45,0 мкмоль/л у КВП діагностують запалення легеневої тканини, що є підставою для призначення антибактеріальної терапії (патент на корисну модель №47313 від 25.01.2010 р. Бюл. №2, 2010 р.).

У дітей раннього і дошкільного віку з фебрильними нападами БА при зростанні вмісту С-реактивного білка (більше 50,0 мг/л) та/або інтерлейкіну-8 (більше 50,0 пг/мл) у сироватці крові діагностують наявність бактеріальної інфекції дихальних шляхів із чутливістю 64,3-83,9% та специфічністю - 82,6-84,8%.

За наявності фебрильних нападів БА у дітей раннього та дошкільного віку зростання вмісту в КВП метаболітів оксиду азоту більше 40,0 мкмоль/л дозволяє з чутливістю 48,2%, специфічністю 91,3% підтвердити наявність бактеріальної інфекції дихальних шляхів із підвищенням посттестової вірогідності на 34,7%.

Гончарук Р. І. Клінічні особливості нападів бронхіальної астми, спровокованих інфекційними чинниками, у дітей раннього віку / Р. І. Гончарук // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т. 8, №3. - С. 22-26. Робота написана самостійно.

Колоскова О. К. Ефективність комплексного лікування гострих позалікарняних пневмоній у дітей грудного віку / О. К. Колоскова, Л. А. Іванова, Р. І. Гончарук // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2008. - № 2. - С. 25-28. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Окремі клінічно-параклінічні особливості нападів бронхіальної астми на тлі підвищення температури тіла в дітей дошкільного віку / Р. І. Гончарук // Буковинський медичний вісник. - 2009. - Т. 13. - №2. - С. 22-26. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Діагностична цінність конденсату видихуваного повітря у верифікації пневмонії при нападах бронхіальної астми в дітей / Р. І. Гончарук, Т. М. Воротняк, Л. О. Безруков, О. К. Колоскова // Галицький лікарський вісник. - 2009. - Т.16. - №4. - С. 25-27. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Клінічні особливості перебігу фебрильних нападів бронхіальної астми інфекційно-алергічного ґенезу в дітей раннього віку / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова, Л. А. Іванова / Здоровье ребенка. - 2009. - №5(20). - С. 13-15. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Перебіг і прогноз фебрильних епізодів бронхіальної астми в дітей раннього і дошкільного віку з різною виразністю хронічного запального процесу в бронхах / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова // Клінічна та експериментальна патологія. - 2009. - Т. VIII, №4 (30). - С. 23-27. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Гончарук Р. І. Особливості складу конденсату видихуваного повітря у дітей на тлі фебрильних нападів бронхіальної астми / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова, Н. В. Кордунян // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - Т. 9, Вип. 4 (28). - Ч. 1. - С.50-52. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Клініко-імунологічна характеристика та прогноз фебрильних епізодів бронхіальної астми на тлі різної виразності хронічного запального процесу в дихальних шляхах/ Гончарук Р. І., Колоскова О. К. // Проблемні питання педіатрії та вищої медичної освіти. Збірник наукових праць, присв. памяті професора Ю.М. Вітебського / Донецьк - 2010. - С. 27-31. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Колоскова О. К. Спосіб діагностики запалення легеневої паренхіми при нападах бронхіальної астми в дітей / О. К. Колоскова, Л. А. Іванова, Т. М. Воротняк, Р. І. Гончарук//

Патент №47313 UA МПК А61В 5/08 / БДМУ. - №u200908273; заявл. 05.08.2009; опубл. 25.01.2010, Бюл. №2. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Гончарук Р. І. Бронхіальна астма з фебрильними нападами у дітей раннього віку: клінічний поліморфізм, обґрунтування антибактеріальної терапії / Р.І. Гончарук // Матер. Х конгресу СФУЛТ (Чернівці - Київ - Чікаго, 2004 р.). - С.184. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Клінічні особливості перебігу фебрильних нападів бронхіальної астми у дітей раннього віку / Р. І. Гончарук // Матер. науково-практичної конференції «Особливості бронхіальної астми у дітей раннього віку (проблеми супутньої патології)» (21-22 квітня 2004 р., м.Чернівці). - С.21. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Особливості лікування фебрильних нападів бронхіальної астми в дітей раннього віку / Р. І. Гончарук // Матер. науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі» (21-22 квітня 2005 р., м. Чернівці). - С.18. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Діагностичне значення еозинопенії для виявлення кандидозу бронхолегеневої системи в дітей дошкільного віку при субфебрильних нападах бронхіальної астми / Р. І. Гончарук // Матеріали XIII Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених, (Тернопіль, 27-29 квітня 2009 р.). - C. 106. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Результати кореляційного аналізу показників імунологічного обстеження дітей з фебрильними епізодами бронхообструкції / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова // Перинатология и педиатрия. - 2009. - №3(39). - С.132. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Гончарук Р. І. Діагностичне значення мікст-інфекції при фебрильних нападах бронхіальної астми у дітей дошкільного віку / Р. І. Гончарук // ПАГ. - 2009. - Т. 71, №5. - С.22-23. Робота написана самостійно.

Гарас М. Н. Роль інфекційних тригерів нападів бронхіальної астми у дітей з різною тяжкістю персистування захворювання / М. Н. Гарас, Р. І. Гончарук // Матеріали Конгресу до 122-річчя від народження академіка Л. В. Громашевського (8-9 жовтня 2009, м. Чернівці) - С.52-53. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Діагностичне значення змісту моно оксиду нітрогену в конденсаті видихуваного повітря при фебрильних нападах бронхіальної астми у дітей дошкільного віку // Вісник Вінницького національного медичного університету, 2009. - №13 (1-2). - С. 345. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Діагностична цінність виявлення пневмонії при нападах бронхіальної астми в дітей / Р. І. Гончарук, Т. М. Воротняк, Л. А. Іванова // Матеріали НПК «Здобутки клінічної та експериментальної медицини» (4 червня 2009 р., м. Тернопіль) - С. 94. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Діагностичне значення клінічних симптомів при фебрильних нападах бронхіальної астми у дітей дошкільного віку / Р. І. Гончарук // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної і практичної медицини», (Харків, 24-25 вересня 2009 р.). - С. 26-27. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Особливості перебігу фебрильних нападів бронхіальної обструкції в дітей раннього віку / Р. І. Гончарук // Матеріали ІІ Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини», (Київ, 4-6 листопада 2009 р.). - Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2009. - № 3. - С. 276. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Клініко-анамнестичні особливості фебрильних епізодів бронхіальної астми в дітей з різною виразністю хронічного запального процесу в бронхах / Р. І. Гончарук // Матер. VII Міжнародної медико-фармацевтичної конф. студентів і молодих вчених (Чернівці, 2010 р.) - Хист - 2010. - Вип.12. - С. 50-51. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Оптимізація лікування і профілактики нападів бронхіальної астми на фоні гіпертермії в дітей раннього та дошкільного віку / Р. І. Гончарук // Матер. 79-ої міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (25-27 квітня 2010 р., м. Івано-Франківськ). - С. 216-217. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Імунологічні закономірності перебігу фебрильних епізодів бронхіальної астми у дітей та обґрунтування імунопрофілактичних заходів / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова / Матеріали X Ювілейної Всеукраїнської конференції з міжнародною участю «Імунопрофілактика та імунотерапія в педіатрії», (Івано-Франківськ, 9-10 вересня 2010 р.). - Современная педиатрия. - 2010. - № 4 (32). - С. 216-217. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Гончарук Р. І. Оптимізація лікування фебрильних нападів бронхіальної астми у дітей / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова / Матеріали 12 зїзду педіатрів України (Київ, 12-14 жовтня 2010 р.). - Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2010. - № 4. - С. 38-39. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.