Клінічно-організаційні основи та принципи діагностики і хірургічного лікування постраждалих з травматичною хворобою - Дипломная работа

Питома вага політравми (тяжких множинних і поєднаних пошкоджень, при яких виникає травматична хвороба) у загальній структурі потерпілих у мирний час становить від 3,5% до 25%. Дисертація є складовою частиною наступних науково-дослідницьких робіт: “Вивчення особливостей діагностики та хірургічного лікування поєднаних поранень органів грудної та черевної порожнин мирного часу”, шифр „Політравма-І”, (держреєстрація №0195U027858); “Вивчення перебігу травматичної хвороби у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, розроблення ефективних методів лікування з метою зменшення інвалідності та летальності”, (держреєстрація №0195U014440); “Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги”, шифр „Політравма-ІІ”, (держреєстрація №0102U002988). Вивчити клінічно-епідеміологічні характеристики та провести порівняльний аналіз результатів лікування постраждалих з травматичною хворобою в регіонах з різними медично-соціальними умовами. На основі аналізу надання медичної допомоги постраждалим з травматичною хворобою розробити принципи диференційованих підходів до хірургічної тактики та операційних втручань. На підставі зібраних та проаналізованих даних про поширеність, нозологічні форми, характер ускладнень травматичної хвороби (ТХ) в умовах комплексного впливу факторів ризику, а також недоліків організації медичної допомоги вперше: - встановлено, що дія факторів ризику впливає на поширеність та перебіг ТХ;Із метою аналізу результатів лікування за окремими нозологічними формами в групі 1 вивчено 121 постраждалий з домінуючим пошкодженням паренхімних органів (підгрупа А групи 1), а в групі 2 - 103 (підгрупа А групи 2), яких лікували у відділеннях політравми Київської та Львівської міських клінічних лікарень швидкої медичної допомоги у 1997-1998 роках. В результаті дослідження виявлено особливості патогенетичного перебігу, визначено методи оцінки тяжкості політравми, запропоновано принципи діагностики, медичного сортування та лікування постраждалих з травматичною хворобою. Результати дослідження застосовано й апробовано у 159 хворих з домінуючими пошкодженнями паренхімних органів у 1999-2000 роках (підгрупа Б групи 1) (табл. Групи дослідження Кількість політравм Підгрупи порівняння Застосування принципів підгрупа А контрольна (донори) роки дослідження підгрупа Б роки дослідження група 1 6091 121 37 1997-98 159 1999-2000 група 2 883 103 31 1997-98 - - Найчастіше політравма в групі 1 траплялася у дорожньо-транспортних пригодах (39,7%) і падіннях з висоти (24,2%).При клінічно-епідеміологічних дослідженнях ТХ в групі 1 встановлено, що поширеність політравм становила 403,4 випадків, а в групі 2 - 341,5 випадків на 1000 постраждалих. Вивчення структури травматичної хвороби у постраждалих в групі 1, дало наступні результати: політравма становила 40,3% випадків закритої травми, в 54,5% супроводжувалася різноманітними ускладненнями і в кожному третьому випадку (32,4%) закінчувалася летальним наслідком. У регіоні дії факторів ризику постраждалі з політравмою гинули в 1,48 раза частіше, ніж у групі 2, різниця складала 42,58 випадків на 1000 постраждалих, всього рівень летальності в групі 1 становив 148,31% рівня контролю (р<0,01). При відносному ризику в групі 1 рівному 1,18; групі 2 - 1,0 значення тетрахорічного коефіцієнта асоціації становило 0,06403 та = 8,12, що доводить істотну залежність показника ризику від груп дослідження. Кількість ускладнень в групі 1 (76,03%) була в 1,3 раза вищою, ніж у групі 2 (58,25%) (р0,05), розбіжності відмічені при пошкодженні 2 і 3-х АФД (р<0,05), що було повязано не стільки з тяжкістю травм, скільки з дією факторів ризику.Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання наукової проблеми, що передбачає підвищення ефективності надання медичної допомоги постраждалим з травматичною хворобою. Обґрунтовано основи та принципи надання медичної допомоги, визначено їх ефективність в залежності від прогнозу перебігу травматичної хвороби. Встановлено, що причиною низької ефективності надання медичної допомоги при політравмі є недосконалість клінічно-організаційних основ та принципів діагностики і хірургічного лікування постраждалих з травматичною хворобою, що призводить до високого рівня поширеності (403,4 випадків на 1000 постраждалих), ускладнень та летальності (220,15 і 130,72 випадків відповідно). Доведено, що комплексна дія факторів ризику в 1,2 раза підвищує вірогідність виникнення травматичної хвороби, в 1,8 раза збільшує кількість ускладнень і в 1,5 раза - вірогідність летальних наслідків за рахунок пошкоджень двох-трьох анатомо-функціональних ділянок у постраждалих з політравмою. Особливості клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих в умовах дії факторів ризику полягають в значній тяжкості пошкоджень унаслідок травм трьох і більше анатомо-функціональних ділянок; травматичному шоці, що розвивається на 20,6% частіше, ніж в умовно сприятливому регіоні та виникає при крововтраті понад 15% обєму циркулюючої крові; синдромі взаємного обтяження, який на одну добу раніше призводив до

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

При клінічно-епідеміологічних дослідженнях ТХ в групі 1 встановлено, що поширеність політравм становила 403,4 випадків, а в групі 2 - 341,5 випадків на 1000 постраждалих. Співвідношення до рівня контролю (відносний ризик) становив 1,18; а питома вага розбіжності - 18,1%.

Вивчення структури травматичної хвороби у постраждалих в групі 1, дало наступні результати: політравма становила 40,3% випадків закритої травми, в 54,5% супроводжувалася різноманітними ускладненнями і в кожному третьому випадку (32,4%) закінчувалася летальним наслідком. При пошкодженні однієї анатомо-функціональної ділянки (АФД) політравма настала в 10,5% випадків, зі стійкою тенденцію зростання її питомої ваги відповідно до кількості постраждалих при пошкодженнях пяти АФД - до 94,9%.

Ускладнення (54,6%) при політравмі розділили на ускладнення клінічного перебігу (48,0%) та післяопераційні (6,6%). Відзначено високу питому вагу ускладнень клінічного перебігу 61,5-78,5% у постраждалих з пошкодженням однієї АФД і досить невелика (4,6-4,8%) кількість післяопераційних ускладнень, що повязано з відносно невеликою летальністю (15,2-25,7%) в групі 1.

Летальність при політравмі становила 21,7% при травмі однієї АФД з тенденцією збільшення до 85,0% при пошкодженнях пяти АФД. При цьому летальність протягом першої доби становила 24,7%. Протягом 2-3-ої доби після травми від гострої серцево-легеневої недостатності загинуло 23,0%, на 4-7 добу смерть наступала від ранніх (26,1%), а після 7 доби - від пізніх ускладнень травматичної хвороби (26,2%).

Аналіз динаміки рівня розповсюдження і нозологічної структури травматичної хвороби в групі 1 у періоди 1986-1990, 1991-1995 і 1996-1998 роки встановив збільшення поширеності травматичної хвороби від 382,2 до 412 випадків на 1000 постраждалих. Із показників порівняльного аналізу структури зростання політравм, як за питомою вагою, так і за поширеністю у популяції, стверджено при пошкоджені пяти АФД - у 5,5 раза, чотирьох АФД - у 4,3 раза, трьох АФД - у 1,2 раза і однієї АФД - у 1,3 раза, а також зменшення при пошкоджені двох АФД - у 1,9 раза.

У групі 2 поширеність політравм становила 341,5 випадків на 1000 постраждалих. Найбільшу кількість - 299,6 на 1000 постраждалих - відзначено при пошкодженнях однієї, 2-х і 3-х АФД (87,73% політравм). Ускладнення клінічного перебігу знаходилися у межах 21,75-68,53% політравм, із середнім показником у масиві 30,56%. Післяопераційні ускладнення настали у 5,61% з розбіжностями від 4,62% при травмах однієї АФД до 10,96% - при травмах пяти АФД. Загальна летальність становила 25,81% з її різницею у межах 16,33-71,38%.

Результати порівняльного клінічно-епідеміологічного аналізу ТХ показали, що рівень поширеності політравми у групі 1 в 1,2 раза перевищував рівень контролю, різниця становила 61,93 випадків на 1000 постраждалих (18,13%). Найбільший ризик виникнення ТХ статистично істотно виявлено в умовах дії факторів ризику (р<0,05). Найбільшу кількість ускладнень стверджено в групі 1 - 220,15 випадках на 1000 постраждалих, в групі 2 - 123,52 випадках. Рівень ускладнень в групі 1 в 1,78 раза перевищував останній в групі 2, різниця становила 96,63 випадків на 1000 постраждалих (78,23%). Статистично нижчий рівень ускладнень в групі 2 можна пояснити різницею у структурі політравм, а також меншою кількістю ускладнень при пошкодженнях 1-3-х АФД (р<0,01). Летальність при політравмах в групі 1 відзначена у 130,72, а в групі 2 - у 88,14 випадках на 1000 постраждалих. У регіоні дії факторів ризику постраждалі з політравмою гинули в 1,48 раза частіше, ніж у групі 2, різниця складала 42,58 випадків на 1000 постраждалих, всього рівень летальності в групі 1 становив 148,31% рівня контролю (р<0,01).

Ми визначили залежність і істотність ризику виникнення травматичної хвороби під впливом факторів ризику. Проведено статистичну оцінку факторів ризику методом обчислення тетрахорічного коефіцієнта асоціації , з наступним визначенням критерію Пірсона і порівняння останнього з критичними, враховуючи поправки Йетса на безперервність кореляції і закон дизюнкції, які визначають ступінь свободи відхилень показника k=1. При відносному ризику в групі 1 рівному 1,18; групі 2 - 1,0 значення тетрахорічного коефіцієнта асоціації становило 0,06403 та = 8,12, що доводить істотну залежність показника ризику від груп дослідження.

Травматична хвороба характеризується великою кількістю можливих поєднань пошкоджень, тому нами проведено порівняльний аналіз за окремими нозологічними формами. Закриті абдомінальні пошкодження в структурі політравм траплялись у 658,18 випадках в групі 1 й у 622,4 випадках на 1000 травмованих - у групі 2. Поширеність і структура пошкоджень паренхімних органів при політравмі в групах дослідження (54,01 та 45,12 випадках на 1000 постраждалих відповідно) статистично не відрізнялися (р>0,05). Кількість ускладнень в групі 1 (76,03%) була в 1,3 раза вищою, ніж у групі 2 (58,25%) (р0,05), розбіжності відмічені при пошкодженні 2 і 3-х АФД (р<0,05), що було повязано не стільки з тяжкістю травм, скільки з дією факторів ризику.

Ми вивчили особливості впливу факторів ризику на клітинні мембрани, а також їх взаємозвязок з функцією імунокомпетентних клітин у контрольних груп і постраждалих з травматичною хворобою. Досліджено стан антиоксидантної стійкості, характер вільнорадикальних процесів і склад мембранних ліпідів лімфоцитів в групах дослідження. Рівень вільнорадикальних процесів у мембранах контрольної групи 1 за параметрами середніх значень був вищим від аналогічних показників групи 2. Стан антиоксидантної стійкості мембранних ліпідів у лімфоцитах групи 1 був в 1,3 раза вищий (р<0,05). Це вказує на напруження адаптаційних процесів та зниження компенсаційних резервів організму донорів в клінічній групі 1.

У постраждалих з ТХ ми виявили суттєві зміни в мембранах імунокомпетентних клітин, зниження вмісту вільного холестерину в мембранах лімфоцитів у 1,8 раза, а також зниження індексу денатурації поліненасичених жирних кислот (р<0,02), що призводило до пригнічення процесів клінічної диференціації і загибелі клітин. У результаті досліджень рецепторного складу циркулюючих лімфоцитів доведено, що при зменшенні антиоксидантної стійкості мембранних ліпідів більше ніж в 1,5 раза настало зменшення циркуляції Т-кілерів/супресорів. Таке однонаправлене зниження концентрації в крові В-лімфоцитів і Т-супресорів обумовлено дисбалансом регуляторних взаємозвязків між субпопуляціями лімфоцитів і призводило до запізнення імунної відповіді і розвитку ускладнень травматичної хвороби в групі 1.

При дослідженні динаміки змін імунного статусу постраждалих, які вижили в групах дослідження встановлено, що рівень основних показників імунітету при політравмі (рівень лейкоцитів, лімфоцитів, імуноглобуліну G) змінювався відповідно до періодів перебігу травматичної хвороби (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка змін показників Т- і В-клітинної ланок імунітету у постраждалих з травматичною хворобою в групах дослідження

Найбільш виражені порушення стосуються Т- і В-клітинної ланок імунітету, які в групі 1 досягали максимальних величин на 5 і 16 добу і нормалізувалися на 24 добу від моменту травми. Це повязано з розвитком ендотоксикозу і виявами поліорганної недостатності у періоді ранніх виявів ТХ. У групі 2 критичні зміни показників імунної відповіді зафіксовано на 3, 7, 14 і 21 добу, що співпадало із загально визнаними періодами ТХ.

Особливості імунної відповіді у гострому періоді ТХ характеризувалися тим, що лейкоцитоз супроводжувався лімфоцитопенією, показники якої були статистично істотні у постраждалих з тяжкою травмою головного мозку (р<0,05). В групі 1 вміст Т-лімфоцитів у всіх постраждалих, знижувався на 2 добу і залишався нижче від норми до 16 доби. При аналізі вмісту імунорегуляційних субпопуляцій Т-лімфоцитів і показника співвідношення Тс/Тг встановлена супресія імунної відповіді на травму у період 2-16 доби, яка обумовлена дефіцитом Т-гелперів. Кількість В-лімфоцитів в обох групах залежала від тяжкості, а не від характеру пошкоджень і була різною у межах нормальних значень. Аналіз вмісту імуноглобулінів основних класів показав, що найнижчі показники IGG у групі 1 зазначено у період 5-16 доби, а в групі 2 - на 7-14 добу. Рівень імуноглобулінів класу А і М знаходився у межах нижньої границі норми. Таким чином, у постраждалих з політравмою розвивався імунодефіцит поєднаного типу, при якому зниження активності клітинного ланцюга імунітету не компенсувалося гуморальними факторами захисту.

Застосування кольорової допплерографії у постраждалих з травмою паренхімних органів у гострому періоді ТХ в групах дослідження дозволило визначити збільшення швидкості лінійного та обємного кровоплину в артеріях мозку. В групі 1 ступінь пригнічення кровопостачання головного мозку відповідала тяжкості травми та досягала найбільших значень від 2 до 24 доби. Односпрямовані явища відзначено в групі 2, але вони починалися пізніше, та тривали менше - від 3 до 21 добу.

На підставі отриманих результатів встановлено, що клінічно-імунологічні показники корелюють з тяжкістю стану постраждалих і змінюються відповідно до клінічного перебігу травматичної хвороби.

Сучасні погляди на етіологію і патогенез ТХ грунтуються на поглядах відносно патогенезу травматичного шоку (ТШ) і обєднують чинники, що впливають на його розвиток.

У гострому періоді травматичної хвороби, внаслідок дії факторів ризику, кожне пошкодження при політравмі перебігало тяжче, з більшим ризиком виникнення ускладнень внаслідок розвитку синдрому взаємного обтяження. Клінічні вияви його характеризувалися збільшенням частоти і тяжкості ТШ, який виникав при крововтраті понад 15% ОЦК, при цьому скорочувалась еректильна фаза шоку. Крім того, фактори ризику сприяли якнайшвидшому виснаженню компенсаційних механізмів, скороченню гострого періоду ТХ до 2 діб.

У періоді ранніх виявів, у звязку з тривалою гіпотонією і обмінними порушеннями, фаза нестійкої адаптації в групі 2 тривала від 4 до 7 доби, а в групі 1 - від 3 до 5 доби. Для цього періоду ТХ були характерні: дихально-циркуляційні порушення внаслідок вентиляційно-перфузійної недостатності, ендокринна недостатність, порушення іонного, білкового, вуглеводного та вітамінного обмінів (поліорганна недостатність). В групі 1, внаслідок зниження енергетичних резервів, змін ліпідного обміну, а також зниження окислювально-відновних процесів, фаза поліорганної недостатності починалася від 3-ї доби ТХ.

Для періоду генералізації інфекції було характерним травматичне виснаження всіх адаптаційних механізмів. У групі 1, внаслідок зменшення кількості природних клітин кіллерів і фагоцитів, початок фази травматичного виснаження наставав від 5-ї до 16-ї доби ТХ, що призводило до появи і збільшення частоти ускладнень. Тому початок дії механізмів стійкої адаптації ми стверджували наприкінці 3-го тижня, а адекватну імунну відповідь - з 24-ї доби клінічного перебігу ТХ.

Для періоду реконвалесценції характерним було відновлення енергетичних резервів, а також клітинного і тканинного метаболізму, збільшення кількості лімфоцитів (1,78±0,14х109/л) та імуноглобулінів (Ig A - 1,6±0,1г/л; Ig G - 8,23±0,76г/л; Ig M - 1,28±0,09г/л), нормалізація функції систем організму. Але в умовах впливу факторів ризику проходило загострення хронічних захворювань, а також визначали тенденцію до хронізації гострих процесів.

Таким чином, ми розглядаємо ТХ як фазний патологічний процес, який поступово розвивається при політравмах, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних і місцевих адаптаційних процесів, а клінічні вияви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.

Ми провели клінічно-епідеміологічне вивчення структури та частоти пошкоджень внутрішніх органів у постраждалих, які вижили або померли в групах дослідження в період 1997-1998 років (36,9% і 37,3%, р>0,05). Порівняльний аналіз маніфестації синдромів і симптомів при політравмі за групами дослідження виявив ряд особливостей. Зміни пульсу і частоти скорочень серця в групі 1 виникали у 96,8% потерпілих, артеріальний і центральний венозний тиск змінювався у 87,3% постраждалих, а в групі 2 - 85,4% і 74,3% відповідно (р<0,01). У групі 2 напруження мязів живота було виражене у 58,8% хворих з акцентом на локалізацію пошкодженого органа, а в групі 1 - 42,9% й акцент в локалізації не визначався (р<0,05). Водночас, синдром порушення свідомості верифіковано у 44,5% і 32,1% постраждалих, що повязано з розвитком синдрому взаємного обтяження при травмах позакраніальної локалізації (р<0,05).

Для виявлення частоти маніфестації та ступеня тяжкості травматичного шоку, у залежності від величини крововтрати, ми провели у постраждалих порівняльний аналіз величини індексу Алговера. Індекс менше 1 виявлено у 6,61% постраждалих в групі 1 і у 27,18% - в контрольній групі (р<0,05). При крововтраті 15-20% ОЦК індекс Алговера більше 1 в групах 1 і 2 відзначено у 12,3% і 5,82% випадку; 20-30% ОЦК - у 18,18% і 15,53%; 30-40% ОЦК - у 22,32% і 20,39%; при втраті більше 40% ОЦК - у 36,38% і 26,3% постраждалих відповідно (р<0,05). Окрім того, в групі 1 частота виникнення ТШ ІІ і ІІІ ступеня тяжкості (36,36% і 37,19%) статистично істотно перевищувала ці показники в групі 2 (22,33% і 13,59%, р<0,05).

Таким чином, ТШ при політравмі в групі 1 відзначено на 20,57% частіше ніж у контрольній групі; шок виникав при крововтраті понад 15% ОЦК, відрізнявся тяжкістю клінічного перебігу, що обумовлено не тільки обємом крововтрати, часом, який пройшов від моменту травми, але й впливом факторів ризику на організм постраждалого (р<0,05). Характер клінічного перебігу ТХ, передовсім, визначав механізм, характер і тяжкість пошкоджень, потім - стан організму перед травмою.

Особливості діагностики політравм у постраждалих залежали від механізму, характеру, тяжкості пошкоджень, а також від інтенсивності та обєму крововтрати. В групі 1 вони були обумовлені: великою кількістю постраждалих (44,5%), які надходили без ознак свідомості; реанімаційні заходи вимушено відстрочували уточнення діагнозу. Клінічний огляд, інформаційність якого становила 35,3±10,5%, закінчувався рішенням питання про застосування інших методів дослідження. Рентгенологічне дослідження - у 61,3±14,4% постраждалих - мало вирішальне значення у діагностиці пошкоджень усіх АФД. При підозрінні на пошкодження стравоходу, діафрагми, нирок, сечового міхура виконували рентген-контрастні дослідження. Динамічне рентгенологічне дослідження грудної клітки в групі 1 було обовязковим у перші 3 доби в усіх постраждалих із політравмою. Ультразвукове дослідження допомагало у діагностиці 56,1±9,9% випадків закритої травми живота. Найбільш інформаційними методами діагностики (82,4-96,2%) були компютерна томографія, лапароцентез і лапароскопія. Але кожний із цих методів вимагав певного часу і умов виконання. Найменше часу затрачували на клінічний огляд, пункційні методи і лапароцентез.

Прогнозування тяжкості та наслідків ТХ неможливе без оцінки ступеня тяжкості пошкоджень та стану постраждалих на підставі анатомічних і функціональних показників. Тяжкість анатомічних пошкоджень (тяжкість травми) оцінювали на етапі встановлення остаточного діагнозу політравми і не змінювали протягом лікування. Функціональний компонент (тяжкість стану), був наслідком взаємодії травматичного агента з конкретним організмом із врахуванням віку, супровідних захворювань і особливостей дії ФР.

При надходженні потерпілого тяжкість травми оцінювали за анатомічними ознаками в групах дослідження (група 1, n=121; група 2, n=103) на прикладі домінуючих пошкоджень паренхімних органів з використанням шкали PTS. За тяжкістю анатомічних пошкоджень постраждалі були поділені на 4 ступеня тяжкості.

Індекс тяжкості анатомічних пошкоджень за групами дослідження сходився при всіх ступенях тяжкості (р>0,05). Окрім того, порівняльний аналіз показав, що існує суттєва розбіжність - 15,1% - у кількості ускладнень клінічного перебігу травматичної хвороби (р0,05). При ІІ-ІІІ ступенях тяжкості кількість ускладнень в групі 1 перевищувала рівень контролю на 16,13% і 22,79% (р<0,05).

Порівняльний аналіз летальності у залежності від тяжкості політравми у постраждалих за групами дослідження представлено у табл. 2.

Таблиця 2 Порівняльний аналіз летальності в залежності від тяжкості у постраждалих з політравмою за групами дослідження

Тяжкість пошкоджень Групи дослідження Індекс тяжкості за шкалою PTS Прогноз летальності за шкалою PTS (%) Питома вага летальності (%)

І ступінь група 1 до 1017,86 група 2 15,38

ІІ ступінь група 1 до 2533,33* група 2 20,58

ІІІ ступінь група 1 до 5079,31** група 2 56,52

IV ступінь група 1 понад 7593,54 група 2 95,0 всього група 1 - - 56,2* група 2 - 41,75

Примітки:* - різниця між групами дослідження статистично істотна (р<0,05); ** - різниця між групами дослідження статистично істотна (р<0,01).

Аналіз свідчить про те, що кількість летальних наслідків при І і IV ступені тяжкості сходилися за групами дослідження. При травмах ІІ і ІІІ ступеня тяжкості в групі 2 результати майже сходилися з прогнозом за шкалою PTS, а в групі 1 перевищували останні на 12,81% при ІІ ступені і на 22,79% - при ІІІ ступені тяжкості анатомічних пошкоджень (р<0,05). Цей факт свідчить про вплив факторів ризику на наслідки ТХ у звязку з розвитком синдрому взаємного обтяження.

На підставі визначення тяжкості анатомічних пошкоджень за шкалою PTS, в умовах дії факторів ризику, при надходженні було виділено 3 підгрупи постраждалих: - до 1-ї підгрупи (прогноз “сприятливий”) ми віднесли постраждалих з І-ІІ ступенем тяжкості анатомічних пошкоджень, максимальною кількістю балів - 31, ймовірністю виникнення ускладнень - до 50%, можливістю летальних наслідків -17,9-33,3% і обємом крововтрати - до 30% ОЦК;

- до 2-ї підгрупи (прогноз “сумнівний”) віднесено постраждалих з ІІ-ІІІ ступенем тяжкості політравм за шкалою PTS, кількістю балів 31-45, ймовірністю виникнення ускладнень - до 78%, можливістю летальних наслідків - 33,3-78,3% і обємом крововтрати - 30-40% ОЦК;

- до 3-ї підгрупи (прогноз “несприятливий”) залучили хворих з ІІІ-IV ступенем тяжкості анатомічних пошкоджень, мінімальною кількістю балів - 45, ймовірністю виникнення ускладнень - 78-100%, можливістю летальних наслідків - 78,3-94,1% і обємом крововтрати - понад 40% ОЦК.

Для визначення тяжкості стану постраждалих з політравмою і прогнозу за функціональними ознаками, а також з метою виявлення моніторингових маркерів, ми провели порівняльну оцінку і вибір статистично істотних показників загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, дихально-циркуляційних розладів у постраждалих ІІ-ІІІ ступенів тяжкості травми, які вижили або померли в групах дослідження. Ми опрацювали анатомо-функціональний показник тяжкості і прогнозу наслідків політравми з огляду на тяжкість анатомічних пошкоджень в момент госпіталізації, виразності гемодинамічних порушень в процесі лікування ТХ. При кореляційному та дискримінантному аналізах визначено показники, які істотно впливають на прогноз летальних наслідків постраждалих з політравмою: оцінковий бал за шкалою PTS, обєм крововтрати, ударний індекс серця, загальний білок і рівень сечовини крові (р<0,05). Окрім того, на підставі порівняльного клінічно-епідеміологічного аналізу ми вичислили екологічний коефіцієнт виникнення летальних ускладнень травматичної хвороби.

Після математичних вичислень визначені дискримінантна модель (F- критерій Фішера - 25,8) і перша дискримінантна функція (97,6%) виявилися прогностично значущими (р<0,001).

Діагностичну значимість прогностичних критеріїв летальних наслідків наведено в табл. 3.

Таблиця 3 Діагностична значимість прогностичних критеріїв летальних наслідків

Показник F - критерій Фішера Істотність (р) шкала PTS 3,12 < 0,05 обєм крововтрати 4,57 < 0,01 ударний індекс серця 6,08 < 0,001 загальний білок 4,72 < 0,01 рівень сечовини крові 4,28 < 0,01 екологічний коефіцієнт 9,86 < 0,001

Визначені інтервали критичних рівнів в балах, які визначали “сприятливий” (тяжкість за шкалою PTS була менше 34 балів, анатомо-функціональний показник (АФП) - менше 620 балів) і “несприятливий” (PTS - понад 35 балів, АФП - більше 620 балів). “Сумнівний” прогноз визначали також тоді, коли одна з моделей вказувала на несприятливий прогноз (PTS і АФП).

Точність прогностичних відповідей у постраждалих з політравмою при надходженні на підставі анатомо-функціонального показника становила 69%, на 1-3 добу точність прогнозу підвищувалася до 81%, а на 5-7 добу досягла 98,5%, що було важливим при плануванні термінових і відстрочених операційних втручань.

Аналіз результатів використання запропонованого методу оцінки тяжкості травми наведено в таблиці 4.

Таблиця 4 Аналіз застосування анатомо-функціонального показника оцінки тяжкості політравми у постраждалих за групами дослідження

Наслідок Групи дослідження Анатомо-функціональний показник при надходженні 1-3 доба 5-7 доба 10-14 доба PTS (бали) вижили група 1 група 2 померли група 1 група 2

Примітки: * - різниця в групах дослідження статистично істотні (р<0,05); ** - різниця в групах дослідження статистично істотні (р<0,01).

Показники безпосередніх результатів лікування пошкоджень внутрішніх органів різняться у лікувальних закладах України. Тому ми провели аналіз ефективності надання хірургічної допомоги в групі 1, визначили помилки та запропонували концепцію диференційованої хірургічної тактики, що включала сукупність хірургічних маніпуляцій та операцій в комплексі заходів інтенсивного лікування. Була визначена залежність обсягу, термінів, пріоритетності та послідовності виконання операцій від прогнозу наслідків і перебігу ТХ.

При ТХ операції можна виконувати у повному, скороченому або мінімальному обсязі. Повний обсяг складається з невідкладних, термінових 1 і 2 черги і відстрочених операційних втручань. Скорочений обсяг складається з невідкладних і термінових операцій 1 черги, мінімальний - з екстрених і невідкладних заходів хірургічної допомоги. Всі операції в гострому періоді ТХ виконують за життєвими показаннями. Особливості хірургічного лікування гострого періоду ТХ наведено в табл. 5.

Таблиця 5 Особливості хірургічного лікування травматичної хвороби у гострому періоді

Прогноз Обсяг Терміни Пріоритетність Послідовність сприятливий повний невідкладні термінові: 1 черги, 2 черги домінуюча конкуруюча супровідна послідовно сумнівний скорочений невідкладні термінові 1 черги домінуюча конкуруюча послідовно симультанно несприятливий мінімальний екстрені невідкладні домінуюча конкуруюча симультанно

При ТХ хірургічна допомога мала за мету ліквідувати безпосередню загрозу життю і повну діагностику всіх пошкоджень, комплексне лікування з врахуванням особливостей перебігу кожного її періоду. Концепція диференційованої хірургічної тактики ґрунтувалася на підставі наукового аналізу та багаторічного досвіду вивчення проблеми ТХ в умовах дії факторів ризику і включала принципи лікувально-діагностичного процесу при політравмі.

Принцип обовязкового проведення лікувальних заходів на передгоспітальному етапі включав застосування інфузійної терапії, іммобілізацію та знеболювання.

Принцип наближення госпітальної хірургічної допомоги до місця катастрофи реалізовувався шляхом удосконалення засобів доправлення постраждалих, оперативного звязку з спеціалізованими лікувальними закладами та удосконаленням організації їх роботи.

Принцип одночасної діагностики всіх пошкоджень на госпітальному етапі реалізовувався з врахуванням інформаційності та термінів виконання діагностичних заходів, що викладені в схемах медичного сортування та їх реалізації.

Принцип поєднання діагностичних і лікувальних заходів був впроваджений за допомогою тактико-діагностичних схем надання хірургічної допомоги, в яких враховані методи дослідження, місце та послідовність їх проведення при домінуючих пошкодженнях основних анатомо-функціональних ділянок.

Принцип оптимального за часом виконання термінових операцій, що спрямовані на усунення синдрому взаємного обтяження, полягав в тому, що операційні втручання виконували в перші 48 годин після травми, але обсяг їх повинен бути мінімально-достатнім. Відстрочені операції слід виконувати на 5-7 діб пізніше ніж в інших регіонах, після відновлення адаптаційних механізмів.

Принцип випереджаючого лікування ускладнень реалізовувався з врахуванням особливостей патогенетичного перебігу ТХ в умовах дії факторів ризику та анатомо-функціонального показника, що дозволяло прогнозувати і проводити випереджаюче лікування ускладнень перед їх зовнішньою маніфестацією. В гострому періоді ТХ починали профілактику тяжких генералізованих форм інфекції, використовували сорбенти, деконтамінацію кишечника, антибіотики широкого спектра дії, антиоксиданти, починали корекцію імунного статусу.

Принцип проведення відновлюючих операційних втручань з етапною реабілітацією застосовували у період реконвалесценції для усунення наслідків пошкоджень та їх ускладнень з врахуванням загального соматичного та імунного статусу постраждалих.

Нами проведено порівняння власних результатів лікування ТХ при домінуючих пошкодженнях паренхімних органів перед (підгрупа А групи 1, 1997-1998 рр) і після (підгрупа Б групи 1, 1999-2000 рр) застосування принципів і концепції диференційованої хірургічної тактики з врахуванням рівнів ускладнень та летальності.

Серед 159 постраждалих оперованих в підгрупі Б у 60,38% виникли ускладнення (15,10% специфічних і 45,28% неспецифічних). Серед 121 постраждалих, яких ми оперували з приводу травми паренхімних органів перед впровадженням концепції диференційованої хірургічної тактики (підгрупа А), ускладнення виникали у 76,04% (18,18% специфічних і 57,85% неспецифічних).

Специфічні ускладнення у підгрупі А переважали при травмах 3-4-х АФД (абсцеси - 6,6%, вторинні кровотечі - 3,3%, некроз і секвестрація органів -3,3%), у підгрупі Б - при травмі 4-х АФД (піддіафрагмальні абсцеси - 6,3%, нориці - 3,8%). Серед неспецифічних ускладнень найчастіше відзначено в обох підгрупах: післяопераційну пневмонію (12,4% і 11,3%), запалення органів (10,7% і 10,1%), сепсис (5,8% і 5,0%) (р>0,05). Нагноєння рани (10,7% і 6,3%) та перитоніт (9,9% і 5,7%) у підгрупі Б настали в 1,7 раза рідше, ніж у підгрупі А (р<0,05). Крім того, був нижчий рівень ускладнень, повязаних із ексудативним плевритом, евентрацією кишечника, делірієм, тощо. При цьому післяопераційні ускладнення нашаровувалися на ускладнення клінічного перебігу ТХ.

Із 121 постраждалого з пошкодженням паренхімних органів у підгрупі А померло 56,20%, а зі 159 постраждалих у підгрупі Б - 44,03%. Основною причиною смерті в першу добу був травматичний шок (24,8% і 13,21%) і крововтрата понад 15% ОЦК (10,74% і 6,92%) (р<0,05).

Порівняльний аналіз померлих в підгрупах А і Б у залежності від часу і причин летальних наслідків наведено в табл. 6.

Таблиця 6 Порівняльний аналіз померлих у підгрупах А і Б в залежності від часу і причин летальних наслідків

Час до смерті Причини летальних наслідків Питома вага постраждалих групи 1 підгрупа А (n = 121) підгрупа Б (n = 159) у термін до 24-х годин травматичний шок 24,80 13,21 крововтрата > 15% ОЦК 10,74 6,92 інші 2,48 3,15 всього 38,02 23,27

2-5 доба поліорганна недостатність серцево-легенева печінково-ниркова 9,91 6,61 3,30 10,69 6,92 3,77 тромбоемболічні ускладнення 1,65 1,88 всього 11,57 12,58

6 доба і більше поліорганна недостатність 1,65 1,26 плевропневмонії 1,65 2,51 гнійно-септичні ускладнення 2,48 4,40 всього 6,61 8,17 разом 56,20 44,03

У ранньому і пізньому післяшокових періодах причиною смерті були поліорганна недостатність (9,91% і 10,69%) і тромбоемболічні ускладнення (1,65% і 1,88%). Причинами смерті у постраждалих, які померли після 6 доби - в ІІІ періоді травматичної хвороби - були плевропневмонія (1,65% і 2,51%) і гнійно-септичні ускладнення (2,48% і 4,40%).

Таким чином, застосування розпрацьованих, запропонованих і впроваджених програм діагностики, принципів і методів хірургічних втручань, технологій лікування постраждалих з ТХ в умовах впливу факторів ризику дозволило знизити частоту виникнення ускладнень у підгрупі Б відносно підгрупи А на 15,66%, летальність до однієї доби і загальну - на 14,75% і 12,17% відповідно (р<0,05).

Нами проведено вивчення результатів лікування 89 постраждалих що вижили в підгрупі Б групи 1 протягом 3 років з моменту травми. Встановлено, що інвалідами І групи визнані 4,5%, інвалідами ІІ групи - 16,85%, інвалідами ІІІ групи - 29,2%. Всього інвалідами були визнані 50,55% всього масиву постраждалих з політравмою, що вижили. Повноцінне і ефективне лікування постраждалих з політравмою в регіонах дії ФР неможливо без раціонального поєднання лікувальних заходів і заходів медично-соціальної допомоги.

Отже, впровадження клінічно-організаційної системи надання медичної допомоги, що включає: принципи діагностики і хірургічного лікування та особливості медично-соціальної реабілітації, дозволило підвищити ефективність лікування постраждалих з травматичною хворобою.