Клінічний перебіг ювенільного ревматоїдного та інфекційно-алергічного (реактивного) артритів у дітей з НВV-інфекцією та диференційоване лікування - Автореферат

Встановлено, що у хворих на РЕА в поєднанні з HBV-інфекцією були відсутніми дані про хронологічний звязок артриту з перенесеними вірусно-бактеріальними захворюваннями, констатувалась нижча активність хвороби в цілому та схильність до рецидивуючого перебігу, в клінічній картині наявні виражені ознаки синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ) з абдомінальним больовим і диспепсичним синдромами. Для хворих на ЮРА з супутнім інфікуванням вірусом гепатиту В більш характерним в дебюті хвороби був розвиток системного ураження у вигляді алерго-септичного варіанту з неповною клінічною картиною захворювання (без суглобового синдрому), констатувалася нижча схильність до ураження міжхребцевих суглобів, визначалися виражена клініко-параклінічна і параклінічна дисоціація критеріїв активності ревматоїдного процесу. У хворих на РЕА при супутній HBV-інфекції показники клітинної і гуморальної ланок імунітету не відрізнялися від показників, які характерні для хворих на ХВГВ, а при поєднанні ЮРА і HBV-інфекції були неспецифічними: зменшення абсолютної кількості лімфоцитів та підвищення імунорегуляторного індексу притаманне для хворих на ЮРА, зменшення субпопуляцій CD3 та CD4 -Т-лімфоцитів - для хворих на HBV-інфекцію, а зменшення кількості CD8 і зниження рівня імуноглобулінів (Ig) А, М та G не характерно для жодного з захворювань. Вперше показано, що включення аміксину та вобензиму в комплексне лікування дітей, хворих на ЮРА на тлі HBV-інфекції, сприяє зниженню показників активності захворювання і ступеня СЕІ, нормалізації функціонального стану печінки, позитивно впливає на динаміку імунних показників і, в ряді випадків, призводить до сероконверсії ХВГВ. Своєчасна верифікація супутньої HBV-інфекції у хворих на РЕА та ЮРА дозволить правильно обрати тактику і стратегію їх лікування і знизить ризик HBV-інфекції як нозокоміальної в умовах стаціонару соматичного профілю.Клінічними особливостями інфекційно-алергічного /реактивного/ артриту на тлі HBV-інфекції слід вважати відсутність прямого хронологічного звязку з попередньо перенесеними інфекційними захворюваннями; тривалий артритичний анамнез (у 47,0% дітей - більше одного року); високу схильність до поліартикулярного ураження з переважною локалізацію артриту в колінних і гомілково-ступневих суглобах (94,1% та 70,1% обстежених); наявність в клінічній картині хвороби клінічних ознак гепатиту: астено-невротичного (94,1%), диспепсичного (58,9%), абдомінального больового (35,2%), гепатомегалії (76,5%), суб-або іктеричності слизових - (29,4% обстежених); значний вплив на сумарну активність захворювання ступеня больового артритичного та анемічного синдромів; тенденцію до частого рецидиву патологічних суглобових змін (41,2%). Клінічними особливостями ювенільного ревматоїдного артриту в поєднанні з HBV-інфекцією є частий дебют захворювання з алерго-септичного варіанту (57,9%); відсутність моно-чи олігоартикулярного ураження суглобів і суглобових груп; клініко-параклінічна та параклінічна дисоціація критеріїв активності ревматоїдного процесу, яка полягає у мінімальній вираженості запальних суглобових змін при нормальному вмісті а2-глобулінів і високих рівнях ШОЕ та С-РБ. В дебюті захворювання варіант ювенільного ревматоїдного артриту на тлі HBV-інфекції залежить від фази вірусної активності: при реплікації вірусу гепатиту В частіше спостерігаються системні прояви захворювання (72,7%), при його інтеграції - поліартикулярні (75,0%). При поєднанні інфекційно-алергічного /реактивного/ артриту з HBV-інфекцією спостерігаються порушення функціонального стану печінки за рахунок помірного цитолітичного і мезенхімально-запального синдромів з ознаками пошкодження мікросом гепатоцитів, системна ендотоксемія ІІ ступеня з характерним зниженням формалізованого інтегративного показника І лімф. та імунні порушення, які, в цілому, притаманні для хворих на хронічний гепатит В. При поєднанні ювенільного ревматоїдного артриту з HBV-інфекцією констатуються біохімічні ознаки помірного цитолітичного синдрому з мікросомальним ураженням гепатоцитів, системна ендотоксемія ІІІ ступеня та імунні порушення, які за рядом імунологічних показників мають ознаки, характерні для ЮРА (зменшення абсолютної кількості лімфоцитів та підвищення імунорегуляторного індексу), для HBV-інфекції (зменшення часток CD3 та CD4 -лімфоцитів), а, за рядом інших параметрів імунітету - не притаманні ні для одного з цих захворювань (зменшення кількості CD8 та зниження рівня імуноглобулінів).

В дисертації наведені узагальнення і вирішення наукового завдання, присвячені вивченню особливостей клінічного перебігу інфекційно-алергічного /реактивного/ артриту та ювенільного ревматоїдного артриту на тлі HBV-інфекції, обґрунтуванню і впровадженню в практику методів обстеження і тактики ведення таких хворих.

1. Клінічними особливостями інфекційно-алергічного /реактивного/ артриту на тлі HBV-інфекції слід вважати відсутність прямого хронологічного звязку з попередньо перенесеними інфекційними захворюваннями; тривалий артритичний анамнез (у 47,0% дітей - більше одного року); високу схильність до поліартикулярного ураження з переважною локалізацію артриту в колінних і гомілково-ступневих суглобах (94,1% та 70,1% обстежених); наявність в клінічній картині хвороби клінічних ознак гепатиту: астено-невротичного (94,1%), диспепсичного (58,9%), абдомінального больового (35,2%), гепатомегалії (76,5%), суб- або іктеричності слизових - (29,4% обстежених); значний вплив на сумарну активність захворювання ступеня больового артритичного та анемічного синдромів; тенденцію до частого рецидиву патологічних суглобових змін (41,2%).

2. Клінічними особливостями ювенільного ревматоїдного артриту в поєднанні з HBV-інфекцією є частий дебют захворювання з алерго-септичного варіанту (57,9%); відсутність моно- чи олігоартикулярного ураження суглобів і суглобових груп; клініко-параклінічна та параклінічна дисоціація критеріїв активності ревматоїдного процесу, яка полягає у мінімальній вираженості запальних суглобових змін при нормальному вмісті а2-глобулінів і високих рівнях ШОЕ та С-РБ.

3. В дебюті захворювання варіант ювенільного ревматоїдного артриту на тлі HBV-інфекції залежить від фази вірусної активності: при реплікації вірусу гепатиту В частіше спостерігаються системні прояви захворювання (72,7%), при його інтеграції - поліартикулярні (75,0%). Фаза HBV-інфекції на активність ювенільного ревматоїдного артриту не впливає.

4. При поєднанні інфекційно-алергічного /реактивного/ артриту з HBV-інфекцією спостерігаються порушення функціонального стану печінки за рахунок помірного цитолітичного і мезенхімально-запального синдромів з ознаками пошкодження мікросом гепатоцитів, системна ендотоксемія ІІ ступеня з характерним зниженням формалізованого інтегративного показника І лімф. та імунні порушення, які, в цілому, притаманні для хворих на хронічний гепатит В. Рівень ІФН-г у хворих на інфекційно-алергічний /реактивний/ артрит залежить від фази HBV-інфекції - в порівнянні зі здоровими дітьми (22,3±0,9 пкг/мл) при інтеграції вірусу гепатиту В він є зниженим (11,4±3,7 пкг/мл), при реплікації - підвищеним (38,5±7,1 пкг/мл).

5. При поєднанні ювенільного ревматоїдного артриту з HBV-інфекцією констатуються біохімічні ознаки помірного цитолітичного синдрому з мікросомальним ураженням гепатоцитів, системна ендотоксемія ІІІ ступеня та імунні порушення, які за рядом імунологічних показників мають ознаки, характерні для ЮРА (зменшення абсолютної кількості лімфоцитів та підвищення імунорегуляторного індексу), для HBV-інфекції (зменшення часток CD3 та CD4 -лімфоцитів), а, за рядом інших параметрів імунітету - не притаманні ні для одного з цих захворювань (зменшення кількості CD8 та зниження рівня імуноглобулінів). Рівень ІФН-г у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит в поєднанні з HBV-інфекцією виявився зниженим незалежно від його варіанту: при системному - 12,3±3,6 пкг/мл, при поліартикулярному - 14,7±2,5 пкг/мл.

6. Остаточна верифікація супутнього інфікування вірусом гепатиту В дітей, хворих на інфекційно-алергічний (реактивний) та ювенільний ревматоїдний артрити можлива при проведенні специфічних імуносерологічних досліджень сироватки крові.

7. Застосування препарату системної ензимотерапії вобензиму при інфекційно-алергічному /реактивному/ артриті та вобензиму і стимулятора синтезу ендогенного інтерферону аміксину при ювенільному ревматоїдному артриті на тлі HBV-інфекції в комплексі з препаратами протизапальної і базисної терапії ревматичних захворювань та етіотропного лікування супутньої HBV-інфекції позитивно впливає на активність перебігу обох захворювань, показники функціонального стану печінки і системної ендотоксемії, збалансовує імунну відповідь організму на зазначену патологію.

Практичні рекомендації

1. У дітей, хворих на інфекційно-алергічний /реактивний/ артрит, пропонується обовязкове дослідження сироватки крові на серологічні маркери HBV-інфекції у тих випадках, коли відмічається висока анамнестична ймовірність інфікування вірусом гепатиту В, відсутній хронологічний звязок з інфекційними захворюваннями, тривалий артритичний анамнез, низька активність захворювання та нормальні показники гемограми, ШОЕ і С-РП.

2. У всіх випадках дебюту ювенільного ревматоїдного артриту з алерго-септичного варіанту (субсепсису Віслера-Фанконі), клініко-лабораторної та лабораторної дисоціації критеріїв активності цього захворювання слід проводити специфічні дослідження з метою верифікації можливої супутньої HBV-інфекції.

3. У дітей, хворих на інфекційно-алергічний /реактивний/ та ювенільний ревматоїдний артрити рекомендується використовувати визначення активності аланінамінотрансферази у розведеній 1:10 сироватці крові, що дозволить достовірніше визначати наявність чи відсутність цитолітичного синдрому і може стати додатковою підставою для прицільного виявлення антигенів чи антитіл до вірусу гепатиту В у сироватці крові.

4. Для лікування дітей, хворих на інфекційно-алергічний /реактивний/ артрит в поєднанні з HBV-інфекцією, поряд з базисним лікуванням захворювань, рекомендовано використовувати препарат системної ензимотерапії - вобензим по два драже на кожні 10 кг маси тіла протягом одного-двох місяців.

5. Для лікування хворих на ювенільний ревматоїдний артрит на тлі HBV-інфекції, поряд з базисним лікуванням цього захворювання протиревматичними засобами І та ІІ ряду (діклофенаком-натрію та гідроксихлорохіном) рекомендовано використовувати препарат системної ензимотерапії вобензим по два драже на кожні 10 кг маси тіла протягом трьох місяців і стимулятор синтезу ендогенного інтерферону аміксин у дозі 6-10 мг/кг за загальноприйнятими схемами лікування .

1. Характеристика параклінічних показників імунного статусу у хворих на ЮРА в поєднанні з HBV-інфекцією // Архів клінічної медицини. - 2004. - №2. - С. 72-75.

2. Особливості клінічного перебігу реактивних артритів на тлі HBV-інфекції у дітей // Галицький лікарський вісник. - 2004. - №1. - С. 86-89.

3. Ефективність лікування ювенільного ревматоїдного артриту на тлі HBV-інфекції з застосуванням вобензиму та аміксину // Галицький лікарський вісник. - 2005. - №1. - С. 86-89.

4. Волосянко А.Б., Ткач В.Є., Литвинець Л.Я. Позапечінкові прояви при хронічних вірусних гепатитах у дітей // Галицький лікарський вісник. - 2004. - №1. - С. 37-39 (Здобувачем проведено збір матеріалу та його аналіз стосовно частоти суглобового синдрому у дітей, хворих на хронічний вірусний гепатит В, оцінка його перебігу та оформлення статті до друку. Професором Волосянком А. Б. надані консультації і відредаговані висновки).

5. Активність орнітинкарбамоїлтрансферази сироватки крові у дітей з інфекційно-алергічними /реактивними/ артритами // Тези доповідей в матеріалах 5-ої науково-практичної конференції “Актуальні питання фармакотерапії в педіатрії” (м. Дніпропетровськ, 2003 р.). - Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2004. - №3. - С.40-41.

6. Клінічна характеристика суглобового синдрому у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит в поєднанні з HBV-інфекцією // Тези доповідей в матеріалах ІІІ Всеукраїнської науково-практичної “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (м. Євпаторія, 2004 р.). - Таврический медикобиологический вестник. - 2004. - №3. - С.22.