Клінічний перебіг, особливості діагностики та принципи лікування нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією - Автореферат

Завдяки сучасним програмам інтенсивної поліхіміотерапії стало можливим вилікувати майже 80,0 % дітей, хворих на гостру лімфобластну лейкемію (U.Creutzig et al., 2001; А. Смертність від інфекцій займає друге місце у пацієнтів з лейкемією після резистентності самого пухлинного процесу (J. Рентгенографія органів грудної клітини (Ro-ОГК), що є стандартом діагностики пневмонії, не завжди в перші дні захворювання виявляє інфільтрати в у пацієнтів з нейтропенією (U. Мета дослідження - розробити алгоритм діагностики нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією в стані нейтропенії та оптимізувати лікувально-профілактичні заходи у цього контингенту хворих. У результаті аналізу даних (прихованість клінічної маніфестації й швидкоплинність розгорнутої фази пневмонії, інформативність спіральної компютерної томографії в порівнянні з рентгенографією органів грудної клітини, персистенція імунодефіциту, збільшення частоти грибкової інфекції, зростання резистентності мікроорганізмів до ряду основних груп антибіотиків, а також високий рівень летальності від нозокоміальної пневмонії в умовах нейтропенії) був створений алгоритм діагностики і терапії нозокоміальної пневмонії у дітей в стані нейтропенії.За період 1996-2005 рр. під спостереженням було 262 пацієнта віком від 1 до 17 років, яким проводилась інтенсивна хіміотерапія першого гострого періоду гострої лімфобластної лейкемії (ГЛЛ). В досліджуваній групі (Г-1) розподіл хворих за віком був такий: 1-3 років - 18 дітей (30,0 %), 4-6 років - 18 (30,0 %), 7-10 років - 8 (13,3 %), 11-14 років - 11 (18,3 %), 15-17 років - 5 (8,3 %) дітей. A, M, G); 3) інструментальні методи: Ro-ОГК; спіральна компютерна томографія органів грудної клітини (КТ ОГК); бронхоскопія й бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ); ультразвукове дослідження органів грудної клітини; плевральна пункція; визначення сатурації кисню; електрокардіографія, ультразвукове дослідження серця; 4) мікробіологічне дослідження: гемокультура з використанням середовищ для аеробів, анаеробов, грибів - до початку емпіричної антибактеріальної терапії, повторно - при відсутності ефекту терапії через 48-72 години, а також у дітей, яким проводилася бронхоскопія, - через 1 годину після маніпуляції для реєстрації можливої транзиторної бактеріемії; мікробіологічне дослідження нативного матеріалу, отриманого зі слизової носа, ротоглотки, при бронхоальвеолярному лаважі й плевральній пункції. Дослідження проводилося: а) у разі рентгенологічно підтвердженого інфільтрату й відсутності ефекту на емпіричну антибактеріальну терапію більше 72 годин; б) хворим з дихальною недостатністю (ДН) при відсутності фізикальних і рентгенологічних ознак пневмонії; в) при стійкому фебрилітеті або субфебрилітеті невстановленого генезу на тлі збереження нейтропенії більше 10 днів. Кашель у першу добу був присутній лише у 26 (43,3 %), на 7-й день - у 49 (83,1 %)дітей, але тільки у 27 (46,6 %)дітей він був продуктивним.У дисертаційній роботі наведено нове рішення наукової задачі сучасної пульмонології - підвищення якості діагностики нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії у дітей з метою покращання ефективності терапії та удосконалення профілактичних заходів. Створений в результаті комплексного дослідження діагностичний алгоритм дозволяє оптимізувати лікування інфекційного стану, що одночасно вирішує ряд проблемних питань, як то зменшення паузи в хіміотерапії основного захворювання, загальної вартості лікування та терміну перебування в стаціонарі. Нозокоміальна пневмонія, що розвинулася на тлі нейтропенії у дітей з гострою лімфобластною лейкемію, спостерігається в середньому у (22,7 ± 3,4) % випадків, а серед дітей віком до 6 років - в (62,2 ± 7,3) % випадків. Середня тривалість нейтропенії у дітей до розвитку нозокоміальної пневмонії бактеріальної етіології складає (13,9 ± 0,9) днів, грибкової етіології - (25,2 ± 4,1) днів. Доведено, що на початку лікування нозокоміальної пневмонії як потенційно життєво загрозливого стану у дітей з нейтропенією слід дотримуватися принципу деескалаційної антимікробної терапії.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведено нове рішення наукової задачі сучасної пульмонології - підвищення якості діагностики нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії у дітей з метою покращання ефективності терапії та удосконалення профілактичних заходів. Створений в результаті комплексного дослідження діагностичний алгоритм дозволяє оптимізувати лікування інфекційного стану, що одночасно вирішує ряд проблемних питань, як то зменшення паузи в хіміотерапії основного захворювання, загальної вартості лікування та терміну перебування в стаціонарі. На підставі аналізу отриманих даних можна зробити ряд висновків та рекомендацій.

1. Нозокоміальна пневмонія, що розвинулася на тлі нейтропенії у дітей з гострою лімфобластною лейкемію, спостерігається в середньому у (22,7 ± 3,4) % випадків, а серед дітей віком до 6 років - в (62,2 ± 7,3) % випадків. При цьому підвищений ризик становлять пацієнти, що мають гіподинамію (43,3 %) та виразково-некротичний мукозит ротоглотки на тлі аплазії кровотворення (25,0 %).

2. Середня тривалість нейтропенії у дітей до розвитку нозокоміальної пневмонії бактеріальної етіології складає (13,9 ± 0,9) днів, грибкової етіології - (25,2 ± 4,1) днів.

3. Клініко-лабораторними ознаками перебігу нозокоміальної пневмонії у дітей з нейтропенією є: підвищення температури тіла - у 100 %, з них фебрильна лихоманка - у 80,0 %, задишка у спокої - у 51,7 %, кашель, переважно сухий, - у 43,3 %, біль в грудях - у 10,0 %, відсутність реактивного лейкоцитозу в крові у 100 % випадків. В першу добу наявність фізикальних змін в легенях (ослаблення дихання та/або дрібнопухирцеві хрипи, крепітація) відзначається у 58,3 % хворих. Рентгенологічна інформативність в першу добу розвитку нозокоміальної пневмонії низька - 68,0 %.

4. Перебіг нозокоміальної пневмонії у 75,0 % пацієнтів тяжкий. Це зумовлено інтоксикаційним синдромом (91,5 %) та розвитком легеневих і позалегеневих ускладнень (51,7 %), серед яких найчастішими є дихальна недостатність (81,7 %), сепсис (21,7 %), плеврит (20,0 %), кардіоваскулярний синдром (10,0 %).

5. Комплексна діагностика у хворих в стані нейтропенії крім аналізу клінічних прояв та рентгенографії органів грудної клітини має передбачати спіральну або високої роздільної здатності компютерну томографію, бронхоскопію та бронхоальвеолярний лаваж. Метод спіральної компютерної томографії дозволяє в 100 % випадків виявити легеневий інфільтрат або виключити легені як фокус інфекції. Максимальну увагу треба приділяти пошуку етіологічного фактора. Мікробіологічна діагностика повинна складатися з дослідження крові до початку антибактеріальної терапії та через 1 годину після проведення бронхоскопії (для реєстрації можливої транзиторної бактеріємії), лаважної рідини, плеврального ексудату (при їх наявності). Бактеріємія у даного контингенту хворих реєструється в (11,7 ± 2,6) % випадків. За результатами мікробіологічного дослідження лаважної рідини у 83,3 % пацієнтів має місце мікст-інфекція. Істотну сумарну частину займають гриби - 21,6 % та Pneumocystis jeroveci - 10,8 %; грибкові збудники представлені родами Candida та Aspergillus. Необхідність корекції терапії у 72,2 % пацієнтів за даними мікробіологічного дослідження лаважної рідини підтверджує доцільність проведення даного методу. Комплексний підхід до мікробіологічного дослідження дозволяє ідентифікувати збудника в (78,3 ± 3,9) % випадків.

6. Доведено, що на початку лікування нозокоміальної пневмонії як потенційно життєво загрозливого стану у дітей з нейтропенією слід дотримуватися принципу деескалаційної антимікробної терапії. Після ідентифікації збудника за даними мікробіологічного дослідження - модифікація терапії відповідно до чутливості мікроорганізмів. Найкращу чутливість бактеріальні збудники за даними мікробіологічного моніторінгу відділення онкогематології демонструють карбапенеми - 93,8 %, що є підставою для призначення саме препаратів цієї групи. Клінічна ефективність карбапенемів при нозокоміальній пневмонії у відділенні, де проводилось дослідження, реєструється в 80,0 %. Призначення комбінації цефалоспорин III покоління /аміноглікозид при нозокоміальній пневмонії є ризиком - клінічна ефективність складає 11,8 %. Висока частота інвазивного мікозу легень (15,0 %), переважно аспергільозу, вимагає призначення в першій лінії терапії антимікотичного препарату, ефективного проти цвілевих грибів (амфотерицину В або вориконазолу). У випадках початку пневмонії з явищ прогресуючої дихальної недостатності слід памятати про ймовірну пневмоцистну етіологію і негайно долучати внутрішньовенний триметопримом/сульфаметоксазолом.

7. Використання наведених в роботі лікувально-профілактичних заходів у відділенні онкогематології Української дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» сприяло зниженню загальної летальності від нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії в 3,3 рази - з 55,1 % в 1998 році до 16,7 % в 2006 році.

Практичні рекомендації

1. У пацієнтів із цитостатичною мієлосупресією фебрильну нейтропенію слід вважати потенційно можливим початком нозокоміальної пневмонії. При відсутності даних рентгенографії та ефекту від емпіричної антибактеріальної терапії необхідним є проведення в ранній строк спіральної або високої роздільної здатності компютерної томографії для виключення легень як фокусу інфекції.

2. У разі відсутності ефекту емпіричної антибактеріальної терапії при нозокоміальній пневмонії у дітей необхідно проводити з діагностичною та лікувальною метою бронхоскопію та бронхоальвеолярний лаваж після адекватної підготовки з боку трансфузіологічної та анестезіологічної служб.

3. У відділеннях, де проводиться хіміотерапія і повязані з цим повторні курси антибактеріальної терапії, доцільно з метою покращання результатів лікування нозокоміальної пневмонії у дітей в стані нейтропенії дотримуватися принципу емпіричної деескалаційної антибактеріальної терапії із залученням у першу лінію антимікотичного препарату, ефективного проти цвілевих грибів (вориконазола або амфотерицина В).

4. У випадках критичного рівня імуноглобулінів в крові внутрішньовенне введення комплексного препарату високодозного імуноглобуліну разом з гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором дають змогу пережити епізод нейтропенії без інфекційних ускладнень.

Враховуючи те, що діти тривало перебувають в клініці та мають ризик госпітальної інфекції при важкому фоновому стані, який часто супроводжується вторинним імунодефіцитом, досвід онкогематологічного стаціонару в напрямку ранньої діагностики та терапії нозокоміальної пневмонії може бути корисним для інших соматичних відділень.

1. Пересада, Л. А. Инвазивный легочной аспергиллез у иммуносупрессиро-ванных пациентов [Текст] / Л. А. Пересада, О. И. Белогорцева // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2003. - № 6. - С. 45-49.

Автором виконано збирання матеріалу, написання статті, Білогорцевій О. І. належить консультативна допомога.

2. Пересада, Л. А. Клиническое течение и диагностика нозокомиальной пневмонии у детей с острой лимфобластной лейкемией [Текст] / Л. А. Пересада // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2006. - № 4. - С. 36 - 41.

3. Пересада, Л. А. Инвазивный легочной аспергиллез - случай из практики [Текст] / Л. А. Пересада // Український пульмонологічний журнал. - 2005. - № 1. - С. 56 - 59.

4. Пересада, Л. А. Значення бронхоскопії в діагностиці етіології нозокоміальної пневмонії у дітей, хворих на гостру лімфобластну лейкемію [Текст] /Л. А. Пересада // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 6. - С. 23 - 26.

5. Пересада, Л. А. Диссеминированный инвазивный микоз на фоне агра-нулоцитоза - случай из практики [Текст] / Л. А. Пересада // Український пульмонологічний журнал. - 2007. - № 3. - С. 67 - 70.

6. Пересада, Л. А. Значение бронхоскопии в диагностике этиологии нозокомиальной пневмонии у детей с острой лейкемией / Л. А. Пересада // Матеріали IV Зїзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2008. - С. 178 - 179.

7. Пересада, Л. А. Клінічний перебіг та особливості діагностики нозокоміальної пневмонії у дітей на тлі цитостатичної аплазії кровотворення / Л. А. Пересада // Матеріали V конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії». - Київ, 2008. - С. 59.

Размещено на .ru