Клінічна оцінка варіабельності серцевого ритму у хворих з хронічною серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією лівого шлуночка - Автореферат

Хронічна серцева недостатність (ХСН) - тяжкий, поширений клінічний синдром, який є наслідком багатьох серцевих захворювань, має прогресуючий характер, відчутно зменшує тривалість життя хворих та погіршує його якість. Прогноз хворих з ХСН є дуже серйозним: смертність таких пацієнтів протягом року становить 15-25%, досягаючи 40-50% у хворих з тяжкою ХСН (Воронков Л.Г., 2004; Cowburn P.J., 1998). Однак, циркадна структура серцевого ритму, її звязок з клініко-гемодинамічними показниками, характером лікування та прогностичне значення у пацієнтів з ХСН залишаються не зясованими. Стражеска АМН України “Вивчити взаємозвязок і клініко-прогностичне значення стану вегетативної регуляції серцевого ритму, гемодинаміки та системної нейро-гуморальної активації у хворих з хронічною серцевою недостатністю” з 2000 по 2003 р. (№ держреєстрації 0100У00 2848), співвиконавцем якої був здобувач. Виявити зміни показників ВСР у хворих з ХСН та СДЛШ у порівнянні з практично здоровими особами та з хворими на ІХС, не ускладнену ХСН.Дослідження базується на обстеженні 189 пацієнтів, із них 125 хворих з ХСН та СДЛШ, 26 пацієнтів спостерігалися в динаміці при тривалому лікуванні карведилолом, 115 - у проспективному дослідженні трирічного виживання. У дослідження не включали хворих з перенесеними менше 6 місяців гострим інфарктом міокарда та нестабільною стенокардією, ревматизмом, клапанними вадами серця, вторинною гіпертензією, частими пароксизмами фібриляції передсердь, підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ) (систолічного > 140, діастолічного > 90 мм.рт.ст.), синдромом слабості синусового вузла, атріо-вентрикулярною блокадою ІІ-ІІІ ступеня, з декомпенсованою супутньою патологією, онкологічними, інфекційними, ендокринними захворюваннями (гіпер-та гіпотиреозом, цукровим діабетом). Другий ФК спостерігався у 36 хворих (32,7%), III ФК - у 47 хворих (42,7%), IV ФК - у 27 хворих (24,5%). Серед 56 пацієнтів з ІХС 33 мали в анамнезі задокументований гострий інфаркт міокарду, стенокардія виявлена у 26 хворих (у одного - ІІ ФК, у 17 - ІІІ ФК, у восьми - IV ФК), ГХ діагностовано у 48 осіб (ІІ стадії - 21, ІІІ - 27 хворих). Зміни показників добової ВСР у хворих з ХСН та СДЛШ (група 3) оцінювалися у порівнянні з практично здоровими особами (група 1) та з хворими на ІХС без клініко-інструментальних ознак ХСН з ФВЛШ>50% (група 2) до і після співставлення груп за віком та ЧСС, Найвища ВСР виявилася у здорових осіб (гр.У хворих з ХСН та СД ЛШ спостерігається суттєве зниження часових (SDNN-i, SDANN, TI, CV) та спектральних (TP, VLF, LF, LF/HF) добових показників ВСР, що свідчить про знижену чутливість декомпенсованого серця до регуляторних впливів. Хворі з ХСН та СД ЛШ характеризуються значно меншими у порівнянні із здоровими особами коливаннями показників ВСР на протязі доби, достовірно меншим циркадним індексом (ЦІ), меншими величинами нічних показників активності ПНС. Для хворих з ХСН характерною є інверсія циркадного профілю ВСР, що відбиває неспроможність адекватної реалізації відповідних регуляторних впливів в денний та нічний періоди. Величина циркадного індексу у хворих з ХСН виявляє достовірний зворотній кореляційний звязок із показниками вираженості клініко-гемодинамічних порушень (клінічна стадія, ФК, доза фуросеміду), ремоделювання лівого шлуночка (величина ІММ, розмір ЛП) та прямий достовірний звязок з ТФН (дистанція 6-хвилинної ходи). Тривале лікування карведилолом хворих із ХСН (ФВЛШ?40 %) супроводжується додатковим зменшенням ФК за NYHA, зниженням тижневої дози фуросеміду, достовірним (на 35%) збільшенням дистанції 6-хвилинної ходи та поліпшенням ЕХОКГ показників систолічної функції лівого шлуночка, вірогідним зниженням рівня циркулюючого прозапального цитокіна ФНП-?.

2. Основний зміст роботи

На основі дослідження добових (спектральних та часових) параметрів ВСР у співставленні з показниками клінічного стану, гемодинаміки, довготривалої виживаності та ефективності фармакотерапії пацієнтів з хронічною систолічною серцевою недостатністю встановлена діагностична та прогностична значущість оцінки стану вегетативної регуляції серцевого ритму у зазначеної категорії хворих.

1. У хворих з ХСН та СД ЛШ спостерігається суттєве зниження часових (SDNN-i, SDANN, TI, CV) та спектральних (TP, VLF, LF, LF/HF) добових показників ВСР, що свідчить про знижену чутливість декомпенсованого серця до регуляторних впливів. Вираженість зазначеного феномену знаходиться у прямому звязку з тяжкістю клініко-гемодинамічних порушень і не повязана з етіологією ХСН.

2. Хворі з ХСН та СД ЛШ характеризуються значно меншими у порівнянні із здоровими особами коливаннями показників ВСР на протязі доби, достовірно меншим циркадним індексом (ЦІ), меншими величинами нічних показників активності ПНС. Для хворих з ХСН характерною є інверсія циркадного профілю ВСР, що відбиває неспроможність адекватної реалізації відповідних регуляторних впливів в денний та нічний періоди.

3. Величина циркадного індексу у хворих з ХСН виявляє достовірний зворотній кореляційний звязок із показниками вираженості клініко-гемодинамічних порушень (клінічна стадія, ФК, доза фуросеміду), ремоделювання лівого шлуночка (величина ІММ, розмір ЛП) та прямий достовірний звязок з ТФН (дистанція 6-хвилинної ходи).

4. Інформативними предикторами незадовільного клінічного прогнозу хворих з ХСН та СДЛШ (вірогідність виживання впродовж трьох років < 50%) є такі показники ВСР, як NN, SDANN, TP, VLF, LF, LF/HF, ЦІ, денні SDNN-i, LF та нічний SDANN.

5. Тривале лікування карведилолом хворих із ХСН (ФВЛШ?40 %) супроводжується додатковим зменшенням ФК за NYHA, зниженням тижневої дози фуросеміду, достовірним (на 35%) збільшенням дистанції 6-хвилинної ходи та поліпшенням ЕХОКГ показників систолічної функції лівого шлуночка, вірогідним зниженням рівня циркулюючого прозапального цитокіна ФНП-?.

6. Зазначені сприятливі (у порівнянні з базовою терапією ІАПФ і діуретиком) зміни супроводжуються достовірним збільшенням часових та спектральних показників ВСР. Отримані результати можуть свідчити про поєднаний коригуючий вплив карведилола на різні ланки патогенезу ХСН (дисфункцію та ремоделювання ЛШ, порушення вегетативної регуляції СР, імунозапальну активацію).

Практичні рекомендації

1. Визначення показників ВСР впродовж доби доцільно включати у пакет стандартних діагностичних досліджень пацієнтів з ХСН та збереженим синусовим ритмом.

2. ВСР-критеріями незадовільного виживання хворих з ХСН та СДЛШ є величини добових показників NN<750 мс, SDANN<70 мс, TP<1000 мс2, VLF<400 мс2, LF<250 мс2, LF/HF<0,8 умов. од.

3. Рекомендується визначення денних та нічних показників ВСР та розрахунок індексів циркадності всіх досліджуваних параметрів з метою виявлення інверсії циркадного профілю серцевого ритму, як критерію тяжкості перебігу ХСН. Маркерами несприятливого прогнозу хворих з ХСН є такі циркадні показники ВСР: денний SDNN-i<33 мс, нічний SDANN<100 мс, денний LF<200 мс2, ЦІ<1,14.

4. Адекватну клініко-гемодинамічну відповідь на лікування карведилолом (зростання ФВЛШ>10%, зниження ФК СН) слід прогнозувати у пацієнтів з величиною ТІ?11 умов. од.

Богачова Н.В. Клінічна оцінка варіабельності серцевого ритму у хворих з хронічною серцевою недостатністю // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 9. - К., 2001. - С. 51-53.

Воронков Л.Г., Богачова Н.В. Циркадні коливання показників варіабельності ритму серця у хворих з хронічною серцевою недостатністю // Український кардіологічний журнал. - 2003. - №6. - С. 73-77. (Самостійно проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку).

Воронков Л.Г., Богачова Н.В., Гавриленко Т.І., Корніліна О.М., Чубучний В.М. Клініко-гемодинамічні ефекти лікування карведилолом хворих з хронічною серцевою недостатністю: звязок лабораторних показників і параметрів вегетативної регуляції серцевого ритму // Український кардіологічний журнал. - 2004. - №1 - С. 93-96. (Здобувачем особисто здійснювалося первинне та повторне дослідження, лікування та 12-тижневе спостереження всіх хворих, обстеження та аналіз результатів, написання статті).

Воронков Л.Г., Богачова Н.В. Варіабельність ритму серця та її прогностичне значення у хворих з хронічною серцевою недостатністю // Український кардіологічний журнал. - 2004. - №2 - С. 49-52. (Особисто проведено клініко-інструментальне обстеження та проспективне спостереження всіх хворих, статистичну обробку матеріалу, написання статті).

Деклараційний патент України на винахід № 64921 А, МПК А61В 5/00 / Спосіб прогнозування ефективності бета-блокатора у хворих із хронічною серцевою недостатністю / Воронков Л.Г., Богачова Н.В., Бесага Є.М. // 2004. Бюл. ПВ №3 - 2004. (Здобувачем отримано клініко-інструментальні дані, проведено їх аналіз, що дозволило разом із співавторами теоретично обґрунтувати новий спосіб. Самостійно проведене оформлення та подача заявки на отримання деклараційного патенту на винахід).

Воронков Л.Г., Богачова Н.В. Клінічне значення варіабельності серцевого ритму при хронічній серцевій недостатності // Вісник Харківського національного університету. - 2003. - №581 - С. 42-43. (Самостійно проведено обстеження всіх хворих, обробка і аналіз результатів, оформлення публікації. Мета, задачі та висновки дослідження сформульовані спільно з науковим керівником).

Воронков Л.Г., Богачова Н.В. Варіабельність серцевого ритму у хворих із хронічною систолічною серцевою недостатністю ішемічного та неішемічного генезу: порівняльне дослідження // Матеріали Української науково - практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів” Тези наукових доповідей. - К.: Моріон, 2001. - С. 103. (Особисто здобувачем здійснено підбір і обстеження пацієнтів, визначено групи порівняння, статистичну обробку і аналіз отриманих даних, підготовку тез).

Воронков Л.Г., Богачова Н.В., Чубучний В.Н. Варіабельність серцевого ритму у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю: звязок з клініко-гемодинамічними параметрами // Матеріали української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”. Тези наукових доповідей. - К.: Моріон, 2001. - С. 103-104. (Самостійно проведено клінічне обстеження та добове моніторування серцевого ритму 42 пацієнтам з ХСН, обробку і аналіз результатів, оформлення публікації).

Воронков Л.Г., Гавриленко Т.И., Корнилина Е.М. Клинико-фармакодинамические эффекты карведилола у больных с застойной сердечной недостаточностью // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов “От исследований к клинической практике”. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 84. (Здобувачем особисто здійснювалося первинне та повторне дослідження, лікування та 12-тижневе спостереження всіх хворих, аналіз результатів, написання тез).

Воронков Л.Г., Богачова Н.В. Клінічне значення варіабельності серцевого ритму при хронічній серцевій недостатності // Матеріали обєднаного пленуму правління Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність: сучасний стан проблеми” - К., 2002 - С. 39-40. (Самостійно проведено клінічне обстеження та добове моніторування серцевого ритму, обробка і аналіз результатів).

Воронков Л.Г., Богачева Н.В., Гавриленко Т.И., Корнилина Е.М. Клинико-фармакодинамические эффекты карведилола у больных с хронической сердечной недостаточностью // Матеріали обєднаного пленуму правління Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева недостатність: сучасний стан проблеми” - К., 2002 - С. 40-41. (Самостійно здійснювалося первинне та повторне дослідження, лікування та 12-тижневе спостереження всіх хворих, аналіз результатів, підготовка тез).

Воронков Л.Г., Богачева Н.В. Клиническое значение вариабельности сердечного ритма при хронической сердечной недостаточноси // Кардиология СНГ - 2003. - №.1, приложение (Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ “Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии”) - С. 53. (Здобувачем здійснено підбір і обстеження пацієнтів, визначено групи порівняння, статистичну обробку і аналіз отриманих даних, підготовку тез).

Воронков Л.Г., Богачова Н.В. Клінічне значення варіабельності серцевого ритму при хронічній серцевій недостатності // Аналіз варіабельності ритму серця в клінічній практиці: Матеріали І -ї міжнародної наукової конференції - Київ: ІВЦ “Алкон”, 2002. - С. 31-32. (Проведено самостійно обстеження хворих, формування та співставлення груп, статистичну обробку даних).

Voronkov L.G. Bogachova N.V. Longterm carvedilol restores autonomic drive of heart in chronic stable heart failure / Europ.J. Heart Failure. - 2004. - V.3. (Suppl. 3). - p. 40. (Здобувачем особисто отримано клініко-інструментальні дані, проведено їх аналіз, підготовлена публікація).

Воронков Л.Г., Богачева Н.В. Вариабельность сердечного ритма и ее клинико - прогностическое значение у больных с хронической сердечной недостаточностью // Матеріали VII Національного Конгресу кардіологів України. Тези наукових доповідей. - Дніпропетровськ, 2004. - С. 207. (Автором проведено клініко-інструментальне обстеження 115 хворих з ХСН, статистичну обробку матеріалу, підготовку публікації).