Клінічна ефективність кістково-мозкової аутотрансплантації при пластиці післяопераційної порожнини скроневої кістки у хворих на хронічний гнійний середній отит - Автореферат

Загальпорожнинна сануюча операція середнього вуха при клінічно недоброякісних формах хронічного запалення (епітимпаніти або аттико-антральні хронічні отити) основне завдання щодо попередження отогених життєво небезпечних ускладнень досить успішно виконала (Е.А. Навіть при успішній ліквідації осередку запалення в антромастоїдальній порожнині можуть розвиватися дегенеративні процеси кісткової тканини, викликаючи порушення трофіки лабіринту в цілому, зниження функції нейросенсорних елементів слухового й вестибулярного аналізаторів (Д.И. Особливо це проявляється при великих післяопераційних порожнинах, які при сануючій отохірургії зустрічаються більш, ніж у половини оперованих, хоча в багатьох немає чітких критеріїв, що визначають порожнину як «велика» (Б.Г. В останні роки, як трансплантат, запропоновано губчату аутокістку із кістковим мозком, що дозволяє вирішити не тільки проблему облітерації післяопераційної порожнини, але й, створюючи додатковий осередок кровотворення, поліпшити трофіку лабіринту й резистентність середнього вуха (А.С. 2) уточнити поняття «велика» й «ускладнена» післяопераційна порожнина, вказати критерії для прогнозування «великої» порожнини перед сануючою операцією на середньому вусі;Під спостереженням впродовж 2004-2008 рр. знаходилось 58 хворих з хронічним гнійним середнім отитом у віці 11 - 54 років (чоловіків - 34 і жінок-24), яким виконана сануюча операція на вусі й наступна пластика післяопераційного дефекту кістково-мозковим аутотрансплантатом. Вторинна мастоїдопластика (мастоїдопластика, що проводилася хворим з хронічним гнійним середнім отитом з перенесеними в минулому сануючими операціями на вусі) також з використанням губчатої кістки й кісткового мозку виконана 32 (55,2%) хворим. У групи порівняння ввійшли хворі з хронічним гнійним середнім отитом, яким проводилася загальпорожнинна сануюча операція на вусі за загальноприйнятою методикою без пластики післяопераційної порожнини, у кількості 22, і хворі, яким проводилася пластика післяопераційної порожнини мязово-періостальним шматком, у кількості 10. Слухова функція хворих з хронічним гнійним середнім отитом основної й контрольної груп оцінювалася за допомогою сприйняття пацієнтами шепітної і розмовної мови, виконанням акуметричних тестів, тональної порогової аудіометрії, надпорогової аудіометрії, мовної аудіометрії. Визначення прохідності слухової труби позначалося в ступенях за В.І. Воячеком.У нашому дослідженні проведено вимірювання обєму післяопераційної порожнини волюметричним методом у хворих з хронічним гнійним середнім отитом основної й контрольної груп для рішення питання про пластику «великої» трепанаційної порожнини.В дисертації теоретично обґрунтовано та практично реалізовано рішення задач підвищення клінічної ефективності хірургічного лікування хворих хронічним аттико - антральним отитом (епітимпанітом) шляхом використання аутотрансплантації губчатої кістки та кісткового мозку. Реконструкція післяопераційного дефекту скроневої кістки зі застосуванням аутотрансплантату губчатої кістки є клінічно високо ефективним хірургічним методом, котрий дозволяє досягти в віддаленому періоді стійкої санації гнійного вогнища, формування адекватного слухового каналу, збереження та покращення функцій внутрішнього вуха. У хворих з хронічним гнійним отитом після сануючих операцій у минулому й із триваючої гноєтечею в 81,7% з них визначається обєм антромастоїдальної порожнини, що більш ніж в 2 рази перевищує обєм зовнішнього слухового проходу, і яку можна характеризувати як «велика». Доведено, що для хірургічної тактики сануючого втручання на вусі доцільно ввести поняття «ускладнена» порожнина, ознаками якої є наявність фістули півколового каналу, ерозія його стінок, оголення твердої мозкової оболонки черепних ям, деструкція кістки фаллопієвого каналу, ознаки кохлеарного невриту, які зустрічаються в 60,3% хворих з хронічним гнійним отитом. Використання аутотрансплантата губчатої кістки для відновлення задньої стінки слухового проходу точно відмодельованої і фіксованої за місцем призначення, з надійною ізоляцією аттика від облітерованої аутокісткою післяопераційної порожнини дозволяє зберегти у віддаленому періоді стабільну форму слухового каналу в усіх хворих після первинної пластики й в 90% - після вторинної, при відсутності ознак нагноєння.

Основний зміст роботи

В дисертації теоретично обґрунтовано та практично реалізовано рішення задач підвищення клінічної ефективності хірургічного лікування хворих хронічним аттико - антральним отитом (епітимпанітом) шляхом використання аутотрансплантації губчатої кістки та кісткового мозку. Реконструкція післяопераційного дефекту скроневої кістки зі застосуванням аутотрансплантату губчатої кістки є клінічно високо ефективним хірургічним методом, котрий дозволяє досягти в віддаленому періоді стійкої санації гнійного вогнища, формування адекватного слухового каналу, збереження та покращення функцій внутрішнього вуха.

1. У хворих з хронічним гнійним отитом після сануючих операцій у минулому й із триваючої гноєтечею в 81,7% з них визначається обєм антромастоїдальної порожнини, що більш ніж в 2 рази перевищує обєм зовнішнього слухового проходу, і яку можна характеризувати як «велика».

2. Для прогнозування «великої» післяопераційної порожнини при плануванні хірургічного лікування гнійного середнього отиту корисним є сполучення наступних рентгенологічних ознак на бічній проекції (за Шулером): площа клітинних просторів більше 40 мм2, синусомеатальна відстань більше 15 мм, кут ребра піраміди, близький до 90?. Подібні припущення збігаються з операційними даними у 81% випадків.

3. Доведено, що для хірургічної тактики сануючого втручання на вусі доцільно ввести поняття «ускладнена» порожнина, ознаками якої є наявність фістули півколового каналу, ерозія його стінок, оголення твердої мозкової оболонки черепних ям, деструкція кістки фаллопієвого каналу, ознаки кохлеарного невриту, які зустрічаються в 60,3% хворих з хронічним гнійним отитом.

4. Використання аутотрансплантата губчатої кістки для відновлення задньої стінки слухового проходу точно відмодельованої і фіксованої за місцем призначення, з надійною ізоляцією аттика від облітерованої аутокісткою післяопераційної порожнини дозволяє зберегти у віддаленому періоді стабільну форму слухового каналу в усіх хворих після первинної пластики й в 90% - після вторинної, при відсутності ознак нагноєння.

5. Ознаки вестибулярної дисфункції, у тому числі й обмеженому лабіринтиті, що спостерігалися до операції в 34,4% хворих з хронічним гнійним середнім отитом після мастоїдопластики кістково-мозковим аутотрансплантатом у віддаленому періоді не проявлялися.

6. Поряд із відсутністю рецидивів хронічного запалення з боку антромастоїдальної післяопераційної порожнини у віддаленому періоді спостерігається зменшення порогів сприйняття кістково-проведених звуків (на 10 ДБ і більше) в 28,3% хворих і появу в 5,2% хворих сприйняття в області високочастотних звуків (розширення діапазону, втраченого в процесі захворювання), що збільшує равликовий резерв для наступного слухополіпшуючого етапу хірургічної реабілітації хворих.

7. За даними патоморфологічного дослідження трансплантованої губчатої кістки й кісткового мозку, виконаного у віддаленому періоді у декількох хворих за міркуваннями відстроченої тимпанопластики, спостерігаються ознаки, за своїми властивостями нагадуючи кістковий осередок кровотворення, благотворно впли-ваючий на навколишні структури вуха, у тому числі й на лабіринт.

Практичні рекомендації

1. Хворим після загальнопорожнинних сануючих операцій на вусі, що перебувають на тривалому спостереженні, необхідний регулярний аудіометричний контроль за динамікою порогів кісткової провідності й вимірювання обєму післяопераційної порожнини простим волюметричним методом. Хворим із загостреннями хронічного отиту й тим, що мають великі обєми порожнин (більше 3 см3) варто планувати хірургічну реконструкцію скроневої кістки з використанням кістково-мозкового аутотрансплантату.

2. В процесі реконструкції скроневої кістки (мастоїдопластики) з відновленням задньої стінки, останню необхідно встановлювати таким чином, щоб ділянка ампул півколових каналів мала більший контакт із трансплантованою губчатою кісткою й кістковим мозком. При цьому варто подбати про ретельне розєднання аттика й антральної порожнини, використовуючи фасцію або додатково відмодельований фрагмент губчатої кістки.

3. Хворим з явною фістулою півколових каналів (ознака ускладненої порожнини) рекомендується мастоїдопластика з використанням кістково-мозкового аутотрансплантату, попередньо здійснюючи пластику фістули підготовленою пластинкоюгубчатої аутокістки.

1. Первинна та вторинна реконструкція і пластика післяопераційних порожнин в скроневій кістці з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком: [методичні рекомендації / М-во охорони здоровя, АМН України, Укрмедпатентінформ; уклад. Діденко В.Й., Гусаков О.Д., Кокоркін Д.Н., Гусакова О.О.]. - К., 2006. - 16 с. Дисертант провела обстеження та відбір хворих на хронічний гнійний середній отит, здійснювала забір пластичного матеріалу, сануючий етап операції, обстеження в післяопераційному періоді.

2. Гусакова А.А. Параметры «больших» и «осложненных» трепанационных полостей после санирующих операций на ухе для выбора мастоидопластики / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков, В.И. Диденко, Д.Н. Кокоркин // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць]. - Запоріжжя, 2004. - Вип. 66. - С. 64-68. Дисертант провела обстеження хворих, брала участь у хірургічному втручанні, підготовила огляд літератури за темою публікації, брала участь у написанні статті.

3. Гусакова А.А. Слуховая функция у больных хроническим гнойным средним отитом до- и после костномозговой аутотрансплантации / А.А. Гусакова, В.В. Диденко // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць]. - Запоріжжя, 2006. - Вип. 69 (Ювілейний). - С. 77-81. Дисертант провела дослідження слуху, статистичний аналіз отриманих результатів в до - та післяопераційному періоді, підготовила статтю до публікації.

4. Гусакова А.А. Клиническая эффективность пластики послеоперационной полости у больных хроническим средним отитом с фистулой лабиринта /А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков, В.И. Диденко // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць]. - Запоріжжя, 2006. - Вип. 69 (Ювілейний). - С. 81-86. Дисертант підготовила огляд літератури за темою публікації, проводила вестибулометричне обстеження хворих в до - та післяопераційному періоді, проводила забір пластичного матеріалу, підготовила матеріал до друку.

5. Гусакова А.А. О возможных морфологических связях среднего уха и лабиринта / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №2. - С. 81-88. Дисертант підготовила огляд літератури та написання статті.

6. Аутотрансплантация губчатой аутокости с костным мозгом при реконструктивно-пластической хирургии послеоперационных полостей в височной кости. Хирургическая техника забора аутотрансплантата и его подготовка к аутотрансплантации / В.И. Диденко, А.Д. Гусаков, Д.Н. Кокоркин, В.В. Диденко, А.А. Гусакова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №6. - С. 57-58. Дисертант підготувала огляд літератури, брала участь у хірургічном, проводила забір кістково - мозкового матеріалу, брала участь у написанні статті.

7. Гусакова А.А. Особенности подготовки больных тяжелой формой хронического отита к функционально-реконструктивным операциям / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков // Сборник научных работ ЗИУВ, посвященный 75-летию института. - Запорожье, 2001. - С. 24-25. Дисертант провела обстеження хворих на хронічний гнійний середній отит в пред - та ранньому післяопераційному періоді, приймала участь у оперативному втручанні, підготувала роботу до друку.

8. Гусакова А.А. Прогнозирование больших трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе в связи с предстоящей мастоидопластикой / А.А. Гусакова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - №5-с. - С. 113-114.

9. Гусакова А.А. Динамика показателей костной проводимости у больных с разными формами мастоидопластики при аудиометрическом исследовании / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков // Тези X зїзду оториноларингологів України (Судак, 23-25 травня 2005 р.). - Судак, 2005. - С. 280. Дисертант проводила дослідження слухової функції у хворих на хронічний гнійний середній отит, яким виконувалась мастоїдопластика до операції та в віддаленому післяопераційному періоді, підготовила матеріал до публікації.

10. Эффективность приемов антисептики в ходе функционально-реконструктивной операции при гнойных отитах / А.Д. Гусаков, А.А. Гусакова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2005. - №5-с. - C. 53-54. Дисертант провела обстеження хворих на різних етапах, виконувала сануючу операцію, підготувала роботу до друку.

11. Гусакова А.А. Особенности хирургической санации среднего уха у больных холестеатомным отитом, осложненным очаговым лабиринтитом / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков, В.И. Диденко // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2006. - №3-с. - С. 25-26. Дисертант виконувала сануючий етап оперативного втручання, проводила обстеження вестибулярного апарату хворих, написання статті.

12. Отдаленные клинические результаты костномозговой аутотрансплантации при мастоидопластике / А.Д. Гусаков, В.И. Диденко, А.А. Гусакова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №5-с. - С. 23-25. Дисертант проводила обстеження прооперованих хворих в віддаленому післяопераційному періоді, в ході оперативного втручання виконувала сануючий етап, забір кістково - мозкового аутотрансплантату, підготовила матеріал до друку.

Размещено на .ru