Клінічна і морфологічна характеристика, діагностика та лікування бактеріальних менінгітів у новонароджених дітей - Автореферат

В структурі причин смерті новонароджених питома вага бактеріальних менінгітів дорівнює 3,5-8%, при цьому летальність доношених складає 52-80%, недоношені вмирають майже усі (Кожемяка А.І.,2000; Крамарев С.О.,2000). Залишаються нерозробленими критерії діагностики бактеріального менінгіту на початку захворювання (Манеров Ф.К.,1992), також не розроблені чіткі критерії ранньої диференціальної діагностики бактеріального і вірусного менінгітів у новонароджених дітей. Вивчити клінічні особливості, лабораторні показники і морфологічні зміни в центральній нервовій системі, властиві бактеріальним менінгітам різної етіології у новонароджених дітей. Вивчити параклінічні показники синдрому ендогенної інтоксикації, перекисного окислювання ліпідів і показників імунітету та їх використання в діагностиці і прогнозуванні перебігу бактеріального менінгіту у новонароджених дітей. Скласти практичні рекомендації, що містять алгоритм оцінки ризику розвитку бактеріального менінгіту у новонароджених дітей, диференціальної діагностики бактеріального і серозного менінгіту, прогнозування перебігу захворювання, а також рекомендації щодо комплексного лікування бактеріальних менінгітів у новонароджених дітей.Клінічне спостереження складалося з вивчення та аналізу факторів перинатального ризику, встановлення ранніх клінічних симптомів менінгіту, дослідження особливостей клінічного перебігу бактеріальних менінгітів різної етіології. З метою оцінки синдрому ендогенної інтоксикації, як показника тяжкості перебігу й ефективності лікування гнійних менінгітів у новонароджених, проводили визначення індексу ендогенної інтоксикації (ІЕІ) за методом А.А.Тогайбаєва (1988), рівня середньомолекулярних пептидів (СМП) за методом Н.І.Габріеляна, В.А.Ліпатової (1984) з визначенням індексу розподілу (ІР) середньомолекулярних пептидів на спектрофотометрі при довжинах хвиль 254 і 280 нм за методом Н.І.Іванова (1987). Ретроспективний аналіз результатів бактеріологічних обстежень новонароджених з бактеріальним менінгітом в 1985-1999 рр. дозволив встановити значні зміни етіологічної структури бактеріальних менінгітів. Етіологія менінгіту у 99 новонароджених наведена в табл.2, з якої видно, що грамнегативні бактерії в 1,6 рази частіше, ніж грампозитивні коки, відіграють роль етіологічного фактора при менінгіті у новонароджених дітей, а Enterobacter spp. и Proteus spp. у 1,5 - 2 рази частіше спричиняють летальний кінець захворювання. На підставі метода неоднорідної послідовної процедури розпізнавання за Вальдом нами проаналізовані несприятливі чинники, які могли б вплинути на виникнення бактеріального менінгіту в 99 хворих на менінгіт новонароджених і 50 новонароджених дітей контрольної групи.Виявлено клініко-морфологічні особливості бактеріальних менінгітів у новонароджених дітей. Менінгіт, викликаний збудниками кишкової групи - ентеробактер, протей, кишкова паличка, розвивався в основному у недоношених дітей, немовлят з вадами розвитку ЦНС і характеризувався вираженою інтоксикацією, ДВЗ-синдромом. Клебсієльозний менінгіт у новонароджених характеризувався безгарячковим гострим перебігом, швидкою санацією спинномозкової рідини у дітей з сприятливим кінцем захворювання. Найбільш вагомими чинниками, що сприяють розвитку бактеріального менінгіту в новонароджених дітей, з боку матері виявилися безводний проміжок у пологах більше 6 год, аборти, ендометрит в анамнезі, загроза переривання вагітності, професійні шкідливості, гестози вагітності, з боку дитини - внутрішньоутробна гіпоксія й асфіксія, внутрішньочерепний крововилив, недоношеність і синдром затримки внутрішньоутробного розвитку. Перевага цефалоспоринів III-IY покоління перед полусинтетичними пеніцилінами і цефалоспоринами I-II генерації виявлялася в скороченні тривалості менінгеального синдрому на 1-3 дні, нормалізації показників спинномозкової рідини на 1-3 дні, скороченні термінів перебування хворих у стаціонарі на 6-7 днів, зниженні летального кінця менінгіту в 1,5 рази.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Виявлено клініко-морфологічні особливості бактеріальних менінгітів у новонароджених дітей. Менінгіт, викликаний збудниками кишкової групи - ентеробактер, протей, кишкова паличка, розвивався в основному у недоношених дітей, немовлят з вадами розвитку ЦНС і характеризувався вираженою інтоксикацією, ДВЗ-синдромом. Патоморфологічні особливості - поряд з рясною інфільтрацією мякої мозкової оболонки нейтрофілами, - множинні крововиливи в речовину мозку й інші органи (ДВЗ-синдром).

Клебсієльозний менінгіт у новонароджених характеризувався безгарячковим гострим перебігом, швидкою санацією спинномозкової рідини у дітей з сприятливим кінцем захворювання. Летальний кінець менінгіту відзначено в 57,1% випадків. Патоморфологічні особливості - помірна інфільтрація мякої мозкової оболонки нейтрофілами, гнійний вентрикуліт у 48,3% та виразково-некротичний ентероколіт у 58,3% випадків.

Менінгіт, обумовлений Ps.aeruginosae та Staphylococcus spp., характеризувався в більшості хворих хвилеподібним перебігом та несприятливим кінцем захворювання у 68,8% та 63,2% випадків відповідно. Патоморфологічні особливості - гнійне просочування мякої мозкової оболонки, абсцеси в речовині мозку, гнійний вентрикуліт в 54,2% та 58,6% випадків, виразково-некротичний ентероколіт також у 54,2% та 58,6% випадків відповідно.

2. Тяжкий перебіг бактеріального менінгіту, у більшості випадків із летальним кінцем, спостерігався в новонароджених з внутрішньочерепними крововиливами і вродженими вадами розвитку ЦНС. У дітей з асептичним менінгітом на фоні внутрішньочерепної пологової травми перебіг хвороби був сприятливим.

3. Найбільш вагомими чинниками, що сприяють розвитку бактеріального менінгіту в новонароджених дітей, з боку матері виявилися безводний проміжок у пологах більше 6 год, аборти, ендометрит в анамнезі, загроза переривання вагітності, професійні шкідливості, гестози вагітності, з боку дитини - внутрішньоутробна гіпоксія й асфіксія, внутрішньочерепний крововилив, недоношеність і синдром затримки внутрішньоутробного розвитку.

4. В зв?язку з наявністю загальних симптомів ураження ЦНС при менінгітах бактеріальної та вірусної етіології в перші дні хвороби з метою уникнення утруднень в диференціюванні цих захворювань у новонароджених нами розроблена диференціально-діагностична програма.

5. У лікуванні бактеріальних менінгітів у новонароджених дітей найбільше виражений терапевтичний ефект спостерігався при використанні цефалоспоринів III-IY покоління разом з аміноглікозидами II генерації у сполученні з методами екстракорпоральної детоксикації та використанням антиоксидантних засобів. Перевага цефалоспоринів III-IY покоління перед полусинтетичними пеніцилінами і цефалоспоринами I-II генерації виявлялася в скороченні тривалості менінгеального синдрому на 1-3 дні, нормалізації показників спинномозкової рідини на 1-3 дні, скороченні термінів перебування хворих у стаціонарі на 6-7 днів, зниженні летального кінця менінгіту в 1,5 рази.

6. Для оцінки тяжкості хвороби та ефективності лікування бактеріальних менінгітів у новонароджених дітей у діагностичному процесі використовували показники ендогенної інтоксикації, активності перекисного окислювання ліпідів і показники імунітету: фагоцитоз нейтрофілів, фагоцитарне число, НСТ-тест. Нормалізація цих показників при використанні цефалоспоринів III-IY покоління в комбінації з аміноглікозидами II покоління, методами екстракорпоральної детоксикації в сполученні з антиоксидантними засобами наставала на 3-5 днів раніше, ніж при лікуванні полусинтетичними пеніцилінами або цефалоспоринами I-II покоління у сполученні з аміноглікозидами I-II генерації.

7. За останні 15 років відзначено неухильний процес зміни збудників бактеріального менінгіту в новонароджених дітей: у 1985-1989 рр. грампозитивні та грамнегативні культури мікроорганізмів виділялися з спинномозкової рідини однаково часто, у 1990-1994 рр. кількість грамнегативних збудників зросла у 1,5 рази, у 1995-1999 рр. грамнегативну мікрофлору виділено у 82% хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До комплексної терапії бактеріальних менінгітів у новонароджених дітей необхідно включати цефалоспорини III-IY покоління в сполученні з аміноглікозидами II генерації, методами екстракорпоральної детоксикації та антиоксидантними засобами, що дозволяє підвищити ефективність лікування, скоротити терміни перебування хворого в стаціонарі на 6-7 днів, зменшити кількість летальних закінчень у 1,5 рази.

2. Для оцінки ступеня ризику розвитку бактеріального менінгіту в новонародженої дитини доцільно використовувати запропоновану прогностичну програму в табличному варіанті, у якій відображені чинники ризику з боку матері і дитини, виражені в балах.

3. У звязку з наявністю загальних симптомів ураження ЦНС у новонароджених із бактеріальним і вірусним менінгітом, варто використовувати запропоновану диференціально-діагностичну таблицю, що дасть можливість своєчасно розпізнати природу захворювання і призначити відповідну етіотропну терапію.

4. Розроблений прогностичний алгоритм, складений на підставі оцінки симптомів бактеріального менінгіту, дозволяє практичному лікареві скласти імовірний прогноз перебігу хвороби і провести коригуючу терапію на ранньому етапі захворювання.

1. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутриутробных поражений головного мозга у новорожденных детей // Ювілейний збірник тез молодих вчених та спеціалістів.-Луганськ.-1996.-С.52-54.

2. Клинико-морфологическая характеристика гнойно-воспалительных поражений центральной нервной системы у новорожденных детей // Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков Донбасса.-Вып.1.-Луганск.-1996.-С.58-60.

3. Гнійні менінгіти у новонароджених дітей // Актуальні питання охорони здоров?я дітей та підлітків Донбасу.-Вип.2.-Луганськ.-1997.-С.62-63.

4. Особенности менингита клебсиеллезной этиологии у новорожденных детей // Актуальні питання охорони здоров?я дітей та підлітків Донбасу.- Вип.5.-Луганськ.-1999.-С.51-54.

5. Клинические особенности и иммунные сдвиги при гнойном менингите у новорожденных детей // Український медичний альманах.-2000.-№4.-С.182-183.

6. Клініко-анатомічна характеристика менінгіту та менінгоенцефаліту у немовлят першого місяця життя з вродженим токсоплазмозом // Український медичний альманах.-2000.-№2.-С.150-152.

7. Прогнозирование риска возникновения бактериального менингита у новорожденных детей // Український медичний альманах.-2000.-№5.-С.148-150.

8. Критерии прогноза исходов бактериального менингита у новорожденного ребенка // Український медичний альманах.-2000.-№7.-С.138-140.

9. Індекс ендогенної інтоксикації як показник ефективності лікування менінгіту у новонароджених дітей / Тези до науково-практичної конференції "Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії" , яка відбулася 18-19 квітня 2000 року у м. Києві // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000.-№3.-С.53-54.

10.Використання НСТ-тесту для діагностики та оцінки ефективності лікування бактеріальних менінгітів у новонароджених дітей / Тези до науково-практичної конференції "Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії", яка відбулася 17-18 квітня 2001 року у м. Києві // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2001.

11.Ушкодження мозкових оболонок і речовини головного мозку запального характеру у новонароджених дітей з внутрішньочерепною пологовою травмою // Перинатологія та педіатрія.-2001.-№1.-С.46-48.