Клінічні та морфологічні критерії прогнозування ранніх метастазів у хворих на рак голосового і вестибулярного відділів гортані - Автореферат

Рак гортані - одна з важливих проблем охорони здоровя України, актуальність якої визначається постійним ростом ураження населення, трудністю своєчасної діагностики, вартістю і складністю лікування, високим рівнем інвалідизації та смертності хворих (Шалимов С.А. та співав.,2001). Згідно канцер-реєстру України, з 1992 по 2000 рік, захворюваність на рак гортані зросла в 1,6 раз і становила 7-8% від загальної кількості онкологічних захворювань та 50-60% від злоякісних пухлин ЛОР-органів. Дослідження, проведені в багатьох онкоцентрах вказують на прогностичне значення клініко-морфологічних критеріїв пухлини в прогнозуванні біологічної поведінки пухлини у хворих на рак гортані (Myers et al1996, Dowlatshahi et al1999). Сукупність цих питань визначає актуальність проблеми, обєктивний характер потреби розробки науково обґрунтованого та доступного комплексу прогностичних заходів, спрямованих на покращення діагностики метастазів у хворих на рак гортані в процесі радикального лікування. Визначити сумарне значення клінічних та морфологічних критеріїв злоякісності пухлини для прогнозу розвитку метастазів у хворих на рак гортані, та встановити групи ризику.Для досягнення поставленої мети в основу роботи покладені результати спостереження за первинними хворими на плоскоклітинний рак гортані, яким проводилось лікування за радикальною програмою на базі ЛОР відділення ЛОКЛ з 2000 по 2004 рік. У 132 хворих при первинному зверненні не було виявлено реґіонарних метастазів, у 49 осіб з них при диспансерному спостереженні діагностовано метастази, в 28 за період від 1 до 6 місяців, в 14 - від 7 до 12 місяців, в 6 - від 1 до 2 років. До І групи увійшли первинні хворі на рак голосового (67 0сіб) та вестибулярного (16 осіб) відділів гортані, у яких не було діагностовано ураження реґіонарних лімфовузлів при первинному звернені та після хірургічного лікування в процесі диспансерного спостереження. До ІІ групи увійшли первинні хворі на рак голосового (27 осіб) та вестибулярного (22 особи) відділів гортані, у яких метастази зявилися під час диспансерного спостереження після хірургічного лікування первинного вогнища. До ІІІ групи увійшли первинні хворі на рак голосового (15 осіб) та вестибулярного (44 особи) відділів гортані, у яких метастазами виявлені при первинному звернені.У осіб, у яких при первинному звернені були метастази, показник Т мав тенденцію до зростання як при голосовій локалізації: у 7 осіб (46.7%) було Т4, у 6 (40.0%) - Т3, в 1 (6.7%) - Т2, в 1 (6.6%) - Т1; так і при вестибулярній: в 26 осіб (59.1%) - Т4, в 10 (22.7%) - Т3, в 8 (18.2%) - Т2. У осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації переважав помірний (13 осіб, 48.1%) і низький (11 осіб, 40.8%) ступені, а в 3 (11.1%) - високий. Вивчення диференціації пухлини у хворих з вестибулярною локалізацією показало, що серед 18 хворих з високим ступенем метастази виявлено в 10 (55,6%), з 44 хворих з помірним - у 36 (81,8%), а при низькому - метастази виявлено у всіх 20 осіб. Серед осіб, у яких метастази зявилися за час диспансеризації переважав низький (13 осіб, 48.2%) і помірний (9 осіб, 33.3%) ступені; у 3 хворих (11.1%) - неороговіваючий рак, у 2 (7.4%) - високий ступінь. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації переважав помірний (14 осіб, 51.9%) та високий (12 осіб, 44.4%) ступені, у 1 (3.7%) виявлено низький.Створено математичну модель, що дає можливість виділити групи ризику хворих щодо метастазування, та відповідно встановити покази для втручання на шляхи лімфовідтоку при відсутності метастазів в реґіонарні лімфатичні вузли у хворих на рак гортані. Розроблена інтегративна математична модель для оцінки клінічних та морфологічних критеріїв злоякісності пухлини у конкретного хворого на рак гортані дозволяє встановити вірогідність виникнення метастазів, та визначити оптимальну тактику лікування (деклараційний патент на корисну модель № 8031U від 15.07.05 “Спосіб доклінічної діагностики та профілактики реґіонарного метастазування раку гортані”). Хворі на рак гортані І групи ризику вимагають втручання на основному вогнищі та не підлягають профілактичному втручанню на шляхи лімфовідтоку, а вимагають диспансерного спостереження. Хворі на рак гортані, незалежно від локалізації пухлини, які належать до ІІІ групи ризику, хворі з вестибулярною локалізацією пухлини в гортані, які належать до ІІ групи ризику в обовязковому порядку підлягають профілактичному хірургічному втручанню на шляхи лімфовідтоку. Хворі на рак гортані, незалежно від локалізації пухлини, які належать до ІІІ групи ризику, хворі з вестибулярною локалізацією пухлини в гортані, які належать до ІІ групи ризику в яких метастази зявляються від 70,28% до 100%, в обовязковому порядку підлягають профілактичному хірургічному втручанню на шляхи лімфовідтоку.

Основний зміст роботи

При визначенні критерію Т первинного вогнища згідно TNM було встановлено наступне. У осіб, у яких при первинному звернені були метастази, показник Т мав тенденцію до зростання як при голосовій локалізації: у 7 осіб (46.7%) було Т4, у 6 (40.0%) - Т3, в 1 (6.7%) - Т2, в 1 (6.6%) - Т1; так і при вестибулярній: в 26 осіб (59.1%) - Т4, в 10 (22.7%) - Т3, в 8 (18.2%) - Т2. В групі хворих без ураження лімфовузлів показник Т стадії при голосовій локалізації мав тенденцію до зменшення: у 18 осіб (26.9%) було Т1, в 22 (32.8%) - Т2, в 24 (35.8%) - Т3, у 3 (4.5%) - Т4. В групі пацієнтів з вестибулярною локалізацією в 5 (31.2%) було Т4, в 6 (37.5%) - Т3, у 4 (25.0%) - Т2, у 1 (6,3%) - Т1. Серед хворих, у яких метастази зявилися за час диспансеризації показник Т у 8 осіб (29.6%) був Т4, у 18 (66.7%) - Т3, у 1 (3.7%) - Т2. При вестибулярній у 8 осіб (36.4%) встановлено Т4, у 12 (54.5%) - Т3, і в 2 (9.1%) - Т2.

При вивченні типу росту пухлини у хворих з голосовою локалізацією раку встановлено, що серед 50 хворих з екзофітним ростом метастази виявлені в 8 осіб (16,0%), з 20 хворих з ендофітним ростом - у 11 (55,0%), а при змішаному рості з 39 у 21 (59,0%). У осіб, у яких метастази виявлені при поступленні, у 9 (60.0%) тип росту пухлини був змішаний, в 4 (26.67%) - ендофітний, у 2 (13.33%) - екзофітний. В групі хворих без ураження лімфовузлів переважав екзофітний ріст (42 особи, 62.7%), у 8 (12.0%) - ендофітний, у 17 (25,4%) - змішаний. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації у 14 (51.8%) був змішаний ріст, в 7 (26.0%) - ендофітний, в 6 (22.2%) - екзофітний.

Вивчення типу росту пухлини у хворих з вестибулярною локалізацією показало, що у хворих з екзофітним ростом метастази виявлені у 10 (71,4%) з 14, при ендофітному рості в 22 (68,8%) з 32, при змішаному у 34 (94,4%) з 36. Серед осіб з метастазами при первинному зверненні у 30 (68.2%) ріст пухлини змішаний, у 8 (18.2%) - ендофітний, у 6 (13.6%) - екзофітний. В групі осіб без ураження лімфовузлів у 4 (25.0%) виявлено екзофітний ріст, у 10 (62.5%) - ендофітний, у 2 (12.5%) - змішаний. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації у 4 (18.2%) виявлено змішаний ріст, у 14 (63.6%) - ендофітний, у 4 (18.2%) - екзофітний.

Вивчаючи ступінь диференціації у хворих з голосовою локалізацією встановлено, що з високим ступенем метастази виявлені з 41 у 3 (7,3%), серед хворих з помірним - з 47 у 23 (48,9%), при низькому - з 21 у 16 (76,2%). Серед осіб з метастазами при первинному зверненні в 10 (66,7%) був помірний ступінь, в 5 (33.3%) - низький. В групі осіб без ураження лімфовузлів переважав високий (38 осіб, 56.7%) і помірний (24 особи, 35.8%) ступені, у 5 (7.5%) - низький. У осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації переважав помірний (13 осіб, 48.1%) і низький (11 осіб, 40.8%) ступені, а в 3 (11.1%) - високий.

Вивчення диференціації пухлини у хворих з вестибулярною локалізацією показало, що серед 18 хворих з високим ступенем метастази виявлено в 10 (55,6%), з 44 хворих з помірним - у 36 (81,8%), а при низькому - метастази виявлено у всіх 20 осіб. Серед осіб, у яких при первинному звернені виявлені метастази у 50.0% був помірний ступінь диференціації, у 18 (40.9%) - низький, у 4 (9.1%) - високий. З групи осіб без ураження лімфовузлів у 8 (50.0%) ступінь диференціації був високий, у 8 (50.0%) - помірний. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації у 14 (63.63%) ступінь диференціації помірний, у 6 (27.27%) - високий, у 2 (9.1%) - низький.

Результати вивчення ступеня ороговіння пухлини в пацієнтів на рак голосового відділу показали, що серед 28 хворих з високим ступенем метастази виявлено у 3 (10,7%), з 38 хворих з помірним - у 13 (34,2%), серед 32 хворих з низьким - у 20 (62,5%), при неороговіваючих пухлинах у 6 (55,0%) з 11. Серед осіб з метастазами при первинному звернені ступінь ороговіння у 7 (46,7%) низький, у 4 (26.6%) - помірний, у 3 (20,0%) - неороговіваючий рак, у 1 особи (6.7%) високий ступінь ороговіння. В групі хворих без ураження лімфовузлів переважав високий (25 осіб, 37.3%) та помірний (25 осіб, 37.3%) ступені ороговіння, у 12 (17,9%) - низький, у 5 (7.5%) - неороговіваючий рак. Серед осіб, у яких метастази зявилися за час диспансеризації переважав низький (13 осіб, 48.2%) і помірний (9 осіб, 33.3%) ступені; у 3 хворих (11.1%) - неороговіваючий рак, у 2 (7.4%) - високий ступінь.

Вивчення ступеня ороговіння у хворих з вестибулярною локалізацією показало, що при високому ступені метастази виявлені у 10 (71,4%) з 18 хворих, помірному - в 10 (62,5%) з 16, низькому в 32 (84,2%) з 38, а при неороговіваючих пухлинах у всіх 14 хворих. Серед осіб з метастазами при первинному зверненні переважали низький в 22 (50.0%) та неороговіваючий рак в 12 (27.3%), в 4 (9.1%) - помірний, у 6 (13,6%) - високий. З групи хворих без ураження лімфовузлів у 4 осіб (25.0%) ступінь ороговіння був високий, у 6 (37.5%) - помірний, у 6 (37.5%) - низький. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації у 10 (45.4%) ступінь ороговіння був низький, у 6 (27.3%) - помірний, у 2 (9.1%) - неороговіваючий рак, у 4 (18.2%) - ступінь ороговіння високий.

При вивченні мітотичної активності клітин первинної пухлини у хворих на рак голосового відділу встановлено, що з високою кількістю мітозів метастази виявлені у 28 осіб (66,6%) з 42, з низькою - у 14 осіб з 67 (20,9%). Серед осіб з метастазами при первинному зверненні мітотична активність у 12 (80.0%) була високою, в 3 (20.0%) - низькою. В групі хворих без ураження лімфовузлів у 53 (79.1%) була низька кількість мітозів, у 14 (20.9%) - висока. Серед осіб, у яких метастази зявилися за час диспансеризації у 16 осіб (59.2%) кількість мітозів була висока, у 11 (40.8%) - низька.

Вивчення мітотичної активності у хворих на рак вестибулярного відділу показали, що у 36 з 40 (90,0%) хворих з високою кількістю мітозів виявлені метастази, серед 42 хворих з низькою - у 30 (71,4%). Серед осіб з метастазами при первинному звернені мітотична активність у 26 (59.1%) була високою, у 18 (40.9%) - низькою. З групи хворих без ураження лімфовузлів мітотична активність у 12 осіб (75.0%) була низькою, у 4 (25.0%) - високою. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації у 10 (45.5%) кількість мітозів висока, в 12 осіб (54.5%) - низька.

Дані вивчення ступеня ядерного поліморфізму клітин первинної пухлини в хворих на рак голосового відділу показали: серед 30 хворих з низьким ступенем метастази виявлені в 1 (3,3%), з 54 хворих з помірним - у 22 (68,8%), при високому - з 25 у 19 (76,0%). Серед 15 осіб з метастазами при первинному звернені, ступінь ядерного поліморфізму у 8 (53.3%) був помірним, у 7 (46.7%) - високий. В групі пацієнтів без ураження лімфовузлів переважав помірний (32 особи, 47.7%) та низький (29 осіб - 43.3%) ступені; у 6 (9,0%) виявлено високий ступінь. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації переважав помірний (14 осіб, 51.9%) та високий (12 осіб, 44.4%) ступені, у 1 (3.7%) виявлено низький.

При вивченні ступеня ядерного поліморфізму пухлини в пацієнтів на рак вестибулярного відділу встановлено, що з низьким ступенем - метастази виявлено у всіх хворих, з 42 хворих з помірним ступенем - у 28 (66,7%), а при високому - з 34 у 32 (94,1%). Серед осіб з метастазами при первинному зверненні у 22 (50.0%) був високий ступінь поліморфізму, у 18 (40.9%) - помірний, у 4 (9.1%) - низький. З групи осіб без ураження лімфовузлів у 14 (87.5%) ступінь поліморфізму помірний, у 2 (12.5%) - високий. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації, у 10 (45.4%) ступінь поліморфізму високий, у 10 (45.4%) - помірний, у 2 (9.2%) - низький.

Оцінка ступеня виразкування епітелію пухлини в пацієнтів на рак голосового відділу показала: серед 16 хворих без виразкування епітелію - метастази виявлені у 1 (6,2%), з 53 хворих з низьким ступенем - у 13 (24,5%), серед 31 хворого з помірним ступенем - у 21 (67,7%), при високому - у 7 (77,8%) з 9. У осіб з метастазами при первинному зверненні ступінь виразкування у 8 (53.3%) був помірний, у 5 (33.3%) - низький, у 1 (6.7%) - високий, у 1 (6.7%) - виразкування відсутнє. В групі хворих без ураження лімфовузлів, переважали відсутність виразкування (40 осіб, 59.7%) та низький (15 осіб, 22.4%) ступінь виразкування; у 10 (14.9%) - помірний ступінь, у 2 (3.0%) - високий. Серед осіб, у яких метастази зявилися за час диспансеризації переважав помірний (13 осіб, 48.2%) та високий (6 осіб, 22.2%) ступені, у 8 (26.6%) - низький.

При вивченні ступеня виразкування епітелію пухлини в хворих на рак вестибулярного відділу було встановлено, що у всіх осіб без виразкування виявлено метастази, з 44 хворих з низьким ступенем виразкування - у 32 (72,72%), серед 26 хворих з помірним - у всіх, а при високому - у 6 з 10 (60,0%). У осіб з метастазами при первинному зверненні у 24 (54.5%) був низький ступінь виразкування, у 16 (36.4%) - помірний, у 4 (9.1%) - високий. В групі хворих без ураження лімфовузлів, у 12 (75.0%) ступінь виразкування низький, у 4 (25.0%) - високий. Серед хворих з метастазами, що зявилися за час диспансеризації, у 10 (45.5%) ступінь виразкування помірний, у 2 (9.1%) - високий, у 8 (36.3%) - низький та у 2 (9.1%) - виразкування відсутнє.

Результати вивчення ступеня інвазії первинної пухлини у хворих на рак голосового відділу показали: у 1 з 17 хворих (5,9%) з низьким ступенем виявлено метастази, з помірним - у 4 (9,1%) з 42, а при високому - у 37 (74,0%) з 50. Серед 15 осіб з метастазами при первинному зверненні, ступінь інвазії у 13 (86.6%) був високий, у 1 (6.7%) - помірний та у 1 (6.7%) - низький. В групі хворих без ураження лімфовузлів, переважав помірний (38 осіб, 56.7%) ступінь інвазії, у 16 (23.9%) виявлено низький, у 13 (19.4%) - високий. В осіб, у яких метастази зявилися за час диспансеризації, виявлено високий (24 особи, 88.9%) та помірний (3 особи, 11.1%) ступені інвазії.

При визначенні ступеня інвазії первинної пухлини у хворих на рак вестибулярного відділу було встановлено, що у хворих з низьким ступенем - метастазів не виявлено, серед хворих з помірним - у 18 осіб (72,0%) з 25, а при високому - у 48 (85,7%) з 56. Серед осіб з метастазами при первинному зверненні у 36 (81.8%) був високий ступінь інвазії, у 8 (18.2%) - помірний. В групі осіб без ураження лімфовузлів, у 8 (50.0%) ступінь інвазії високий, у 7 (43,7%) - помірний, у 1 (6,3%) - низький. Серед 22 осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації у 12 (54.5%) ступінь інвазії високий, у 10 (45.5%) - помірний.

Результати вивчення малюнку інвазії первинної пухлини у хворих на рак голосового відділу показали, що у 5 (12,8%) з 39 хворих з чітким малюнком - виявлено метастази, серед 27 хворих з місцями нечітким у 7 (25,9%), а при нечіткому малюнкові у 30 (69,7%) з 43. Серед осіб з метастазами при первинному зверненні, у 11 (73.3%) був нечіткий малюнок, у 3 (20.0%) - місцями нечіткий, у 1 (6.7%) - чіткий. В групі хворих без ураження лімфовузлів, переважав чіткий (34 особи, 50.7%) малюнок, у 20 (29.9%) виявлено місцями нечіткий малюнок, у 13 (19.4%) - нечіткий. У осіб, у яких метастази зявилися за час диспансеризації у 19 (70.4%) виявлено нечіткий малюнок, у 4 (14.8%) - місцями нечіткий, у 4 (14.8%) - чіткий.

При вивченні малюнку інвазії пухлини у хворих на рак вестибулярного відділу метастази виявлено при чіткому малюнкові у 8 осіб (50,0%) з 16, місцями нечіткому - у 20 осіб (90,9%) з 22, а при нечіткому - у 38 з 44 (86,4%). Серед хворих з метастазами при первинному зверненні у 34 випадках (77.3%) був нечіткий малюнок, у 8 (18.2%) - місцями нечіткий, у 2 (4.5%) - чіткий. З групи хворих без ураження лімфовузлів у 8 (50.0%) малюнок був чіткий, у 2 (12,5%) - місцями нечіткий, у 6 (37.5%) - нечіткий. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації, у 4 (18.2%) малюнок - нечіткий, у 12 (54.5%) - місцями нечіткий, у 6 (27.3%) - чіткий.

Вивчення ступеня лімфоплазмоцитарної інфільтрації пухлини в пацієнтів на рак голосового відділу гортані показало: серед 27 хворих з високим ступенем метастази виявлено у 1 (3,7%), з 45 хворих з помірним ступенем - у 14 (31,1%), при низькому - у 27 з 37 (72,9%). Серед хворих з метастазами при первинному зверненні, ступінь інфільтрації у 12 (80.0%) був низький, у 3 (20.0%) - помірний. В групі хворих без ураження лімфовузлів, у 26 осіб (38.8%) виявлено високий ступінь, в 31 (46.3%) - помірний, у 10 (14.9%) - низький. У хворих, у яких метастази зявилися за час диспансеризації, у 15 (55.5%) був низький ступінь інфільтрації, у 11 (40.8%) - помірний, у 1 (3.7%) - високий.

При вивченні ступеня лімфоплазмоцитарної інфільтрації у хворих з вестибулярною локалізацією встановлено, що з високим ступенем метастази виявлені у 8 з 14 (50,1%), помірним - у 22 з 28 (78,6%), при низькому - у 36 з 40 (90,0%). З групи хворих, у яких метастази діагностовано при первинному зверненні, у 28 (63.7%) ступінь інфільтрації був низький, у 14 (31.8%) - помірний, у 2 (4.5%) - високий. У 6 (37.5%) з 16 пацієнтів без ураження реґіонарних лімфовузлів, ступінь інфільтрації пухлини був високий, у 6 (37.5%) - помірний, у 4 (25.0%) - низький. Серед осіб з метастазами, що зявилися за час диспансеризації, у 8 (36.4%) ступінь інфільтрації - низький, у 8 (36.4%) - помірний, у 6 (27.2%) - високий.

Результати вивчення ступеня лейкоцитарної інфільтрації пухлини в хворих на рак голосового відділу показали: серед 15 хворих без лейкоцитарної інфільтрації пухлини метастази виявлено у 1 (6,7%), серед 52 хворих з низьким ступенем - у 13 (25,0%), з помірним ступенем - у 21 з 34 (61,76%), при високому - у 7 з 8 (87,5%). Серед осіб з метастазами при перинному звернені ступінь інфільтрації у 9 (60.0%) був помірний, у 1 (6.7%) - високий, у 4 (26.6%) - низький, у 1 (6.7%) - без інфільтрації пухлини. В групі хворих у яких не було ураження лімфовузлів у 14 (20.9%) без лейкоцитарної інфільтрації пухлини, у 39 (58.2%) ступінь інфільтрації низький, у 13 (19.4%) - помірний та у 1 (1.5%) - високий. Серед осіб з метастазами за час диспансеризації у 12 (44.5%) - помірний ступінь інфільтрації, у 6 (22.2%) - високий, у 9 (33.3%) - низький.

Вивчення ступеня лейкоцитарної інфільтрації у хворих з вестибулярною локалізацією показало, що у обох хворих без інфільтрації пухлини виявлено метастази, серед хворих з низьким ступенем - у 36 з 46 (78,3%), з помірним - у 24 з 28 (85,7%), а при високому - у 4 з 6 (66,6%). Серед хворих з метастазами при первинному зверненні, у 16 (36.4%) був помірний ступінь інфільтрації, у 4 (9.1%) - високий, у 22 (50.0%) - низький, 2 (4.5%) - були без лейкоцитарної інфільтрації пухлини. В групі осіб, у яких не було ураження лімфовузлів, у 10 (62.5%) ступінь інфільтрації низький, у 4 (25.0%) - помірний та у 2 (12.5%) - високий. Серед осіб з метастазами, які зявилися за час диспансеризації, у 8 (36.4%) ступінь інфільтрації помірний, у 14 (63.6%) - низький.

Результати вивчення мікроваскулярної інвазії первинної пухлини у хворих на рак голосового відділу показали, що у 32 з 82 (28,1%) хворих з негативною мікроваскулярною інвазією виявлено метастази, серед 27 хворих з позитивною інвазією - у 19 (70,4%). Серед хворих з метастазами при первинному зверненні, у 7 (46.7%) виявлено позитивну інвазію, а у 8 (53.3%) - негативну. В групі осіб без ураження лімфовузлів, в 59 (88.0%) була негативна інвазія, у 8 (12.0%) - позитивна. Серед осіб, у яких метастази зявилися за час диспансеризації, у 12 (44.5%) констатували позитивну інвазію, у 15 (55.5%) - негативну.

Вивчення мікроваскулярної інвазії у хворих з вестибулярною локалізацією показало, що метастази виявлені у 16 (53,33%) з 30 хворих з негативною інвазією та у в 50 (96,15%) з 52 хворих з позитивною. Серед хворих з метастазами при первинному зверненні, у 14 (31.8%) виявлено позитивну інвазію, у 30 (68.2%) - негативну. Серед хворих без ураження лімфовузлів, у 14 (87.5%) виявлена негативна інвазія, у 2 (12.5%) - позитивна. Серед хворих з метастазами, що зявилися за час диспансеризації, у 2 (9.1%) виявлено негативну інвазію, у 20 (90.9%) - позитивну.

Результати проведених досліджень дозволили констатувати, що для появи реґіонарних метастазів у хворих на рак гортані мають певне прогностичне значення локалізація, поширення, характер росту пухлини, ступінь диференціації, ороговіння, кількість мітозів, ядерний поліморфізм, ступінь виразкування епітелію, ступінь та малюнок інвазії, лімфоплазмоцитарна інфільтрація, мікроваскулярна інвазія. Значення ступеня виразкування епітелію та лейкоцитарної інфільтрації первинної пухлини для прогнозування метастазів є сумнівним. Проте, жодний з них не міг служити як монофактор для прогнозу і, відповідно, визначення тактики лікування, а саме проведення профілактичного втручання на шляхи лімфовідтоку. Рівень прогностичного значення кожного з цих критеріїв при індивідуальному прогнозуванні метастазування неоднаковий, а сумарна їх величина не відповідає дійсній величині прогнозу. Тому важливим представляється оцінка значення кожного показника і на цій основі опрацювання інтегрального прогностичного коефіцієнта. Такий статистично-математичний аналіз провели за допомогою статистичних функцій в програмі “MS Excel 2003”, що дало можливість розрахувати СПК.

Після визначення величини СПК у кожного пацієнта та співставлення його з фактором метастазування, хворих з голосовою локалізацією поділено на три групи ризику: І група з значенням СПК від -0,30 до 0,29, ІІ група - від 0,30 до 0,69, ІІІ група - 0,70 і вище. Рис 1.

Рис. 1. Крива появи метастазів у всіх первинних хворих на рак голосового відділу гортані відносно величини СПК.

Хворі І групи ризику в 98,0% не мали метастазів в шийні лімфовузли при первинному звернені та в післяопераційному періоді.

Хворі ІІ групи ризику в 50,0% та хворі ІІІ групи ризику в 92,59% мали метастази в реґіонарні лімфовузли при первинному зверненні, або вони розвинулися у них під час диспансерного спостереження після хірургічного лікування.

Серед 15 хворих, які поступили в стаціонар з наявними метастазами, СПК знаходився в діапазоні ( 0,30) і вище. У більшості хворих цієї групи (10 осіб - 66,66%) СПК дорівнював ( 0,70) і вище.

Визначення СПК у хворих на рак гортані голосового відділу, які поступили в стаціонар без наявних метастазів в шийні лімфовузли показало наступне. Рис 2.

Рис. 2. Значення СПК у хворих на рак голосового відділу без метастазів при первинному звернені (¦ - хворі, у яких розвинулися метастази в процесі диспансеризації; ? - хворі, у яких метастази не розвинулися).

Серед 50 хворих І групи ризику лише в 1 особи (2,0%) в післяопераційному періоді розвинулися метастази. З поміж 27 хворих ІІ групи ризику метастази розвинулися в 11 осіб (40,74%). Серед осіб ІІІ групи ризику в 15 (88,23%) в післяопераційному періоді розвинулися метастази в шийні лімфовузли.

Відповідно до поділу пацієнтів з голосовою локалізацією, поділено хворих з вестибулярною на три групи ризику. Рис 3.

Рис. 3. Крива появи метастазів у всіх первинних хворих на рак вестибулярного відділу гортані відносно величини СПК.

Хворі І групи ризику в 28,57% (4 особи) мали метастази в шийні лімфовузли. У 10 осіб (71,42%), метастази не мали місця. Враховуючи достатньо високу частоту появи метастазів (28,57%) серед хворих з вестибулярною локалізацією раку гортані І групи ризику, з практичною метою ми додатково поділили цю групу на дві підгрупи. ІА підгрупа зі значенням СПК від -0,30 до 0,09 містить хворих без метастатичного ураження шийних лімфовузлів. Підгрупа ІБ зі значенням СПК від 0,10 до 0,29 містить хворих з метастазами в шийних лімфовузлах.

В 36 осіб (85,71%) ІІ групи ризику були метастази шийні лімфовузли при первинному зверненні або за час диспансерного спостереження після хірургічного лікування.

Хворі ІІІ групи ризику усі мали метастази в шийні лімфовузли.

Серед хворих, які поступили в стаціонар з наявними метастазами раку вестибулярного відділу гортані СПК знаходився в діапазоні ( 0,40) і вище. У 50,0% осіб цієї групи, СПК дорівнював ( 0,70) і вище.

Вивчення СПК у хворих на рак гортані вестибулярного відділу, які поступили в стаціонар без наявних метастазів в шийні лімфовузли показало наступне. Рис. 4.

Рис. 4. Значення СПК у хворих на рак вестибулярного відділу без метастазів при первинному звернені (¦ - хворі, у яких розвинулися метастази в процесі диспансеризації; ? - хворі, у яких метастази не розвинулися).

Серед 14 хворих І групи ризику в 4 осіб (28,57%) в післяопераційному періоді розвинулися метастази. З поміж 20 хворих ІІ групи ризику реґіонарні метастази розвинулися в 70,0% (14 осіб). Але в меншої частини (6 осіб) їх не було. В ІІІ групі ризику метастази розвинулися у всіх.

При порівнянні величини СПК між голосовою та вестибулярною локалізаціями встановлено наступне. З поміж хворих І групи, які поступили в стаціонар без наявних метастазів, при вестибулярній локалізації вони зявляються 28,57%, а при голосовій - в 2%. До ІІ групи ризику, належать особи, в частини яких вони розвинулися в процесі диспансерного спостереження: при вестибулярній локалізації - в 70,0%, при голосовій - в 40,74% хворих. До ІІІ групи ризику, серед хворих, які поступили в стаціонар без наявних метастазів належать особи, у яких в більшості вони розвинулися. Так, при вестибулярній локалізації метастази розвинулися у всіх, а при голосовій - у 88,2%.

На практиці у частини хворих неможливо встановити зону первинного росту, тому була розроблена додатково крива появи метастазів для хворих на рак гортані без врахування локалізації. Рис 5.

Рис. 5. Крива появи метастазів у хворих на рак гортані відносно величини СПК.

У 64 хворих І групи ризику в більшості (59 осіб - 92,18%) не було метастазів в шийних лімфовузлах.

Серед 74 хворих з ІІ групи ризику, метастази мали місце в 52 осіб (70,27%).

Хворі ІІІ групи ризику (53 особи), в більшості (96,22%) мали метастази в шийні лімфовузли.

Серед 59 хворих, які поступили в стаціонар з наявними і морфологічно підтвердженими метастазами раку гортані, СПК знаходився в діапазоні ( 0,30) і вище. У 32 осіб (54,23%) з цієї групи, СПК дорівнював ( 0,70) і вище.

Вивчення СПК у хворих на рак гортані, які поступили в стаціонар без наявних метастазів в шийні лімфатичні вузли, показало наступне. Рис 6.

Рис. 6. Значення СПК у хворих на рак гортані без метастазів при первинному звернені (¦ - хворі, у яких розвинулися метастази в процесі диспансеризації; ? - хворі, у яких метастази не розвинулися).

Серед 64 хворих І групи ризику, у 59 осіб (92,18%) в післяопераційному періоді не розвинулися метастази в шийні лімфовузли. Проте у 5 осіб (7,81%) останні виникли за час диспансерного спостереження. Серед 47 хворих ІІ групи ризику частка осіб, в яких розвинулися метастази в шийні лімфатичні вузли після хірургічного втручання на основній пухлині становить 53,19% (25 осіб). В ІІІ групі ризику знаходилися 21 хворий, у більшої частини (19 осіб - 90,47%) яких в післяопераційному періоді розвинулися метастази.У дисертації визначено діагностичне значення клінічних і морфологічних критеріїв злоякісності раку гортані. Доведено, що для прогнозування перебігу захворювання у хворих на рак гортані необхідно використовувати комплекс клініко-морфологічних критеріїв пухлини. Створено математичну модель, що дає можливість виділити групи ризику хворих щодо метастазування, та відповідно встановити покази для втручання на шляхи лімфовідтоку при відсутності метастазів в реґіонарні лімфатичні вузли у хворих на рак гортані.

Ступінь поширення пухлини, характер її росту та вихідна локалізація мають суттєве прогностичне значення у виникненні метастазів у лімфовузли шиї. Так при поширеності пухлини Т3-4 метастази розвиваються від 50% до 87.17%, при змішаному рості первинної пухлини від 58.97% при голосовій локалізації до 94.44% при вестибулярній. Такі морфологічні критерії злоякісності пухлини як ступінь диференціації та ороговіння, мітотична активність, ядерний поліморфізм, ступінь і малюнок інвазії, лімфоплазматична інфільтрація та мікроваскулярна інвазія підтверджують своє прогностичне значення у виникненні метастазів в реґіонарні лімфатичні вузли шиї. Значення ступеня виразкування епітелію та лейкоцитарної інфільтрації для прогнозування метастазів є сумнівним. Проте жоден з них не дає вірогідного прогнозу у конкретного хворого, тому не може служити як самостійний критерій для вибору тактики лікування.

Розроблена інтегративна математична модель для оцінки клінічних та морфологічних критеріїв злоякісності пухлини у конкретного хворого на рак гортані дозволяє встановити вірогідність виникнення метастазів, та визначити оптимальну тактику лікування (деклараційний патент на корисну модель № 8031U від 15.07.05 “Спосіб доклінічної діагностики та профілактики реґіонарного метастазування раку гортані”).

За величиною сумарного прогностичного коефіцієнту (СПК) нами встановлено групи ризику щодо метастазування раку: І група ризику - СПК знаходиться в межах від -0.30 до 0.29. При голосовій локалізації метастази розвиваються в 2% хворих; при вестибулярній 28.57%.

ІІ група ризику - СПК від 0.30 до 0.69 - до 50.0% 85.71%;

ІІІ група ризику - СПК від 0.70 та вище - в 92.59% та 100.0% відповідно.

Результати порівняння клініко-морфологічних критеріїв вказують на те, що вірогідність метастазування пухлини вестибулярного відділу гортані в порівнянні з голосовим в 2-3 рази вища.

Хворі на рак гортані І групи ризику вимагають втручання на основному вогнищі та не підлягають профілактичному втручанню на шляхи лімфовідтоку, а вимагають диспансерного спостереження. Усі хворі на рак голосового відділу гортані, які належать до ІІ групи ризику вимагають профілактичного втручання на шляхах лімфовідтоку. При відмові від втручання такі хворі вимагають строгого диспансерного спостереження. Хворі на рак гортані, незалежно від локалізації пухлини, які належать до ІІІ групи ризику, хворі з вестибулярною локалізацією пухлини в гортані, які належать до ІІ групи ризику в обовязковому порядку підлягають профілактичному хірургічному втручанню на шляхи лімфовідтоку.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Схеми оцінки ступеня злоякісності з врахуванням набору клінічних та морфологічних критеріїв пухлини доцільно включати в план обстеження та лікування пацієнтів.

Для достовірної оцінки сумарної злоякісності наведених показників доцільно вираховувати за запропонованою нами схемою сумарний прогностичний коефіцієнт.

Хворі на рак гортані незалежно від локалізації пухлини, які належать до І групи ризику, не підлягають профілактичному втручанню на шляхи лімфовідтоку, а вимагають диспансерного спостереження.

Хворі на рак гортані, незалежно від локалізації пухлини, які належать до ІІІ групи ризику, хворі з вестибулярною локалізацією пухлини в гортані, які належать до ІІ групи ризику в яких метастази зявляються від 70,28% до 100%, в обовязковому порядку підлягають профілактичному хірургічному втручанню на шляхи лімфовідтоку.

Особи з голосовою локалізацією раку гортані, які належать до ІІ групи ризику, в яких метастази зявляються в 50,0%, підлягають профілактичному хірургічному втручанню на шляхи лімфовідтоку. При відмові від втручання на шляхи лімфовідтоку, хворі цієї групи підлягають строгому диспансерному спостереженню.

Для визначення плану лікування хворих на рак гортані (планування превентивного втручання на шляхи лімфовідтоку) необхідно визначити індивідуальний СПК співставити з кривими співвідношення СПК та частотою метастазування.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Поспішіль Ю.О., Бариляк А.Ю., Крук М.Б.Прогностичні морфологічні фактори плоскоклітинного раку гортані//Acta medica leopoliensia.-2003.-V.9,№3.-С.21-26.

2. Бариляк А.Ю., Поспішіль Ю.О.Співвідношення різних видів запальної інфільтрації пухлини й прогресування раку гортані//ЖВНГХВ.-2005.-№2-С.48-52.

3. Бариляк А.Ю., Крук М.Б., Поспішіль Ю.О., Бариляк Ю.Р.Прогностичне значення глибини та малюнку інвазії при раку гортані//ЖВНГХВ.-2005.-№3-С.30-34.

4. Бариляк А.Ю., Поспішіль Ю.О.Морфологічні і клінічні показники та сумарний прогностичний коефіцієнт як критерії в прогнозуванні перебігу раку гортані//Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.-2005.-№2.-С.24-32.

5. Деклараційний патент №8031U,Україна,А61В10/00/Спосіб доклінічної діагностики та профілактики реґіонарного метастазування раку гортані. Бариляк А.Ю., Поспішіль Ю.О.//№U2005 00045,Заявл.04.01.05,Опубл.15.07.05,Бюл.№7.-2005.

6. Бариляк А.Ю.Сучасні погляди на морфологію рака верхніх дихальних шляхів//ЖВНГХВ.-2004.-№5-С.65-74.

7. Бариляк А.Ю.Морфологічна профілактика та діагностика регіонарного метастазування раку гортані//Матеріали конференції молодих вчених і студентів.-Львів.-(27 лютого,2004р)-С.22.

8. Бариляк А.Ю., Гаєвський А.Ю.Морфологічні особливості раку гортані для діагностики й профілактики реґіонарних метастазів//Матеріали конференції молодих вчених і студентів.-Львів.-(15-16 квітня 2004)-С.249-250.

9. Бариляк А.Ю.,Поспішіль Ю.О.,Крук М.Б.,Бариляк Ю.Р.Деякі особливості морфології раку верхніх дихальних шляхів//ЖВНГХВ.-2004.-№3-с.-С.106.

10. Barylyak A.,Pospishil Y., Kruk M., Barylyak Y., Gayevskiy Y.Prognostic and Morfological Factors of Laryngeal and Pyriform Sinus Squamous Cell Carcinoma//XLI Conference of Polish Society of Otolaryngologists Head and Neck Surgeons - Lublin.-2004.-P.289.

11. Бариляк А.Ю.,Бариляк Ю.Р.Значення морфології раку гортані для прогнозування ранніх реґіонарних метастазів//Тези доповідей Х конгресу світової федерації українських лікарських товариств.-(Чернівці,26-28 серпня), 2004.-С.393-394.

12. Бариляк А.Ю.Прогностичні особливості раку гортані//ЖВНГХВ.-2004.-№5с-С.174-175.

13. Бариляк А.Ю., Крук М.Б., Поспішіль Ю.О., Бариляк Ю.Р.Наша тактика прогнозування раннього метастазування раку гортані//Збірник матеріалів Х зїзду оториноларингологів України.-(Судак,22-25 травня),-2005р.-С.389-390.

14. Бариляк А.Ю.Особливості росту раку гортані в передбаченні реґіонарних метастазів//ЖВНГХВ.-2005.-№5с-С.14-15.

15. Бариляк А.Ю.Мікроваскулярна інвазія у хворих на рак гортані//ЖВНГХВ.-2005.-№5с-С.15-16.