Клінічні особливості та вибір тактики лікування хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит - Автореферат

Аналіз вікового чинника захворюваності на гострий пієлонефрит показав, що до 56% хворих знаходяться в працездатному віці (Н.О.Сайдакова, 2008). Традиційний розподіл гнійного пієлонефриту на апостематозний нефрит, карбункул та абсцес тривалий час задовольняв клініцистів, та з розвитком методів візуалізації зявились такі терміни як дифузний гнійний та гнійно-деструктивний пієлонефрит (або локалізований чи осередково-гнійний) (Л.П.Саричев, 2000; О.В.Люлько та ін., 2004). Серйозною проблемою і в теперешній час залишається уросепсис, частота якого при гнійному пієлонефриті сягає 82% (Л.П.Саричев, 2000), при абсцесі нирки до 88% (Л.П.Саричев, 2003), у 14% хворих виникає септичний шок (В.І.Горовий та ін., 2005). Хоча частота його виникнення є значною і не зменшується з часом: від 7 до 43% від гнійних пієлонефритів за даними різних українських авторів (А.В.Люлько и др., 1989; О.Ф.Возіанов та ін., 1997; В.Я.Мельник, 2000; Л.П.Саричев, 2000, 2005; О.М.Ухаль, 2000; П.С.Серняк и др., 2001, 2005; М.А.Довбиш, 2003; В.І.Горовий та ін., 2005), від 3 до 25% від гнійних форм при цукровому діабеті (П.С.Серняк и др., 1995; Л.П.Саричев, 2000; В.І.Горовий та ін., 2001; С.П.Пасєчніков та ін., 2003; В.О.Андрійчук, 2005). Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит шляхом вивчення клінічних особливостей перебігу окремих форм захворювання та розробки оптимальної тактики ведення таких хворих з урахуванням факторів ризику виникнення ускладнень.Шляхом аналізу медичних карт (всього - 10021) стаціонарного хворого (медична документація форма №003/о) із загальної когорти хворих на гострий пієлонефрит (1379 хворих) були відібрані 658 випадків захворювань на гострий необструктивний пієлонефрит. Було відібрано 24 хворих з гострим гнійним необструктивним пієлонефритом: 8 - з апостематозним пієлонефритом (відповідає дифузному пієлонефриту), 10 - з карбункулом нирки (відповідає вогнищевому пієлонефриту) та 6 - з абсцесом нирки. Для більшої ймовірності виявлених закономірностей дані з навчальної та екзаменаційної вибірки були обєднані, тобто кінцеві висновки робились після аналізу клінічного матеріалу за 7 років спостереження, а це - 180 хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит Віддалені наслідки лікування були простежені у 32 хворих (дифузний пієлонефрит - 14, вогнищевий пієлонефрит - 10 та абсцес нирки - 8 хворих) в строки від 2 до 25 місяців після виписки з лікарні. Хворі на цукровий діабет також вимагали більш тривалої (на 19%) госпіталізації (9,67±1,2 діб проти 8,12±0,43 в групі хворих без цукрового діабету), були вірогідно значно старшого віку - 61±9,17 років проти 30±2,07, р=0,0005 (тобто тут ми бачимо поєднання відразу двох несприятливих факторів - діабет та похилий вік), лейкоцитоз у них був вірогідно суттєво вищий - 27,4±11,97·109/л проти 16,42±0,67, р=0,002. Серед проведених рентгенологічних обстежень ескреторна урографія була виконана трьом хворим (8%), КТ була виконана 5 хворим (13%): щільність запального вогнища була в середньому 31,5±6,2 HU, а після контрастного підсилення становила 52,5±10,4 HU.У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове розвязання наукового завдання - покращення результатів лікування гострого гнійного необструктивного пієлонефриту шляхом визначення характерних клінічних особливостей перебігу таких його форм як дифузний пієлонефрит, вогнищевий та абсцес нирки, які виявились самостійними патологічними станами, та врахування в лікуванні факторів ризику виникнення ускладненого перебігу, що має суттєве значення для урології. Сталість характерна і для окремих форм, які зустрічаються в пропорції 1,8:1,3:1 (відповідно дифузний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки). Дифузний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки є самостійними нозологічними формами, а не послідовними стадіями гнійного необструктивного пієлонефриту, про що свідчать відсутність переходу одних форм в інші та наявність вірогідних характерних особливостей для кожної з форм. Клінічні особливості вогнищевого пієлонефриту: частіше зустрічається у жінок (82%), при двобічному враженні (2%) перебігає важко, в 71% випадків зумовлений Грам-негативною інфекцією, розмір вогнища не має впливу на перебіг захворювання, частіше вражається верхній сегмент (45%). Врахування в лікуванні факторів ризику ускладненого перебігу захворювання дозволило для дифузного пієлонефриту знизити тривалість госпіталізації на 16%, уникнути операцій при вогнищевому пієлонефриті та важкого перебігу при наявності факторів ризику, при абсцесі нирки вдалось в 1,5 рази зменшити кількість операцій, на 36% зменшити ліжко-день.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове розвязання наукового завдання - покращення результатів лікування гострого гнійного необструктивного пієлонефриту шляхом визначення характерних клінічних особливостей перебігу таких його форм як дифузний пієлонефрит, вогнищевий та абсцес нирки, які виявились самостійними патологічними станами, та врахування в лікуванні факторів ризику виникнення ускладненого перебігу, що має суттєве значення для урології.

Госпіталізована захворюваність на гнійний необструктивний пієлонефрит залишається на стабільному рівні протягом останніх років і складає 1,26±0,14%, або 9,15±1,2% від усіх гострих пієлонефритів. Сталість характерна і для окремих форм, які зустрічаються в пропорції 1,8:1,3:1 (відповідно дифузний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки).

Дифузний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки є самостійними нозологічними формами, а не послідовними стадіями гнійного необструктивного пієлонефриту, про що свідчать відсутність переходу одних форм в інші та наявність вірогідних характерних особливостей для кожної з форм.

Клінічні особливості дифузного пієлонефриту: частіше зустрічається у жінок (88%), у 30% є двобічним, в 72% випадках викликається Грам-негативною інфекцією. Синьогнійна паличка в 50% викликає важкий перебіг при лейкоцитарному показнику в 1,5 рази нижчому за середній. Цукровий діабет в 80% викликає важкий перебіг.

Клінічні особливості вогнищевого пієлонефриту: частіше зустрічається у жінок (82%), при двобічному враженні (2%) перебігає важко, в 71% випадків зумовлений Грам-негативною інфекцією, розмір вогнища не має впливу на перебіг захворювання, частіше вражається верхній сегмент (45%). При цукровому діабеті у 50% хворих - важкий перебіг.

Клінічні особливості абсцесу нирки: частіше зустрічається у чоловіків (57%), основний механізм виникнення - гематогенний за участю Грам-позитивної інфекції, специфічних клініко-лабораторних ознак не має, середній сегмент вражається частіше, при розмірі більше 50 мм є високий ризик розвитку паранефриту, який спостерігався у 25% хворих. Цукровий діабет є ускладнюючим фактором, особливо при розвитку газового абсцесу. Фактором ризику є також група крові АВ (IV).

Методом вибору лікування дифузного та вогнищевого пієлонефриту є консервативний, навіть при ускладненому перебігу захворювання. Лікування абсцесу нирки без операції можливе у 48%, у 52% були відкриті дренувальні операції. Газовий абсцес та всі паранефрити вимагають термінової операції.

Врахування в лікуванні факторів ризику ускладненого перебігу захворювання дозволило для дифузного пієлонефриту знизити тривалість госпіталізації на 16%, уникнути операцій при вогнищевому пієлонефриті та важкого перебігу при наявності факторів ризику, при абсцесі нирки вдалось в 1,5 рази зменшити кількість операцій, на 36% зменшити ліжко-день. В порівнянні з тактикою минулих років вдалось повністю уникнути нефректомій та зменшити кількість операцій у 7 разів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для успішного лікування важливо відразу визначити форму гнійного необструктивного пієлонефриту та оцінити наявність факторів ризику, що можна зробити протягом 1 доби. До факторів ризику виникнення ускладненого перебігу дифузного пієлонефриту відносяться вік чоловіків >58 років, у жінок кількість лейкоцитів крові >18·109/л, незрілих нейтрофілів >15%, лейкоцитарний показник >280. Фактори ризику для вогнищевого пієлонефриту: вік чоловіків більше 35 років, кількість лейкоцитів крові у чоловіків >12·109/л. Розмір абсцесу більше 45 мм визначає вибір оперативної лікувальної тактики.

2. УЗД є основним методом динамічного спостереження в процесі лікування, а КТ потрібно виконувати безпосередньо перед операцією.

3. Призначення емпіричної антибактеріальної терапії має свої особливості для кожної з гнійної форм. Дифузний та вогнищевий пієлонефрит вимагають застосування препаратів проти Грам-негативних збудників, тоді як абсцес нирки - проти Грам-позитивних. При ускладненому перебігу захворювання доцільне застосування антипсевдомонадних антибіотиків.

Михайлов Д.М. Гострий пієлонефрит: проблеми визначення первинності та стадійності / Д.М.Михайлов // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2004. - №2. - С. 59-63.

Михайлов Д.М. Гострий пієлонефрит: необхідність у сучасній класифікації / Д.М.Михайлов // Урологія. - 2004. - №3. - С. 56-60.

Частота и особенности клинического течения острого гнойного пиелонефрита / [В.С.Дзюрак, А.Ю.Щербак, А.С.Крикун, Г.П.Волков, Н.И.Кравченко, П.Б.Иващенко, Д.М.Михайлов] // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип.11. - Книга 2. - Київ, 2002. - С. 606-608.

Здобувачем особисто вивчалась медична документація, проводився аналіз клінічних показників.

Щербак О.Ю. Вибір методу лікування абсцесів нирки / О.Ю.Щербак, Д.М.Михайлов, М.І.Кравченко // Урологія. - 2004. - №1. - С. 60-65.

Здобувачем самостійно відібрані хворі, виконана обробка результатів, оформлена робота.

Щербак О.Ю. Локалізовані форми гострого гнійного необструктивного пієлонефриту: вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки. Послідовні стадії чи окремі форми? / О.Ю.Щербак, С.П.Пасєчніков, Д.М.Михайлов // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - №4. - С. 16-18.

Здобувачем особисто проводився відбір хворих та визначення особливостей перебігу захворювань.

Щербак А.Ю. Особенности клинического течения и тактика лечения абсцессов почки / А.Ю.Щербак, Д.М.Михайлов. - Актуальные проблемы урологии. Материалы IV-Конгресса урологов Казахстана, Алматы, 2005. - С. 286-288.

Здобувачем особисто виконувалось оформлення роботи та статистична обробка матеріалу.

Shcherbak O.Yu. Acute purulent nonobstructive pyelonephritis: Clinical peculiarities and choice of treatment tactics / O.Yu.Shcherbak, S.P.Pasechnikov, D.M.Mikhaylov. - Polsko-Ukrainski sympozjum urologov. Abstracts. Krasychin, 2005. - P.25.

Здобувачем особисто виконані статистичні розрахунки, оформлення роботи.

Михайлов Д.М. Вибір антибактеріальних препаратів в лікуванні різних форм гнійного необструктивного пієлонефриту / Д.М.Михайлов, О.Ю.Щербак, М.І.Кравченко. - V Українсько-Польський симпозіум урологів. Тези доповідей. Львів, 2007. - С. 39-40.

Здобувачем особисто відібраний та проаналізований клінічний матеріал.