Клінічні особливості перебігу інфаркту міокарда у хворих різних вікових груп - Автореферат

Останнім часом в країнах Європи намітилася тенденція до зниження частоти розвитку гострого інфаркту міокарда з зубцем Q, що, втім, не поширюється на інфаркт міокарда без зубця Q (М.И. Перебіг інфаркту міокарда у літніх хворих характеризується особливостями, повязаними з поширеністю атеросклеротичного процесу, наявністю серцевої недостатності і супровідньої патології. Це дозволить не тільки одержати дані про поширення і розподіл ішемії міокарда у хворих похилого віку, але і визначити роль змін агрегації тромбоцитів у патогенезі ішемії, а також розробити рекомендації з лікування. Проведення такого дослідження дозволить оцінити ступінь порушення вегетативної регуляції у хворих на гострий ІМ, оцінити звязок з найближчим і віддаленим прогнозами. Нові підходи до лікування інфаркту міокарда з використанням сучасних препаратів (дезагреганти, низькомолекулярні гепарини, бета-блокатори, статини, ІАПФ), а також більш широке впровадження тромболізису призвели до зниження рівня смертності (О.М.Для вивчення вікових особливостей перебігу інфаркту міокарда хворі були розподілені по групах відповідно до класифікації, прийнятої на Ленінградському (1962) і Міжнародному (Київ, 1963) симпозіумах з питань геронтології. У пацієнтів старшої вікової групи гострий період ІМ мав більш тяжкий перебіг: напади ГЛШН у них розвивалися в три рази, а суправентрикулярна екстрасистолія майже в чотири рази частіше, миготлива аритмія, що виникла вперше, була в 16,2% літніх пацієнтів і тільки в 0,8% пацієнтів середньої вікової групи. За даними ЕХОКГ, середні розміри ЛП у пацієнтів другої групи були вірогідно більшими (р<0,05), що, ймовірно, було однією з причин частіших суправентрикулярних порушень ритму. Фракція викиду в цих же пацієнтів була невірогідно нижчою, але відсоток хворих із ФВ <40% у цій групі був у два рази вищим, що, ймовірно, спричиняло до частішого розвитку гострої лівошлуночкової недостатності. За допомогою спектральних, тимчасових і геометричних показників ВРС у пацієнтів різних вікових груп було виявлено зниження LF компоненти (629,38±74,12 і 558,0±59,35) серцевого ритму в хворих старше 60 років, підвищення в них потужності HF компоненти (222,91±31,78 і 314,27±39,13; р<0,05), що призвело до вірогідних (р<0,001) розбіжностей симпато-вагального балансу - у літніх пацієнтів він був значуще (2,21±0,14 і 3,57±0,31) меншим.У хворих старшої вікової групи частіше зустрічається порушення добового профілю АТ у вигляді його недостатнього зниження в нічний час, що сприяє розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії. Так, у гострому періоді у хворих із високою варіабельністю АТ у два рази частіше розвивалися напади ГЛШН, рання післяінфарктна стенокардія й епізоди ББІМ, у три рази частіше - рецидиви ІМ. Протягом року у таких хворих кількість повторних госпіталізацій була вища в 1,3 рази, частота розвитку повторного ІМ - в 1,8 рази, летальність - в 3,5 рази. Виявлені вікові відмінності ВРС у хворих на ІМ: у старшій віковій групі відзначено підвищення потужності високочастотного (HF) компонента спектра, зниження рівня симпато-вагального балансу (LF/HF) і підвищення часових показників (RMSSD і PNN50), що свідчить про зниження у даних хворих симпатичної активності ВНС. У хворих зі зниженою ВРС відзначено більш тяжкий перебіг як гострого періоду захворювання (вірогідне збільшення частоти розвитку гострої серцевої недостатності й епізодів ББІМ), так і віддаленого (більша кількість повторних госпіталізацій у звязку з розвитком серцевої недостатності, вище відсоток летальності).

2. Основний зміст роботи

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у встановленні звязку перебігу гострого і післяінфарктного періодів у хворих різних вікових груп із показниками добового моніторування ЕКГ і АТ. Доведена ефективність використання бета-блокатора третього покоління небівололу при лікуванні гострого інфаркту міокарда.

1. У пацієнтів з гострим ІМ старшої вікової групи відзначено більш тяжкий перебіг захворювання та збільшення питомої ваги жінок. Перебіг гострого періоду у жінок характеризується більш частим розвитком ГЛШН високих градацій (Killip III-IV), надшлуночкових порушень ритму і рецидивів ІМ.

2. У хворих старшої вікової групи частіше зустрічається порушення добового профілю АТ у вигляді його недостатнього зниження в нічний час, що сприяє розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії. Нічна гіпертензія приводить до частішого розвитку надшлуночкових порушень ритму та рецидивів ІМ. Протягом року найбільша кількість повторних госпіталізацій, а також процент померлих були в групі "night peaker".

3. Висока варіабельність АТ (навіть при нормальних середньодобових показниках) є предиктором несприятливого як найближчого, так і віддаленого прогнозів. Так, у гострому періоді у хворих із високою варіабельністю АТ у два рази частіше розвивалися напади ГЛШН, рання післяінфарктна стенокардія й епізоди ББІМ, у три рази частіше - рецидиви ІМ. Протягом року у таких хворих кількість повторних госпіталізацій була вища в 1,3 рази, частота розвитку повторного ІМ - в 1,8 рази, летальність - в 3,5 рази.

4. Виявлені вікові відмінності ВРС у хворих на ІМ: у старшій віковій групі відзначено підвищення потужності високочастотного (HF) компонента спектра, зниження рівня симпато-вагального балансу (LF/HF) і підвищення часових показників (RMSSD і PNN50), що свідчить про зниження у даних хворих симпатичної активності ВНС.

5. Установлено звязок між наявністю епізодів ББІМ і ВРС. У групі хворих із ББІМ виявлено зниження загальної ВРС (зниження показників загальної потужності і SDNN), високочастотного спектрального компонента (HF), часових показників (RMSSD і PNN50), що відбиває перевагу в хворих з епізодами ББІМ симпатичної ланки регуляції ВНС.

6. У хворих зі зниженою ВРС відзначено більш тяжкий перебіг як гострого періоду захворювання (вірогідне збільшення частоти розвитку гострої серцевої недостатності й епізодів ББІМ), так і віддаленого (більша кількість повторних госпіталізацій у звязку з розвитком серцевої недостатності, вище відсоток летальності). Клінічні ознаки гострої серцевої недостатності та ФВ впливають на показники ВРС.

7. Наявність післяінфарктної ішемії міокарда (як больової, так і безбольової) негативно відбивається як на найближчому (збільшення частоти розвитку гострої серцевої недостатності та рецидивів ІМ), так і на віддаленому прогнозах з вірогідним збільшенням кількості повторних госпіталізацій і летальних результатів.

8. Застосування в гострому періоді бета-блокатора третього покоління небівололу забезпечує більш значущий клінічний ефект порівняно з метопрололом, що полягає в зменшенні частоти нападів больової і ББІМ та розвитку гострих аневризм, зменшенні кількості повторних госпіталізацій і летальності протягом року. Позитивний вплив небівололу не залежав від віку хворих.

Практичні рекомендації

1. Для виявлення хворих на гострий інфаркт міокарда з високим ризиком несприятливого найближчого і віддаленого прогнозів слід проводити добове моніторування АТ і ЕКГ.

2. Хворі з недостатнім нічним зниженням АТ чи з нічною гіпертензією становлять групу високого ризику несприятливого перебігу захворювання протягом року, причому несприятливий прогноз прямо повязаний з віком. Хворі з високою добовою варіабельністю АТ в гострому періоді вимагають більш ретельнішого диспансерного спостереження, оскільки мають великий ризик розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії, ББІМ, рецидиву ІМ, ГЛШН. У віддаленому періоді в них вище ризик летального результату.

3. З метою виділення групи підвищеного ризику рекомендовано проводити аналіз ВРС. Доведено, що хворі з низькою ВРС більш схильні до розвитку ГСН і нападів ББІМ. Протягом року їх частіше повторно госпіталізували, великим серед них був відсоток річної летальності.

4. В лікуванні хворих з ГІМ доцільно застосовувати небіволол, який показав більш виразний клінічний ефект у порівнянні з метопрололом. Застосування небівололу приводило до вірогідного зниження розвитку гострих аневризм, нападів ранньої післяінфарктної стенокардії, надшлуночкових порушень ритму, значно знижувалася кількість епізодів ББІМ за даними добового моніторування ЕКГ. У віддаленому періоді хворих, лікованих небівололом, вірогідно рідше повторно госпіталізували, меншим серед них був відсоток летальності.

Карлов С.М., Колиушко Г.И., Сиротников Е.Л. Эффективность тромболитической терапии в острый период инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Український терапевтичний журнал. - 2002. - №1. - С. 28-31. (Дисертант проводив добір хворих та статистичну обробку даних та їх аналіз, брав участь у формулюванні висновків).

Карлов С.М. Сравнительная оценка эффективности метопролола и небиволола в остром периоде инфаркта миокарда // Український медичний альманах. - 2002. - № 5. - С. 47-49.

Целуйко В.И., Почепцова Е.Г., Карлов С.М. Уровень тропонина I и клиническое течение инфаркта миокарда // Проблеми медичної науки та освіти. - 2003. - №2. - С. 25-27. (Дисертантом обстежена частина хворих, зроблено аналіз даних літератури).

Карлов С.М., Целуйко В.И., Почепцова Е.Г. Вариабельность ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - №3-4. - С. 67-71. (Дисертантом проведено добове моніторування ЕКГ, аналіз данных літератури, підготовка статті до друку).

Карлов С.М., Целуйко В.И., Колиушко Г.И., Сиротников Е.Л. Тромболитическая терапия у больных инфарктом миокарда пожилого возраста. // Материалы научных трудов республиканской научно-практической конференции "Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни". - Харьков, 2001. - С. 53-54. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, аналіз та обробка отриманих результатів).

Карлов С.М. Влияние артериальной гипертензии на течение острого периода инфаркта миокарда. // Матеріали Української науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми”. - Київ, 2002. - С. 48.

Карлов С.М., Почепцова Е.Г. Факторы, способствующие развитию СН у больных с ОИМ. // Матеріали об?єднаного пленуму правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Сердцева недостатність - сучасний стан проблем”. - Київ, 2002. - С. 56. (Дисертантом обстежена частина пацієнтів, проведений аналіз отриманих результатів).

Почепцова Е.Г., Карлов С.М. Влияние факторов риска на развитие острой сердечной недостаточности в острый период инфаркта миокарда. // Матеріали об?єднаного пленуму правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Сердцева недостатність - сучасний стан проблем". - Київ, 2002. - С.98-99. (Дисертант обстежив частину пацієнтів, взяв участь у написанні тез).

Целуйко В.И., Карлов С.М. Влияние вариабельности артериального давления на течение и прогноз инфаркта миокарда. Науково-практична конференція "Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування". - Харків, 2003. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих і добове МОНІТОРУВАННЯАТ).

Карлов С.М., Целуйко В.И. Вариабельность ритма сердца в остром периоде инфаркта миокарда. // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - Харків, 2003. - № 581. - С. 56-57. (Дисертант провів добір хворих, добове моніторування ЕКГ. Взяв участь у написанні тез).

Размещено на .ru