Клінічні, метаболічні і функціональні особливості стану органів дихання у дітей з повторними респіраторними захворюваннями - Автореферат

Особлива увага приділяється вивченню питань повторної респіраторної захворюваності у дітей. Варіанти клінічного перебігу і можливі наслідки повторних респіраторних захворювань у часто хворіючих дітей залежать від ступеня активності адаптаційно-компенсаторних і захисних механізмів, обумовлених впливом генетичних і зовнішньосередовищних факторів. Мета дослідження: Удосконалити програми реабілітації дітей з частими ГРВІ на основі вивчення клініко-анамнестичних особливостей, стану респіраторної, імунної і антиоксидантної систем та розробити прогностичні критерії для виділення груп ризику по розвитку рецидивуючих респіраторних захворювань. Завдання дослідження. вивчити показники поширеності і структуру повторних респіраторних захворювань у дітей регіону за останні 10 років вивчити функціональні особливості респіраторної системи у дітей з повторними респіраторними захворюваннями вивчити стан процесів ПОЛ і антиоксидантної системи у дітей з частими респіраторними захворюваннями в фазі клінічної ремісії вивчити особливості ліпідної структури легеневого сурфактанту і клітинних мембран і встановити роль метаболічних порушень в формуванні рецидивуючої респіраторної патології вивчити стан імунного статусу у дітей з різними варіантами перебігу повторних респіраторних захворювань розробити прогностичні критерії для виділення групи ризику з розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей розробити прогностичні критерії можливих варіантів перебігу і наслідків повторних респіраторних захворювань в групі дітей з частими ГРВІ удосконалити реабілітаційні комплекси для дітей з повторними респіраторними захворюваннями з урахуванням виявлених метаболічних і функціональних особливостей респіраторної, імунної і антиоксидантної систем Вперше в періоді клінічної ремісії у дітей з повторними респіраторними захворюваннями проведено комплексне вивчення імунної, антиоксидантної, сурфактантної систем в сполученні з дослідженням функції зовнішнього дихання.

З теми дисертації опубліковано 6 наукових робіт, із них: 3 - в журналах, 2 - в матеріалах і тезисах наукових конгресів і конференцій. В співавторстві (Васильєва Т.Л., Дука К.Д., Ярошевська Т.В.) автором оформлений патент на винахід “Пристрій для збирання конденсату парів повітря, яке видихають” (№18983А, 1997р.).

Розроблені прогностичні таблиці для виділення груп ризику з розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей і формуванню респіраторних алергозів і рецидивуючого бронхіту у ЧХД, а також реабілітаційні комплекси для дітей з повторними ГРВІ лягли в основу памяток для лікарів і впроваджені в практику лікувально-профілактичних закладів 4-х областей України.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація побудована за загальноприйнятим планом для наукових робіт та складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, аналізу результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Робота викладена на 186 сторінках машинописного тексту, включає 26 таблиць, 12 рисунків, 3 додатка, що займають 37 сторінок. Бібліографічний покажчик містить 327 джерел (235 вітчизняних та 92 іноземних), які займають 33 сторінки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 139 дітей віком від 5 до 10 років з повторними респіраторними захворюваннями. З них: 47 дітей з повторними ГРВІ, 41 дитина з рецидивуючим бронхітом і 51 дитина з респіраторним алергозом. Всі діти обстежувались в періоді клінічної ремісії. В групі порівняння обстежено 51 практично здорова дитина відповідного віку.

Проведений аналіз анамнестичних даних методом анкетування батьків і вивчення історій розвитку дітей (форма 112/у). Клінічне обстеження дітей було орієнтовано на виявлення супутної патології, оцінку фізичного розвитку.

Визначення функції зовнішнього дихання проводили методом пневмотахометрії з застосуванням автоматизованої мікропроцесорної системи “Eton 01” (Болгарія), яка дозволяє виявляти порушення бронхіальної прохідності на різних рівнях респіраторного тракту.

Проведено імунологічне обстеження, яке включало дослідження клітинної, гуморальної і фагоцитарної ланок імунітету. Вміст сироваткових імуноглобулінів основних класів А. М, G визначали методом радіальної дифузії на агарі за G. Manchini (1965). Показники клітинного імунітету оцінювались методами спонтанного (Є-РУК) і комплементарного (М-РУК) розеткоутворення за M.Jondal et al. (1977) в модифікації А.Н. Чередєєва і співавт. з урахуванням ступеня авидності за B. Elliot, J. Haskil (1973). Ідентифікація “активних” Т-лімфоцитів (Єа-РУК) проводилась а R.Smith et al. (1975). Субпопуляції Т-лімфоцитів визначали в тесті розеткоутворення за S.Limatibul (1978). Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали в тесті відновлення нітросинього тетразолію (Б.С.Нагоєв, 1981). В тесті з латексом підраховували фагоцитарну активність (процент фагоцитуючих клітин) - ФА і фагоцитарне число (середнє число часток, що поглинулись, на один фагоцит) - ФЧ (С.Г. Потапова , 1977).

Стан процесів ліпопероксидації оцінювали за показниками продуктів ПОЛ в мембрані еритроцитів. Рівень гідроперекисів ліпідів оприділяли за методикою Романової Л.А. і співавт.(1977), МДА за методом Гончарено М.С. і співавт. (1985). Активність ферментативної ланки антиоксидантної системи визначали за методиками: каталази - за Beutler E. (1975); глутатіонпероксидази - за Grass R.T. et Beutler E. в модифікації R.Olinesen, S.Nita (1973); глутатіонредуктази - за Юсуповою Л.Б. (1989); СОД - за Nishikimi N. et al. (1972). Визначення рівня відновленого глутатіона в мембрані еритроцитів проводили відповідно до методики Beutler E.et al. (1963).

Ліпідний спектр мембрани еритроцитів вивчали методом тонкошарової хроматографії на силикагелі з наступною денситометрією фракцій (М.Шаршунова і співавт., 1980). Фракції фосфоліпідів мембран еритроцитів також оприділялись хроматометричним методом.

Стан сурфактантної системи легень оцінювали за даними ліпідного складу КВП. Збірання конденсату проводили за методикою Г.І.Сидоренко і співавт. (1981). В ході роботи над дисертацією був модифікований пристрій для збірання конденсату парів видихуваного повітря (патент №18983А). В КВП фотометричним методом визначали загальні ліпіди за допомогою біотесту фірми "Lachema" (Чехословаччина). Методом тонкошарової хроматографії на силикагелі з наступною денситометрією проводили розподіл ліпідів на фракції. Склад фосфоліпідної фракції визначався за тією ж методикою.

Отримані результати оброблені методом варіаційної статистики (Гублер Є.В., 1990) з приміненням критерія Стьюдента, кореляційного аналізу. При складанні прогностичних таблиць примінявся послідовний аналіз Вальда з врахуванням інформаційної міри Кульбака. Статистичне опрацювання даних проводилось на персональному компютері “Pentium-S CPU 233” за розробленою програмою.

Результати досліджень і їх обговорення.

Аналіз анамнестичних даних установив важливу роль ряду факторів у формуванні частої респіраторної захворюваності у дітей. Виявлено, що у 34,5% дітей з повторними респіраторними захворюваннями була наявна сімейна схильність до бронхолегеневих і алергічних захворювань. У 60,4% матерів обстежених дітей вагітність протікала з ускладненнями в різних комбінаціях. Найбільш часто відмічались гестози 1-ої і 2-ої половини вагітності. Значний відсоток жінок (25,9%) під час вагітності перенесли ГРЗ, що могло мати суттєвий вплив на формування імунної системи плоду. Важливим пусковим фактором в розвитку респіраторної патології у 42,4% дітей була перенесена асфіксія перинатального періоду.

Серед постнатальних медико-соціальних факторів, які сприяють розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей, виділені раннє штучне і змішане вигодовування (63,3% дітей), захворюваність ГРВІ на першому році життя ( 67% дітей ), прояви ексудативно - катарального діатезу ( 59% дітей ), дисбактеріозу кишковика (22,3% дітей), харчової і медикаментозної алергії (47,4 % дітей). Особливу роль у формуванні частої респіраторної захворюваності грали такі соціально-гігієнічні фактори, як незадовільні житлово-побутові умови (у 33,1% дітей) і пасивне паління (71,2% дітей).

Проведений статистичний аналіз Вальда з урахуванням інформативності кожної виявленої ознаки дозволив виділити найбільш значимі фактори ризику у формуванні повторних респіраторних захворювань у дітей: асфіксію новонародженого, раннє штучне чи змішане вигодовування, ГРВІ на першому році життя, прояви ексудативно-катарального діатезу, перенесені бронхіти і пневмонії, наявність харчової і медикаментозної алергії, незадовільні житлово-побутові умови, пасивне паління.

Клінічне обстеження дітей, проведене в періоді ремісії захворювання, виявило наявність вогнищ хронічної інфекції у вигляді хронічного тонзиліту (у 84,9% дітей), часто в комбінації з аденоїдними вегетаціями (у 25,2% дітей). Хронічна патологія ЛОР-органів у 82% випадків комбінувалась з регіонарною лімфаденопатією. У дітей обстежених груп також відмічались гіперплазія щитовидної залози I-II ступеня (в 40,3% випадків), прояви атопічного дерматиту (15,8%), функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту (25,2%), порушення сердечно-судинної системи у вигляді наявності функціонального систолічного шуму і приглушеності тонів (48,2%), відхилення у фізичному розвитку з перевагою пониженої трофіки і явищ дисморфізму.

Спільність клініко-анамнестичних даних у дітей з повторними ГРВІ, дітей з рецидивуючим бронхітом і хворих респіраторними алергозами створює певні труднощі в диференціюванні діагнозів в групі ЧХД на ранніх етапах захворювання при відсутності маніфестної клініки.

Проведені дослідження функції зовнішнього дихання виявили у 19,3% дітей з повторними ГРВІ порушення обструктивного типу, а у 12,9% дітей цієї групи - зниження пикової та обємних швідкостей видоху, що дозволило виділити групу ризику з розвитку бронхообструктивних станів. Зниження функціональних можливостей бронхолегеневої системи у дітей, часто хворіючих ГРВІ, можна розглядати як прояв зриву компенсаторних механізмів і використовувати в ролі прогностично несприятливого критерія формування респіраторних алергозів.

Вивчення імунного статусу дітей з повторними ГРВІ показало достовірне зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (47,49±1,39%, p<0,001), пре-В-лімфоцитів (9,47 ± 0,82%, p<0,01), збільшення рівня “нульових” клітин (42,83±1,89%, p<0,001). Важливою характеристикою клітинної ланки імунітету дітей з повторними респіраторними захворюваннями було значне зниження їх рецепторної активності, в результаті чого спостерігалось збільшення частки малорецепторної фракції і зниження відносної кількості середньо- і багаторецепторної фракцій Т-лімфоцитів (p<0,001).

Згідно наших спостережень у дітей, часто хворіючих ГРВІ, відмічалась напруженість функціонування фагоцитарної ланки імунітету. Виявлене достовірне підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів (p<0,001) на фоні високих показників НСТ-тесту (p<0,002), що, очевидно, звязане з наявністю у більшості обстежених дітей вогнищ хронічної інфекції.

Гуморальний імунітет дітей з повторними ГРВІ характеризувався значним зниженням рівня Ig G (7,34±0,69 г/л, p<0,001) і підвищенням показників Ig M (1,05±0,07 г/л, p<0,001).

Абсолютні і відносні показники імунного статусу у дітей з рецидивуючим бронхітом і респіраторними алергозами мали аналогічні кількісні зміни. Однак, треба відмітити, що стан імунної системи у дітей цих груп характеризувався не так змінами кількісних показників, як дисбалансом її компонентів. Звертає на себе увагу порушення структурної організації імунної системи у появі високого ступеня звязаності її компонентів, найбільш виражена в групі дітей з респіраторними алергозами.

Проведений кореляційний аналіз виявив наявність звязків між рецепторною активністю Т-лімфоцитів і показниками ліпідної структури клітинних мембран. Встановлено, що важливу роль в порушенні авидності Т-лімфоцитів грають фосфоліпіди. Зниження кількості ФТХ і ФТС на фоні підвищеного вмісту ЛФТХ і фосфатидних кислот оприділяє зменьшення фракції високоафінних Т-лімфоцитів.

При дослідженні ПОЛ і антиоксидантної системи (табл.1) у дітей з повторними респіраторними захворюваннями відмічена висока активність процесів ліпопероксидації, яка супроводжувалась накопиченням продуктів ПОЛ (МДА, p<0,001). Стан АОС характеризувався дисбалансом її ферментативної ланки, який проявився в пригніченні активності глутатіонпероксидази і тенденції до зниження активності каталази на фоні високої активності глутатіонредуктази і СОД. У хворих респіраторними алергозами, незважаючи на підвищений вміст продуктів ПОЛ, практично не проходило активації антиоксидантних ферментів, що свідчило про виражене пригнічення антиоксидантного захисту і послаблення контролюючої функції АОС рівня продуктів ПОЛ. Відсутність нормалізації рівноваги в системі “ПОЛ - АОС” у дітей з повторними ГРВІ навіть в періоді клінічної ремісії можна розцінити як прогностично несприятливу ознаку затяжного перебігу запалення і можливого рецидування патологічного процесу.

При вивченні ліпідного складу мембран еритроцитів у дітей з повторними респіраторними захворюваннями виявлені порушення у співвідношенні основних фракцій за рахунок зниження частки вільного холестерину і підвищення ефірів холестерину. Нами не встановлено достовірних різниць показників відносного вмісту фосфоліпідів в біомембранах у дітей з повторними ГРВІ в порівнянні з контрольною групою. Однак, при оцінці якісного складу фосфоліпідої фракції мембран еритроцитів виявлене зниження кількості фосфогліцеридів (ФТХ, p<0,001 і ФТЕА, p<0,001) на фоні підвищення рівней ЛФТХ (p<0,001) і фосфатидних кислот (p<0,001).

Виражені порушення метаболізму ліпідів у дітей з повторними респіраторними захворюваннями підтвердили і результати дослідження ліпідного складу КВП (табл.2).

На фоні підвищеної експірації загальних ліпідів у дітей з обстежених груп встановлено достовірне зниження фосфоліпідів (p<0,001) і підвищення рівня фракцій ефірів холестерину (p<0,001), тригліцеридів (p<0,02) і НЕЖК (p<0,001), що дозволило зробити висновок про нестабільність сурфактантної системи легень.

Проведений в групі дітей з респіраторними алергозами аналіз якісного складу фосфоліпідів КВП виявив значне зниження рівня ФТХ і ФТЕА при одночасному підвищенні відносної кількості ЛФТХ і фосфатидних кислот, що свідчить про посилений розпад фосфогліцеридів, які визначають поверхнево-активні властивості легеневого сурфактанту.

Встановлені у дітей з повторними респіраторними захворюваннями кореляційні звязки між показниками ліпідної структури КВП і функцією зовнішнього дихання дозволили припустити, що метаболічні зрушення в ліпідному складі КВП, які зберігаються в ремісії захворювання, в більшості визначають ступінь вентиляційних розладів.

Результати проведених досліджень підтверджують необхідність і обгрунтованість включення в реабілітаційні комплекси дітей з повторними респіраторними захворюваннями антиоксидантів і препаратів, які нормализують ліпідний метаболізм, з метою профілактики рецидивів респіраторних захворювань. Велике значення надається санації вогнищ хронічної інфекції з застосуванням різноманітних схем консервативної терапії. Враховуючи важливу роль імунологічних порушень у формуванні рецидивуючої респіраторної патології у дітей, рекомендується примінення адаптогенів і імуномодуляторів рослинного походження. При вираженому дисбалансі імунної системи обгрунтоване призначення препаратів тимусу. Вибір заходів реабілітаційних комплексів для дітей, часто хворіючих ГРВІ, залежить від клінічних особливостей перебігу основного захворювання, супутної патології і результатів додаткового обстеження. Катамнестичні дослідження дітей, які отримали реабілітаційні комплекси відповідно до створеної нами програми, показали їх високу ефективність в покращенні стану здоровя ЧХД і зниженні частоти рецидивів респіраторних захворювань на 25-30%.

Індивідуально-диференційований підхід до диспансеризації і реабілітації дітей з повторними ГРВІ повинен здійснюватися на основі своєчасно проведеного аналізу клініко-анамнестичних даних хворого. Розроблені нами прогностичні таблиці дозволяють не тільки припустити можливість розвитку повторних респіраторних захворювань у певного контингенту дітей, виділити групи ризику з формування рецидивуючої респіраторної патології в групі ЧХД, але і проводити патогенетічно обгрунтовані лікувально-профілактичні заходи. Сучасне прогнозування розвитку повторних респіраторних захворювань у дітей допоможє організувати роботу дільничого лікаря-педіатра на новій науковій основі, попередити збільшення групи ЧХД. повторний респіраторний захворювання діти

ВИСНОВКИ

Пусковими факторами в формуванні рецидивуючих респіраторних захворювань у дітей можуть бути асфіксія новонародженого, нераціональне вигодовування дитини, аномалії конституції, які в процесі повторного діяння вірусної інфекції призводять до розвитку метаболічних порушень організму.

У 19,3% дітей, часто хворіючих ГРВІ, в періоді клінічної ремісії виявлені порушення функції зовнішнього дихання обструктивного типу, що явилось підставою для переводу їх із ІІБ в ІІІ групу здоровя.

У дітей з повторними ГРВІ і дітей з рецидивуючим бронхітом в фазі клінічної ремісії зберігається стійкий дисбаланс антиоксидантних ферментів у вигляді зниження активності глутатіонпероксидази і підвищенної активності глутатіонредуктази. У хворих з респіраторними алергозами відмічається диссоціація показників активності процесів ліпопероксидації і ферментативної ланки АОС - накопичення продуктів ПОЛ не супроводжується активацією антиоксидантних ферментів.

У дітей з повторними ГРВІ нестабільний стан сурфактантної системи легень, обумовлений дисбалансом основних ліпідних фракцій КВП в результаті посиленого розпаду фосфоліпідів, сприяє розвитку вентиляційних розладів і створює передумови для хронізації респіраторної патології.

Біохімічні зміни ліпідної структури клітинних мембран у вигляді дисбалансу фосфоліпідних фракцій (зниження рівня ФТХ і ФТЕА на фоні підвищення кількості ЛФТХ і фосфатидних кислот) виявлені у дітей всіх обстежених груп, що в сполученні з показниками ПОЛ, ліпідної структури КВП свидчать про глибокі порушення кисневого гомеостазу організму.

Імунна система дітей з повторними респіраторними захворюваннями характеризується порушенням структури звязків між основними її компонентами, підвищенням рівня “нульових” клітин, зниженням кількості Т-лімфоцитів і порушенням ступеня їх авидності, що можє бути наслідком змін структурно-функціонального стану мембран лімфоцитів.

Профілактика формування рецидивуючої респіраторної патології в групі дітей з повторними ГРВІ повинна бути диференційованною в залежності від характеру метаболічних і функціональних змін антиоксидантної, імунної і респіраторної систем.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою первинної профілактики доцільно на етапі диспансеризації дітей віком 1,5-3 років чи при оформленні в дитячий колектив виділяти групу ризику з розвитку повторних респіраторних захворювань на основі прогностичного аналізу, який проводиться за розробленою таблицією (ФІБ-1). Комплекс превентивних заходів повинен бути спрямований на підтримку грудного вигодовування, підвищення резистентності організму, усунення факторів сенсибілізації і оздоровлення мікроекологічного клімату дитини.

Для попереднього визначення можливих варіантів перебігу і наслідків повторних респіраторних захворювань у дітей з повторними ГРВІ рекомендується застосування прогностичної таблиці (ФІБ-2) для виділення груп ризику з формування рецидивуючого бронхіту і респіраторних алергозів.

З метою своєчасного виявлення дітей, яким загрожує розвиток бронхообструктивних станів, рекомендується включати в комплексне обстеження дітей функціональне дослідження респіраторної системи з визначенням обємних швідкостей видоху.

Реабілітаційні заходи у дітей із групи ризику по розвитку рецидивуючих респіраторних захворювань необхідно проводити з урахуванням прогностичного аналізу їх анамнестичних даних, клінічних особливостей перебігу рецидивів респіраторних захворювань, наявності супутньої патології, а також стану імунної, антиоксидантної і респіраторної систем.

В сімях дітей з повторними ГРВІ оздоровчі комплекси повинні включати заходи з організації раціонального харчування, оптимального мікроклімату житла, усуненню пасивного паління, загартування дитини.

Реабілітаційні комплекси для дітей з повторними ГРВІ повинні мати киснево-вітамінну пінку (1 стак. в день, протягом 2-3 тижнів), антиоксидантні препарати (вітаміни А, Е; каротинове масло чи масло шипшини по 1 ч.л.-1 д.л. в день в залежності від віку, протягом 2-3 тижнів). Для нормалізації метаболічних порушень ліпідних структур біомембран показані препарати, які поліпшують ліпідний обмін і сприяють відновленню фосфоліпідної фракції (метионін, глутамінова кислота). Дітям, яким загрожує формування респіраторних алергозів, рекомендується призначення есенціале-форте (по 1 капс. 1-3 рази в день залежно від віку).

З урахуванням виявлених імунологічних порушень рекомедовані адаптогени і імуномодулятори рослинного походження (настій ехинацеї з розрахунку 1 крап./рік життя, протягом 2-3 тижнів). При значному дисбалансі імунної системи показане інтраназальне застосування тимогену з розрахунку 3-5 мкг/кг 5-7-денним курсом.

Курси реабілітаційних заходів доцільно проводити в передепідемичному періоді, періоді реконвалесценції після ГРЗ, а також з метою адаптації в дитячому дошкільному закладі чи школі.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Порушення метаболізму ліпідів у дітей з повторними респіраторними захворюваннями // Мед.перспективи. - 1997. - Т.ІІ. - № 4 . - С.71-74.

Стан вентиляційної функції легень у часто хворіючих дітей // Мед.перспективи. - 1998. - Т.ІІІ. - № 3 . - С.62-63.

Факторы риска развития повторных респираторных заболеваний у детей // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - № 14. - С.86-88.

Пат.18983А Україна, МКИ А61В10/00. Пристриій для збирання конденсату парів повітря, яке видихають / Васильєва Т.Л., Дука К.Д., Ярошевська Т.В., Коренюк О.С. (Україна). - 1с.; Опубл. 25.12.97, Бюл.№6.

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с повторными респираторными заболеваниями // 7 Нац. конгресс по бол.орг.дыхания. - Москва, 1997. - С.343. - №1278.

Особенности клеточного иммунитета у детей с повторными респираторными заболеваниями // Материалы I Нац. конгресса Украины по иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации - Алушта, 1998. - С. 118-119 (соавт. Мишина Н.В.).