Діагностика клінічної форми перебігу раку товстої кишки. Забір біопсійного матеріалу. Проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Вибір методу лікування обтураційної товстокишкової непрохідності. Профілактика післяопераційних ускладнень.
При низкой оригинальности работы "Кишкова непрохідність пухлинного ґенезу, як проблема невідкладної хірургії", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
У структурі ускладненого раку товстої кишки провідне місце займає обтураційна товстокишкова непрохідність ОТКН), яка ускладнює перебіг пухлини товстої кишки в 52 - 79,3% випадках В.П. Постійне удосконалення діагностичної тактики, впровадження нових варіантів оперативного втручання, різних методик інтенсивної терапії не привело до значного покращення безпосередніх результатів лікування ОТКН. Відсутність обєктивних критеріїв у виборі лікувально-діагностичної тактики, варіанта хірургічного втручання, прогнозування безпосередніх результатів лікування доводить необхідність визначитися з ступенями розвитку ОТКН на основі клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, ендоскопічних та лабораторних чинників. Перспектива удосконалення хірургічної тактики при лікуванні ОТКН належить диференційному використанню первинно-відновних оперативних втручань, які дозволяють не тільки ефективно усунути кишкову непрохідність, видалити пухлину, але і відновити безперервність кишечника під час екстреного хірургічного втручання Н.А. Подані факти вказують на необхідність вивчення різних аспектів проблеми лікування ОТКН, а саме: визначення діагностичних критеріїв, за якими було б можливо обєктивно визначити форму захворювання, стадії розвитку ОТКН, локалізацію пухлини, вивчення питань патогенезу на різних стадіях розвитку даного захворювання, удосконалення хірургічної тактики з впровадженням в практику нових варіантів оперативного втручання, способів інтраопераційного лаважу кишечника, прогнозування і профілактику післяопераційних ускладнень.В основу роботи покладено досвід лікування 412 хворих, госпіталізованих із клінікою обтураційної товстокишкової непрохідності по невідкладній допомозі в хірургічні відділення Київської міської клінічної лікарні № 6 за період із 1990р. по 1999р.. Хворі були госпіталізовані в стаціонар із різним терміном від початку захворювання на кишкову непрохідність, у 83 24,1%) випадках він знаходився в межах до 48 годин, у 129 37,4%) - від 48 до 72 годин, а у 133 38,5%) випадках термін захворювання був 72 години і більше. Кишкова непрохідність у 70,4% випадках виникла внаслідок пухлини лівої половини товстої кишки, а у 19,7% випадках була зумовлена правобічною локалізацією. Первинно-множинні пухлини були виявлені у 9 2,6%) хворих і у 18 5,2%) хворих виявлено прогресування захворювання після попереднього оперативного втручання з канцероматозом. Основну групу склали 98 хворих, яким у лікуванні було використано запропоновані новації, а контрольну групу - 101 хворий, у яких вони не застосовувалися.Для хворих на ОТКН було характерно достовірне зростання числа лейкоцитів 13,2±1,28 ? 109/л), сечовини 12,6±1,28 ммоль/л), залишкового азоту 28,9±2,1 ммоль/л) та достовірне зниження калію сироватки 3,39±0,24 ммоль/л), дефіциту ОЦК 17,3±1,7%) та зростання гематокриту 49,1±2,2%), що не спостерігалося у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки. У 269 хворих із декомпенсованим ступенем ОТКН вказані чинники мали таку характеристику: усі хворі мали товстокишкові рівні рідини, серед яких у 78,4% в кількості до трьох, а у 21,6% - більше трьох; середній діаметр супрастенотичної кишки склав 94,3±5,2мм; тонкокишкові рівні рідини були визначені у 7,8% випадках. У 76 хворих на субкомпенсовану ОТКН вказані чинники були такими: товстокишкові рівні рідини визначені у 68,4%, у кількості до трьох - 55,2% випадках, більше трьох - у 13,2%; пневматоз товстої кишки визначено у 31,6% випадках; середнє значення діаметру супрастенотичної кишки склало 57,1±3,3мм; тонкокишкові рівні рідини виявлені у 2,6% випадках. У хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН симптом внутрішньокишкового депонування рідини визначено у 54,2%, пневматоз товстої кишки - у 47,8%, вільна рідина у черевній порожнині у 18,6%, тоді, як у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки при ультрасонографічному дослідженні у 82,6% визначений пневматоз товстої кишки. Якщо у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки загальний стан був задовільним, середнє числове значення за системою SAPS-II склало 34,2 ± 2,8 бали, то у хворих із субкомпенсованим ступенем ОТКН середнє числове значення за системою SAPS-II склало 43,4±1,4 бали, загальний стан у 94,7% визначений середньої тяжкості, а у 5,3% - тяжким, у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН середнє числове значення за системою SAPS-II склало 56,4±3,2 бали і переважна 85,1%) більшість хворих знаходилися у тяжкому та вкрай тяжкому стані.Проблема лікування обтураційної товстокишкової непрохідності залишається важливою у невідкладній хірургії, яка обумовлена відсутністю науковообгрунтованої лікувально-діагностичної тактики залежно від ступеня розвитку кишкової непрохідності та тяжкості загального стану хворого. Вирішальними у виборі діагностично-лікувальної тактики у хворих, госпіталізованих за невідкладними ознаками, є ступінь розвитку обтураційної товстокишкової непрохідності 22,1% - субкомпенсований , а у 77,9% - декомпенсований), тяжкість загального стану за адаптов
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Кінічні та діагностичні особливості обтураційної товстокишкової непрохідності
Діагностика кишкової непрохідності у невідкладній хірургії обмежена терміном проведення, обумовлена контингентом хворих і необхідністю в проведенні передопераційної інтенсивної терапії та консервативних заходів. Отриманий у процесі обстеження спектр ознак вказував на різний кількісний та якісний ступінь їх прояву, який залежав від форми захворювання і ступеня розвитку ОТКН. Це обумовило необхідність визначення основних критеріїв діагностики даного захворювання, стадії розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Серед скарг і клінічних симптомів визначальну діагностичну цінність мали такі чинники, як больовий синдром, здуття живота, блювота, затримка випорожнення і відходження газів, результати фізікальних досліджень, оцінка ефекту від проведених консерватиних заходів та визначення ознак основного захворювання з анамнезу. При дослідженні у 64,3% випадках був використаний запропонований нами спосіб діагностики локалізації та ступеня дилатації відрізків товстої кишки, оснований на аускультативному феномені, діагностична цінність якого склала 41,5%. Основними факторами, що призвели до втрати інформативності даної методики, було значне здуття живота, при якому зони проекцій дилатованих сегментів кишечника на передній черевній стінці перекривалися, та ускладнення кишкової непрохідності перфорація, перитоніт).
Для хворих на ОТКН було характерно достовірне зростання числа лейкоцитів 13,2±1,28 ? 109/л), сечовини 12,6±1,28 ммоль/л), залишкового азоту 28,9±2,1 ммоль/л) та достовірне зниження калію сироватки 3,39±0,24 ммоль/л), дефіциту ОЦК 17,3±1,7%) та зростання гематокриту 49,1±2,2%), що не спостерігалося у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки.
Оглядове рентгенологічне дослідження черевної порожнини було обовязковим методом у комплексі обстежень, який є загальнодоступним, має високу діагностичну цінність, короткий термін виконання.
Основною метою його проведення було визначення обєктивних критеріїв діагностики ОТКН, ступеню її розвитку, локалізації стенозуючої пухлини.
Такими критеріями були наступні чинники табл. 1): пневматоз товстої кишки, діаметр дилатованої кишки, кількість та локалізація товстокишкових рівнів рідини, присутність тонкокишкових рівнів та їх локалізація.
Таблиця 1
Характеристика основних критеріїв оглядового рентгенографічного і ультрасонографічного досліджень
Методи дослідження Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність n - 345 ) Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки критерії) декомпенсована n - 269) субкомпенсована n - 76) n - 67 )
%,визначення %,визначення %,визначення
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини: n - 269 n - 76 n - 67 кількість досліджень 100 68,4 16,4
- діаметр супрастенотичної кишки мм) - тонкокишкові рівні рідини 7,8 2,6 0
Ультрасонографічне дослідження кількість досліджень n - 56 n - 59 n - 23
- внутрішньокишкове 100 54,2 0 депонування рідини 0 47,8 82,6
- пневматоз кишечника 100 86,4 0
- потовщення стінки кишки 62,5 18,6 0
- вільна рідина в черевній порожнині
У 269 хворих із декомпенсованим ступенем ОТКН вказані чинники мали таку характеристику: усі хворі мали товстокишкові рівні рідини, серед яких у 78,4% в кількості до трьох, а у 21,6% - більше трьох; середній діаметр супрастенотичної кишки склав 94,3±5,2мм; тонкокишкові рівні рідини були визначені у 7,8% випадках. У 76 хворих на субкомпенсовану ОТКН вказані чинники були такими: товстокишкові рівні рідини визначені у 68,4%, у кількості до трьох - 55,2% випадках, більше трьох - у 13,2%; пневматоз товстої кишки визначено у 31,6% випадках; середнє значення діаметру супрастенотичної кишки склало 57,1±3,3мм; тонкокишкові рівні рідини виявлені у 2,6% випадках. Тоді, як у 67 хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки лише у 16,4% випадках виявлені на оглядовій рентгенограмі товстокишкові рівні рідини виключно в кількості до трьох. У 83,6% випадках діагностований пневматоз товстої кишки, середнє значення діаметру дилатованої товстої кишки було 43,2±2,1мм, товстокишкові рівні рідини не визначалися.
Беручи до уваги топографоанатомічні особливості фіксації товстої кишки та локалізацію товстокишкових чаш Клойбера, прийшли до висновку, що товстокишкові рівні рідини при кишковій непрохідності формуються перед анатомічними згинами товстої кишки, скупчений газ над рівнем відповідає згину товстої кишки. Наведена закономірність дала можливість на основі клінічного обстеження та результатів оглядової рентгенограми передбачити локалізацію рівня стенозу. При правобічній локалізації пухлинного процесу виявляли переважно одну, зрідка дві чаші Клойбера, які розташовувалися в правій половині черевної порожнини. При локалізації перепони в лівій половині ободової кишки виявлялися 2-3 товстокишкових рівня рідини, серед яких один розміщувався в правій половині черевної порожнини, другий - перед селезінковим згином, якщо поперечно-ободова кишка робила згин, зявлявся третій рівень).
При локалізації перепони в дистальних відділах товстої кишки сигмоподібній, ректосигмоїдному відділі прямої) в переважній більшості визначалася локалізація рівнів описаних вище, з наявністю товстокишкового рівня в проекції переходу нисхідного відділу ободової кишки в сигмоподібну). Характерним для рівня даної локалізації був газовий стовп над ним. Останній відповідав ширині та довжині нисхідного відділу ободової кишки, характеризував рельєфність внутрішньої поверхні даного відділу кишки і закінчувався селезінковим згином.
При виконанні оглядової рентгенографії в горизонтальному положенні можна лише стверджувати, що кишкова непрохідність ставиться під сумнів, але виключити її неможливо.
Екстрена іригоскопія була виконана у 73 хворих з метою підтвердження ефективності консервативних заходів, визначення локалізації перешкоди, ступеня звуження, характеристики супрастенотичного відділу кишки. Даний метод обстеження було використано серед хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН у 40,8%, а у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки в 62,7%.
У 16 випадках при проведенні екстреної іригоскопії використали запропонований нами пневмообтуратор, який служив наконечником у системі подачі звісі сульфату барію в пряму кишку. Застосування останнього виключало неможливість виконання дослідження через нетриманням хворим, особливо похилого віку, звісі сульфату барія, поліпшувало регуляцію подачі контрастної речовини та газу в товсту кишку, покращувало якість дослідження. Отриманий рівень у супрастенотичній кишці при дослідженні у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН складався з трьох шарів: нижній шар - завісь сульфату барія, середній - рідкий вміст кишки і верхній шар - гази).
Ультрасонографічне дослідження при госпіталізації виконане у 138 33,5%) хворих, проводилося паралельно з оглядовою рентгенографією черевної порожнини табл. 1). Основними діагностичними чинниками даного дослідження у приведеній категорії хворих були: внутрішньокишкове депонування рідини з ділянками пневматозу, потовщення стінки кишки, пневматоз товстої кишки без явного визначення рідини, вільна рідина в черевній порожнині.
Частота визначення внутрішньокишкового депонування рідини і потовщення стінки кишки у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН зустрічалася у 100%, а вільна рідина в черевній порожнині - у 62,5%. У хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН симптом внутрішньокишкового депонування рідини визначено у 54,2%, пневматоз товстої кишки - у 47,8%, вільна рідина у черевній порожнині у 18,6%, тоді, як у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки при ультрасонографічному дослідженні у 82,6% визначений пневматоз товстої кишки.
Серед способів ендоскопічної діагностики ректороманоскопія у 13,6% була застосована у хворих на ОТКН, і у 88,1% застосована в діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки. Екстрена фіброколоноскопія у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН виконана у 5,6%, а на субкомпенсований у 25,1%, тоді, як для діагностики обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки, була використана у 52,2% випадках.
Завданням дослідження було виявити локалізацію і характер перепони, при можливості виконати декомпресію супрастенотичного відділу кишечника та забір біопсійного матеріалу. Однак, біля 1/3 виконаних досліджень, у хворих на ОТКН були завершені в обємі ректосигмоскопії. Причинами цього була неякісна підготовка товстої кишки, негативна реакція хворого на проведення маніпуляції. Лапароскопія була виконана у 2,7% випадках, виключно у хворих на ОТКН для диференційної діагностики.
Таким чином, було встановлено, що для верифікації захворювання серед наведеного контингенту хворих, є необхідність у застосуванні різного обєму діагностичних методів.
Для діагностики декомпенсованого ступеня ОТКН при відповідній клінічній картині є достатнім виконання оглядового рентгенологічного і ультрасонографічного досліджень. Підтвердження субкомпенсованого ступеня вимагало розширення обєму досліджень із включенням іригоскопії і фіброколоноскопії. В діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки перевага була надана іригоскопічному та ендоскопічним методам дослідження.
Показник діагностичної цінності оглядової рентгенографії у визначенні ОТКН склав 91,6%, а локалізації перепони- 72,2%. Діагностична цінність ультрасонографії у верифікації ОТКН становить 79,7%.
Результати проведеної роботи по вивченню чинників ризику у приведеній категорії хворих, дослідження та лікування вказували на те, що важливим у вирішенні тактичних питань діагностики і лікування є обєктивна оцінка тяжкості стану хворих при госпіталізації.
З даною метою була використана система SAPS -II, але, беручи до уваги значення чинників ризику, її розділи були доповнені для адаптації з вказаною категорією хворих.
А саме: ІІІ-й розділ було доповнено терміном захворювання, IV-й - чинниками занедбаності основної і супровідної патології. Була виявлена закономірність між визначеною тяжкістю загального стану хворих за системою SAPS -II та формою захворювання і ступенем розвитку ОТКН.
Якщо у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки загальний стан був задовільним, середнє числове значення за системою SAPS -II склало 34,2 ± 2,8 бали, то у хворих із субкомпенсованим ступенем ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 43,4±1,4 бали, загальний стан у 94,7% визначений середньої тяжкості, а у 5,3% - тяжким, у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 56,4±3,2 бали і переважна 85,1%) більшість хворих знаходилися у тяжкому та вкрай тяжкому стані. Отримані результати були використані як важливі чинники у визначенні форми захворювання, ступеня ОТКН, у виборі лікувальної тактики, прогнозуванні результатів лікування.
Беручи до уваги недостатність вивчення ендотоксикозу, як складової патологічного процесу при ОТКН, виконали детальне вивчення ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК та імуноглобулінів класу G,A,M табл. 2). Показники ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК вказували на наявність ендогенної інтоксикації виключно у хворих на ОТКН, її рівень залежав від ступеня розвитку кишкової непрохідності. Із наростанням кишкової непрохідності показник ЛІІ достовірно збільшувався, якщо у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН значення показника було 3,7±0,19 розр.од., то у хворих на декомпенсований ступінь склало 6,6±0,22 розр.од..
Така ж закономірність була визначена і в результатах рівня МСМ відповідно 0,388±0,038 ум.од., 0,573±0,039 ум.од.). Вміст ФНП у сироватці крові хворих на декомпенсований ступінь ОТКН 31,9±2,87 пг/мл) вказував на достовірне >чим у 3 рази) його зростання.
Знаючи його провідну ініціюючу дію в каскаді медіаторної реакції на тканинне пошкодження, пряму цитотоксичну дію, слід очікувати утворення мікроваскулярних тромбів у різних органах із винекненням поліорганної недостатності. Достовірне зростання кількості ЦІК у відповідності з ступенем ОТКН при субкомпенсованому - 0,049±0,0017од., а декомпенсованому - 0,056±0,0022од.) свідчило про зростання у кровообігу тканинних компонентів і мікробних антитіл внаслідок порушення основних функцій супрастенотичного відрізку кишечника.
Визначений рівень імуноглобулінів G,A,M свідчив про зниження їх вмісту у всіх досліджуваних хворих, що вказувало на напруження імунологічних компенсаторних механізмів.
Таблиця 2
Характеристика лабораторних показників ендотоксикозу у хворих на етапі діагностики захворювання
Показники Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність n - 345 ) Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки Здорові одиниці виміру) субкомпенсована декомпенсована особи n - 76), M ± m n - 269), M ± m n - 67), M ± m n - 27), M ± m
Примітка: * - p < 0,05 у співвідношенні до показників здорових осіб, ** - p < 0,05 у співвідношенні до показників хворих на обтураційну форму перебігу раку товстої кишки, ~ - p < 0,05 у співвідношенні між показниками хворих на обтураційну товстокишкову непрохідність.
Застосовуючи приведений комплекс досліджень, були визначені і розроблені конкретні діагностичні критерії табл. 3), за якими є можливим виконати диференційну діагностику між ОТКН, яка має два ступені розвитку субкомпенсовану, декомпенсовану) та обтураційною клінічною формою перебігу раку товстої кишки. Запропонована клінічна класифікація ОТКН дозволяє деталізувати кожний конкретний випадок захворювання, стандартизувати тактику лікування, термін виконання оперативного втручання, порівнювати отримані результати лікування, незважаючи на профіль медичного закладу.
Таблиця 3
Діагностичні чинники у визначенні ступеня обтураційної товстокишкової непрохідності
Діагностичні Обтураційна клінічна форма Ступінь ОТКН критерії перебігу раку субкомпенсований декомпенсований товстої кишки
Скарги і клінічні симптоми
Больовий синдром Постійний нелокалізований біль > 50%, з помірним періодичним посиленням 70%, постійний < 20%. переймистий біль ?50% з одинаковим терміном між переймами, не регулярне посилення болю ?50%.
Затримка випорожнення визначається ?50%, консервативні заходи ефективні затримка, консервативні заходи ефективні <25% повна, консервативні заходи не ефективні
Відходження газів епізодичне утруднене > 75% не відходять
Блювота відсутня епізодична зустрічається ?50%.
Здуття живота помірне > 80%, відсутнє 35%, с-м Склярова 100%.
Аускультація посилення перистальтичних шумів періодичне посилення перистальтичних шумів з патологічними ознаками >80% періодичні патологічні перистальтичні шуми ? 90%, ослаблені чи відсутні ? 10%
Симптоми захворювання в анамнезі визначаються >70%, визначаються ?30%
Тяжкість загального стану хворих
За сист. SAPS - II легка середня ? 90% тяжка і вкрай тяжка ? 90% середнє бальне 34,2 ± 2,8 43,4 ± 1,4 56,4 ± 3,2
Рентгенологічні
Оглядова рентгенографія пневматоз товстої кишки ? 85%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 43,2 ±2,1мм, поодинокі товстокишкові рівні рідини ?15% товстокишкові рівні рідини ? 70% переважно поодинокі, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 57,1 ±3,2мм, пневматоз товстої кишки біля 30% товстокишкові рівні рідини у 100%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 94,3 ±5,2мм, тонкокишкові рівні рідини ?10%
Іригоскопія звуження на рівні пухлини до 1/3 прозору кишки, депо контрасту в супрастенотичному відділі не визначається звуження на рівні пухлини >15 мм, дилатація супрастенотичного відділу з рівнем після випорожнення. переважно звуження повне на рівні пухлини, контрастна характеристика супрастенотичного відділу неможлива
Колоноскопія звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 15мм звуження просвіту кишки в зоні стенозу від 5мм до 15мм звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 5мм
Передопераційна підготовка
Визначення місця, терміну проведення і складу передопераційної підготовки у приведеній категорії хворих вирішувалося на основі визначеної тяжкості загального стану та отриманих результатах методів обстеження. Основним завданням передопераційної підготовки була стабілізація гемодинамічних порушень і корекція водно-електролітного балансу, лікування супровідної патології, рання профілактика післяопераційних ускладнень. Повністю компенсувати порушення гомеостазу в короткий термін підготовки не є можливим, так як для цього потрібен час, а при наявності непрохідності показане екстрене оперативне втручання і отримана компенсація буде тимчасовою. Для оцінки адекватності проведення інфузійної терапії найбільш інформативним показником була динаміка тяжкості загального стану за системою SAPS-II. У виняткових випадках, з коротким терміном підготовки до екстреного втручання, обмежувалися такими показниками, як: моніторінг за частотою і ритмом серцевої діяльності, артеріальним тиском, почасовим діурезом, ЦВД, гематокритом. Вказаний моніторінг дозволив регулювати швидкість введення розчинів, змінювати порядок їх введення і якісний склад.
При ОТКН обовязково застосовували антимікробну терапію з лікувальною метою, переважно використовуючи два варіанти: перший включав - внутрішньомязове введення препаратів цефалоспоринового і пеніцилінового ряду за 30-40хв до оперативного втручання та внутрішньовенне введення 500мг метронідазолау, а у другому варіанті препарати пеніцилінового ряду були замінені похідними фторхінолону.
Тривалість передопераційної підготовки у 63 18,7%) хворих була до 2-х годин, у 242 70,1%) хворих - в межах від 4 до 6 годин, а у 40 11,6%) хворих - в межах доби.
Екстрене оперативне втручання з приводу кишкової непрохідності відноситься до розділу складних, нетипових, тому виконувати їх повинна висококваліфікована хірургічна бригада, адаптована до надання невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність. Аналізуючи наш досвід, вважаємо за доцільне створення у великих промислових містах України на базах багатопрофільних лікарень спеціалізованих відділень по наданню невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність.
Основним завданням хірургічної тактики при ОТКН вважали видалення враженої пухлиною ділянки товстої кишки, адекватну ліквідацію кишкової непрохідності, при наявності відповідних умов первинне відновлення безперервності кишечника. При неможливості відновлення безперервності кишечника під час невідкладного оперативного втручання його обєм має бути таким, щоб наступне втручання - закриття розвантажувальної ентеростоми - було малоінвазивним.
Вибір характеру оперативного втручання залежав від тяжкості загального стану хворих у доопераційному періоді, локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу, ступеню вираженості кишкової непрохідності, наявності перитоніту, стабільності показників гемодинаміки при проведенні оперативного втручання.
Виконання симптоматичного оперативного втручання вважалось виправданим при нерезектабельності пухлини внаслідок місцево розповсюдженого пухлинного процесу, вкрай тяжкого загального стану хворого, не стабільних показниках гемодинаміки під час втручання.
Саме на початку розгляду хірургічної тактики вважалося доцільним розглянути результати морфологічних досліджень стінки супрастенотичного відрізку кишки для обгрунтування розроблених методик хірургічного втручання.
Морфологічні зміни стінки субстенотичного відділу товстої кишки мали однотипний характер без порушення загальної архітектоніки органу. Суттєві морфологічні зміни в шарах стінки кишки не виявлені. Винятком є потовщення, колагенізація і нашарування фібрину на серозній оболонці. Атрофія слизової оболонки в цілому фонова та характерна для пухлинного процесу.
Зміни в супрастенотичній частині стінки кишки при правобічній локалізації стенозуючої пухлини були виявлені в клубовій кишці, а при лівобічній - в ободовій кишці, які характеризувалися значною катаральною та запальною реакцією у всіх шарах. Значною перебудовою мікроциркуляторного русла була недостатність кровообігу у цій зоні та гіпоксія тканини. Морфологічні зміни залежали від ступеня розвитку обтураційної непрохідності і терміну захворювання.
Декомпенсованій ОТКН притаманні значні зміни у мязовій оболонці, які в клубові кишці характеризувалися нерівномірним забарвленням переважала базофілія) волокон внутрішнього циркулярного шару, контрактурою мязових волокон, на що вказувала фрагментація і гофрованість розташованих між ними небагаточисленних еластичних волокон, розшарування мязового пласту. Капіляри в зовнішніх відділах мязового шару розширені, повнокровні. Повздовжний мязовий шар мав нерівномірну будову, ділянки з нормальною архітектонікою чергувалися з ділянками, де є розподіл мязових жмутиків на більш дрібні фрагменти, які розділені набряклими сполучнотканинними перетинками та розширеними судинами.
В цілому мязові клітини на розрізі вакуолізовані, нагадують дрібні пухирці, частина з яких має чітку правильну колоподібну форму, що свідчить про накопичення в них ліпідів. Серозна оболонка потовщена, склерозована, містить велику кількість розширених повнокровних судин. Частина судин пенетрує в мязову оболонку.
Характеризуючи морфологічні зміни в стінці товстої кишки, крім вищевикладених, вважаємо доцільним акцентувати увагу на змінах у підслизовій оболонці), яка має важливе значення у надійності міжкишкового анастомозу. Вона була різко розширена і в 3-4 рази перевищувала ширину відповідного відділу субстенотичного відрізку кишки. Різкий її набряк супроводжувався збільшенням кількості і площі перетину судин, відкриттям артеріовенозних анастомозів, лімфатичних щілин, повнокровям, виникненням стазів та поодиноких дрібних капілярних крововиливів. Все це вказує на значне порушення кровообігу в даній зоні і гіпоксії тканин. Найбільш значні зміни спостерігалися в повздовжньому мязовому шарі стінки товстої кишки, де визначалася різко виражена судинна реакція зі стазом крові, повнокровям, дрібними крововиливами, значним збільшенням площі перетину судинного русла.
На цьому фоні виникало порушення великожмутикової будови мязової оболонки). Великі жмутики ставали розділеними на більш дрібні фрагментами набрякшої сполучної тканини, розширеними судинами і лімфатичними лакунами. Спостерігалася вогнищева базофілія мязових волокон, фрагментація, ознаки скорочення і контрактури. Характерною для будови супрастенотичного відділу товстої кишки була виражена гіперплазія нервових сплетінь, розташованих у товщі мязової оболонки, у порівнянні з розміщеними в субстенотичному відділі товстої кишки рис. 6).
Наведені результати вказували на значні морфо-функціональні зміни в стінці супрастенотичного відрізку кишечника при ОТКН, їх тривале і поступове виникнення, які мали важливе значення при виборі способу формування міжкишкового анастомозу, вказували на необхідність виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, пояснювали стійке порушення евакуаторної функції кишечника в післяопераційний період.
Хірургічне лікування обтураційної товстокишкової непрохідності
Серед екстрених оперативних втручань при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини у 26 38,2%) хворих була застосована правобічна геміколектомія. У 4,4% її виконано в класичному варіанті при субкомпенсованому ступені ОТКН та при середній тяжкості загального стану хворого. Протипоказаннями до виконання даного оперативного втручання були визначені фактори ризику в процесі діагностики, ступінь вираженості морфологічних змін у стінці клубової кишки, ризик виникнення інтраабдомінальних ускладнень. Вказані перестороги є важливими в обгрунтуванні використання в обємі радикального чи паліативного оперативного втручання, розробленого способу правобічної геміколектомії, який передбачав формування ілеотранзверзоанастомозу з декомпресійною кінцевою ілеостомою. Даний спосіб було застосовано у 19 27,9%) хворих на ОТКН із локалізацією пухлини в правій половині ободової кишки. Умовою його виконання є резектабельність стенозуючої пухлини, а показаннями: суб- чи декомпенсована товсто-тонкокишкова непрохідність; середній чи тяжкий загальний стан хворих; діастатичні надриви товстої кишки при спроможності ілеоцекального клапану; декомпенсована серцево-легенева патологія при стабільності основних показників гемодинаміки під час проведення оперативного втручання.
При використанні вказаного способу післяопераційна летальність склала 10,5%, що є підставою застосування його в якості радикального чи паліативного втручання при ОТКН, який дозволяє на першому етапі лікування відновлювати кишкову непреривність, забезпечити надійну декомпресію міжкишкового анастомозу.
Обовязковим етапом, як при виконанні запропонованого способу, так і іншого невідкладного оперативного втручання у хворих на ОТКН є проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відділу кишечника.
З цією метою у хворих із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини переважно була використана назогастроінтестінальна інтубація, завданням якої було видалення токсичного вмісту з порожнини тонкої кишки і запобігання всмоктування токсичних речовин у кровяне русло, яке зростало при маніпуляції з кишкою, створення умов для проведення якісної ревізії та виконання оперативного втручання мобілізації, формування анастомозу чи ілеостоми), захист анастомозу і раннє відновлення евакуаторної функції кишечника.
При перфорації в зоні пухлини чи параколомічному гнійно-некротичному процесі у 4,4% застосована операція за Микулічем. Операція Лахея застосована у 5,9% випадках при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини з ділянкою гангрени в зоні діастатичного надриву.
Основними показаннями до виконання симптоматичних оперативних втручань була нерезектабельність чи сумнівна резектабельність пухлини, занедбаний пухлинний процес IV ст.), тяжкий загальний стан хворого, серед яких у 21’53,8%) хворого було сформовано обхідний ілеотранзверзоанастомоз.
Якщо крім вищевказаних показників загальний стан хворого був вкрай тяжкий, а інтраопераційно показники гемодинаміки були нестабільними, застосовували формування ентеростоми. Перевагу віддавали методиці формування петлевої ілеостоми за Торнболом. При використанні обхідного ілеотранзверзоанастомозу післяопераційна летальність була 23,8%, це дещо нижче, ніж післяопераційна 26,5%) при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини. Це підтверджує доцільність його використання в обємі симптоматичних оперативних втручань, а також, як спосіб, який не погіршує якість життя пацієнта в післяопераційному періоді.
Невідкладні оперативні втручання при ОТКН із лівобічною локалізацією злоякісного процесу мали значно ширший діапазон. Серед хворих з даною локалізацією переважно 46,1%) застосована операція за Гартманом. Післяопераційна летальність серед 112 хворих, яким виконано вказане оперативне втручання, склала 12,5%, тоді, як загальний показник післяопераційної летальності серед хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини склав 27,2%. Наведені дані свідчать про те, що операція за Гартманом є серед радикальних та паліативних втручань операцією вибору у хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини. Операція за Микулічем була виконана у 11 випадках, рівень післяопераційної летальності при її виконанні склав 18,2%. Використання даного втручання давало можливість відновити кишкову непреривність у післяопераційному періоді, використовуючи малоінвазивне втручання, однак негативною ознакою його є неможливість суворого дотримання обєму резекції товстої кишки.
Підставою для виконання розширеної лівобічної геміколектомії, субтотальної геміколектомії була первинно - множинна локалізація раку, протяжні діастатичні надриви, гангренозні зміни в супрастенотичному відрізку кишки. При виконанні вказаних втручань у 10 із 11 випадках операція була завершена формуванням одностовбурного анусу.
Пошук варіанів відновлення кишкової безперервності в умовах ОТКН при лівобічній локалізації стенозуючої пухлини, з врахуванням отриманих результатів обстеження, морфологічних змін в стінці супрастенотичної кишки, було підставою для розробки і впровадження пристрою і способу виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, вибору способу формування товсто-товстокишкового анастомозу.
Відновлена кишкова непреривність за невідкладними ознаками при ОТКН у 18 хворих з формуванням виключно дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу з показником післяопераційної летальності - 11,1%.
Тільки в одному випадку мала місце обмежена неспроможність швів анастомозу, яку усунено консервативними заходами. Отриманий досвід підтверджує можливість відновлення непреривності кишечника при ОТКН за умови виконання ефективної інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника з застосуванням дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу. Перспективними при наявності відповідних умов та показань для лікування хворих на ОТКН вважаємо оперативні втручання з позаочеревенним формуванням анастомозу, а саме черевно-анальну резекцію, операцію за Дюамелем.
Серед симптоматичних оперативних втручань перевагу віддавали проксимальній двостовбурній колостомі, яка була виконана у 74 66,2%) хворих при нерезектабельній пухлині з даною локалізацією, тяжкому і вкрай тяжкому загальному стані хворого.
Отже, невідкладні оперативні втручання, виконані у хворих на ОТКН за обємом, були такими: радикальні оперативні втручання виконані у 86 24,9%) хворих, паліативні - у 107 31,0%) хворих, а симптоматичні оперативні втручання - у 152 44,1%) хворих.
Обєм оперативного лікування визначався прийнятою хірургічною тактикою, яка була направлена на якісну ліквідацію кишкової непрохідності, видаленням пухлини, незважаючи на ступінь розвитку ОТКН, розширення обєму оперативних втручань, виконання втручань із відновленням кишкової безперервності.
Одним із основних чинників, які сприяли вирішенню поставлених завдань, був запропонований і впроваджений в практику “Пристрій для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника’ патент України на винахід № 32218 А від 15.12.2000) і “Спосіб інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника“ патент України на винахід № 30815 А від 15.12.2000). кишечник післяопераційний біопсійний
Основним елементом даного пристрою є двоканальна воронка, яка фіксується в просвіт кишки по пазах на її поверхні. Внутрішня поверхня воронки плавно переходить під кутом у насаджувальну частину для поліхлорвінілової трубки з внутрішнім діаметром 2 см, в товщині воронки є каркасний хід для кишкового зонда діаметром до 0,9 см, який має ковпачок із двома резиновими прокладками, які забезпечують легкість проведення зонда та герметичність. Сам спосіб виконується таким чином: після перевязки судин мобілізують пухлину з дистальним відрізком кишки на відстані 4-6 см, пересікаючи кишку між апаратними швами. Кукси вкривають резиновими резервуарами. Мобілізують кишку з пухлиною до обєму наміченого оперативного втручання та, переміщуючи її за операційну рану, проводять через вікно в пелюшці з гумової тканини, яка забезпечує ізоляцію від операційного поля. Обережно зміщують вміст привідної кишки в оральному напрямку від верхнього краю пухлини на відстань 8 -12см, накладаючи мякий затискач на кишку.
Виконують відсічення кишки по верхньому краю пухлини, обробляючи йодним розчином порожнину кишки нижче затискача. Підводять приготовлену систему, фіксуючи воронку в просвіт кишки по пазах. Воронка зєднується через товсту поліхлорвінілову трубку з ємкістю до 10 л, яка зроблена за принципом банки Боброва, з підєднаним відсмоктувачем. Даний контур служить для декомпресії. Для виконання лаважу служить зонд, який входивть у каркасний хід воронки і зєднується через перехідник та педальний клапан із резервуаром сольового розчину.
Включаючи відсмоктувач, обережно знімають мякий затискач із кишки. При появі декомпресії кишки дозовано проводиться введення розчину через зонд, дозуючи педальним клапаном із поетапним його переміщенням по відділах кишки. Для лаважу використовується сольовий розчин у обємі 4-6л. Після декомпресії та лаважу кишки вводилиться через зонд антимікробнуа суміш. Далі операцію продовжують згідно попереднього плану.
Запропонований спосіб було використано при проведенні 98 екстрених оперативних втручань. У 57-ми випадках застосований як етап оператаривного втручання при операції за Гартманом, з яких у 43-х випадках виконаний згідно вищеописаної методики, а у 14-ти випадках застосований після етапу формування одностовбурного анусу. У 41-му випадку інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника сприяла розширенню обєму екстреного оперативного втручання, серед яких у 23-х випадках була відновлена кишкова безперервність шляхом формування міжкишкового анастомозу.
Впровадження вищевикладеної хірургічної тактики при невідкладному лікуванні хворих на ОТКН у період з 1995 по 1999 роки табл. 4) стало можливим порівняти характер невідкладних втручань із періодом від 1990 до 1994 року до її використання, що сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань з 6,3% до 16,9%, двоетапних з 33,9% до 45,4%, обхідних міжкишкових анастомозів з 3,9% до 9,3% та зменшенню кількості сформованих ентеростом з 51,2% до 28,1%.
Таблиця 4
Характер оперативних втручань в залежності етапу досліджень
Період досліджень
Вид операції 1990 - 1994 рр. 1995 - 1999 рр. абс. % абс. %
Первинно - відновні 8 6,3 37 16,9
Двоетапні 43 33,9 99 45,4
Триетапні 6 4,7 0 0
Обхідний міжкишковий анастомоз 5 3,9 21 9,3
Ентеростомія 65 51,2 61 28,1
Всього 127 100 218 100
Перебіг післяопераційного періоду в залежності від виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника
Продовжений клініко-лабораторний моніторінг у післяопераційному періоді виявив суттєву різницю у його перебігу між хворими основної і контрольної групи, що свідчило про необхідність своєчасної комплексної корекції. Слід зауважити, що основну групу склали 98 хворих, яким під час операції була застосована інтраопераційна декомпресія і лаваж кишечника за нашою методикою, а контрольну групу - 101 хворий, у яких вона не застосовувалася.
Клінічна симіотика у післяопераційному періоді складалася з трьох умовно визначених груп симптомів. Першу склали симптоми, що характеризували ознаки післяопераційного парезу, другу - клінічні ознаки ендогенної інтоксикації і третю - клінічні ознаки супровідної патології. Симптоми супровідної патології мали пряму залежність від прояву симптомів двох перших груп. Виявлена клінічна симіотика в залежності від груп дослідження мали різний ступінь вияву та термін їх визначення. У хворих основної групи вони діагностувалися протягом перших двох діб післяопераційного періоду, тоді, як у хворих контрольної групи мали виражений характер і зберігалися протягом 5-7 діб післяопераційного періоду.
Динаміка тяжкості загального стану хворих, визначена за системою SAPS-II, вказувала на достовірну його відмінність між наведеними групами, яка спостерігалася протягом перших пяти діб післяопераційного періоду. Якщо у хворих основної групи тяжкість загального стану в післяопераційному періоді мала динаміку до покращення, то у хворих контрольної групи протягом двох діб спостерігався достовірно тяжчий стан середнє бальне значення склало 56,7±2,3 бали), проти визначеного в доопераційному періоді 49,2±2,1бали).
За періодами дослідження у хворих основної групи прот
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
