Со слов матери: на непроизвольные движения мышц лица, проявляющиеся гримасами: зажмуриванием, частыми морганиями, шмыганье носом, не произвольные движения мышц верхних конечностей: сгибание, разгибание мышц предплечья, кисти. Anamnesis morbi: Впервые заболевание проявилось около 2 лет назад, с непроизвольных движений мимическими мышцами, с течением времени эти движения распространились на верхние конечности. В ноябре 2007 года прошел повторное амбулаторное лечение после которого улучшения не отмечалось, за последний месяц отмечалось ухудшение: тики участились, мать отмечает что ребенок неусидчив, отсутствует концентрация внимания, в связи с чем 11.09.08. был направлен на стационарное лечение. Исследование органов дыхания: Грудная клетка нормальной формы, симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, тип дыхания грудной, ЧДД = 18 в минуту. Контакт с ребенком не затруднен, умственное развитие соответствует возрасту, Память на ближайшие и отдаленные события не нарушена, наблюдается легкое нарушение концентрации внимания: часто отвлекается, на некоторые просьбы реагирует не сразу, после повторения.
План
План дополнительных методов обследования больного
Лабораторные исследования: Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ/АСТ, билирубин общий, сахар)
Общ. белок 69,8 г/л АСАТ 0,22 ммоль/л АЛАТ 0,16 ммоль/л Билирубин общ.11,7 мкмоль/л Не прямой 9,3 мкмоль\л, прямой 2,4 мкмоль\л Са 2,14 ммоль/л Глюкоза 3,20 ммоль\л
3. Общий анализ мочи. .
Цвет насыщенный желтый Белок 0 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,035 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 1-2 в поле зрения Эритроциты свеж.0-1 в поле зрения Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
4. Кал на яйца глистов.
Яйца глистов не обнаружены.
Список литературы
1. ЭХО - энцефалограмма
Смещения срединных структур головного мозга не выявлено.
2. ЭЭГ
Очага органической и эпилептической активности не выявлено. Диффузные изменения корковой ритмики органического характера. ЭЭГ соответствует возрасту.
Топический диагноз
На основании данных анамнеза и жалоб на непроизвольные движения мышц лица, проявляющиеся гримасами: зажмуриванием, частыми морганиями, шмыганье носом, не произвольные движения мышц верхних конечностей: сгибание, разгибание мышц предплечья, кисти - можно предположить, что присутствуют насильственные гиперкинезы. При объективном исследовании выявлено: при ответах на вопросы пациент гримасничает, сгибает, разгибает руки, отводит их в сторону, нарушена концентрация внимания (часто отвлекается, иногда не реагирует на вопросы, просьбы). Можно предположить что страдает экстрапирамидная система (стриатум). Так как гиперкинезы не только на лице, а распространяются на верхние конечности - гиперкинезы генерализованные.
Из данных анамнеза болезни, диагноз: « хронические моторные тики», заболевание длится более 1 года, прогрессирует, и сочетается с нарушением внимания и гиперактивностью, говорит о хроническом течении процесса.
Дифференциальный диагноз между тиками и другими непроизвольными движениями бывает сложным. Характерных лабораторных данных нет. Диагноз основывается на клинической картине - осмотре, анамнезе и наблюдении. Для тикозных движений типична повторяемость, быстрота, неритмичность и непроизвольность.
Основные заболевания, с которыми дифференцируют тики: 1. Парциальные эпилептические припадки - клиническая картина простого парциального припадка зависит от расположения эпилептогенного очага. Простые парциальные припадки протекают с моторными проявлениями (локальные клонические или тонические в лице, ноге, руке); с соматосенсорными проявлениями (парестезии в контралатеральных очагу конечностях или половине лица); специфическими сенсорными симптомами (простые галлюцинации); вегетативными симптомами (ощущения в эпигастральной области, бледность, потение, покраснение кожи, расширение зрачков и др.); с психическими симптомами.
У больных эпилепсией и их ближайших родственников находят отклонения в водно-солевом балансе, кислотно-основном состоянии, углеводном, жировом, медиаторном бмене, в составе белковых фракций и др. На ЭЭГ изменения пик-волновой активности характерные для эпилепсии.
В данном случае у больного показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. На ЭЭГ очага органической и эпилептической активности не выявлено.
2. Хорея Сиденгама (малая хорея) - неврологическое осложнение ревматизма, при котором наблюдаются хореические и атетозные движения, в том числе - туловища.
У данного больного ревматизма в анамнезе не было.
3. Пароксизмальный хореоатетоз - характери, зуется приступами, сопровождающимися хореоатетоидными, баллистическими, миоклоническими движениями. Приступы короткие до 1 мин. Приступы возникают в разное время суток, часто при пробуждении. Описаны семейные случаи пароксизмального хореоатетоза. ЭЭГ и неврологический статус в межприступный период обычно нормальные.
У данного больного в жалобах нет характерных признаков пароксизмального хореоатетоза. Наследственность не отягощена.
Клинический диагноз
На основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, на основании данных объективного исследования, данных дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз: - хроническое двигательное тикозное расстройство.
Дневник: 15.09.08
Знакомство с ребенком. Состояние ребенка удовлетворительное, дополнительных жалоб нет, лечение переносит хорошо. В неврологическом статусе без отрицательной динамики. Со стороны внутренних органов без особенностей, стул, диурез в норме.
16.09.08
Состояние ребенка удовлетворительное, дополнительных жалоб нет, лечение переносит хорошо. В неврологическом статусе без отрицательной динамики. Со стороны внутренних органов без особенностей, стул, диурез в норме.
При осмотре наблюдалось гримасничанье.
17.09.08
Состояние ребенка удовлетворительное, дополнительных жалоб нет, лечение переносит хорошо. В неврологическом статусе без отрицательной динамики. Со стороны внутренних органов без особенностей, стул, диурез в норме.
Лечение
Цель лечения - не только уменьшить или ликвидировать тик, но и улучшить социальную адаптацию и способствовать правильному развитию.
Немедикаментозное лечение.
1. Индивидуальная психотерапия.
2. Массаж
3. Водные процедуры.
Медикаментозное лечение: 1. Нейролептики - лучше тиоридазин, по 0,005, 2 раза в день. Чтобы устранить психомоторное возбуждение.
2. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, аскорбиновая кислота.
Литература
Руководство по детской неврологии под ред. В.И. Гузевой, С.П. «ФОЛИАНТ» 2004 г.
Пропедевтика клинической неврологии. А.А. Скоморец М. 2004 г.
«Лекарственные средства» М.Д. Машковский, М., 2002 г
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
