История заболевания и жалобы пациентки. Исследование систем внутренних органов, данные лабораторных исследований. УЗИ почек. Дифференциальный диагноз. Клинический диагноз: хронический пиелонефрит латентное течение "ХПН III-IV". Лечение. Рекомендации.
Считает себя больной с 1989 года, когда удалили правую почку по поводу м к б. На момент поступления предъявляла жалобы на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области. Был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение, хроническая почечная недостаточность 3-4. · Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размерами с просяное зерно, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающей клетчаткой; изъязвлений и свищей нет; · Язык: больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет, цвет языка бледно-розовый, с опечатками зубов, частично обложен белым налетом, трещин и язвочек нет;На основании жалоб больной во время госпитализации на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области, а также данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют о наличии хронического процесса и на основании жалоб на момент курации: слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области. Можно поставить диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки, латентное течение. На основании данных объективного анализа и данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: снижение гемоглобина, повышение уровня мочевины и креатинина в моче и в крови, повышение белка в моче, снижение плотности мочи, снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции почек, а ткаже принимая во внимание сопуктсвующее заболевание гипертоническую болезнь иналичие кист и микроконкреметов в почках делаем вывод о наличии ХПН III-IV. Дифференциальный диагноз: Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломе-рулонефритом, амилоидозом почки. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашечки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашечек, изменение ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах - уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева».
План
План ведения: 1. Общеклиническое обследование
2. УЗИ почек
3. Внутривенная урография почек (не делали)
4. Антибактериальная терапия
План проведения дополнительных лабораторных методов исследования
1. Общий анализ крови Эритроциты.
2. Кровь на RW и ВИЧ.
3. Общий анализ мочи
4. Кровь на сахар.
5. Биохимический анализ крови лейкоформула
6. Исследование на гемостаз
7. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек
Данные лабораторных и инструментальных исследований: 1. Общий анализ крови от 17.06.08г.
Гемоглобин - 115 г/л
Эритроциты - 4,4 *1012/л
Лейкоциты - 9*10-9/л
Эозинофилы - 0%
Метамиелоциты - 5%
Палочкоядерные нейтрофилы - 8%
Сегментоядерные нейтрофилы - 63%
Лимфоциты - 21%
Моноциты - 12%
РОЭ - 13 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 17.06.08г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 17.06.08г..
Цвет соломенно-желтый
Белок - 0,143
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские -1-2 в поле зрения
Лейкоциты - 2-3 в поле зрения
Эритроциты - 10 - 15 в поле зрения
Реакция - кислая
Плотность: 1,011
4.Сахар крови от10.02.06г.
5,2 ммоль\л.
5.Биохимические исследования крови от13.02.06г.: Общий билирубин -16,0 мг % (до20.5)
Непрямой билирубин -12,0 мг %(до 5.2)
Прямой билирубин - 4,0 мг %(до 5.1)
Мочевина 19,6 ммоль\л
Список литературы
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999г.
Урология: Ю.А. Бобков 2005г. Учебное пособие для вузов.
Неймарк А.И. Урологические и нефрологические заболевания - 2005г.
Кукес «Клиническая фармакология».
5. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьева. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000г
6. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.
7. Справочник Видаль 2002. М.: АСТРАФАРМСЕРВИС, 2002г. 1488 стр.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
