Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.
Больная предъявляет жалобы на незначительные тянущие боли в правом подреберье, слабость. Считает себя больной с 2009 года, когда впервые после погрешности в диете (употребление жирной и жареной пищи) отметила появление тяжести и тупых ноющих болей в правом подреберье и в эпигастральной области, по поводу которых за медицинской помощью не обращалась. Последнее ухудшение состояния больная датирует февралем 2011 года, когда возникли интенсивные режущие боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирущие в позвоночник и правую поясничную область. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного. Топографические линии Правое легкое Левое легкое окологрудинная 5 межреберье - срединноключичная 6 ребро - передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро лопаточная 10 ребро 10 ребро околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка топографические линии подвижность нижнего легочного края, см правое легкое левое легкое на вдохе на выдохе сумма на вдохе на выдохе сумма срединноключичная 2 2 4 - - - средняя подмышечная 3 3 6 3 4 7 лопаточная 2 3 5 3 3 6Ритм синусовый с ЧСС 75 ударов в минуту. Нарушена внутрижелудочковая проводимость. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось сердца - нормограмма.
Вывод
ЭКГ от 15.02.11
Ритм синусовый с ЧСС 75 ударов в минуту. Нарушена внутрижелудочковая проводимость. Умеренные изменения в миокарде. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось сердца - нормограмма.
ОАК от 28.05.10
Эритроциты 5,46*1012
Гемоглобин 141
Тромбоциты 300 тысяч
Лейкоциты 12,7*109
Эозинофилы 4
Нейтрофильные палочки 8
Нейтрофильные сегменты 56
Лимфоциты 25
Моноциты 5
СОЭ 23 мм/с
ОАМ от 14.02.11
Цвет - светло-желтая
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая
Белок 0,03/л
Сахар - отр.
Ацетон - отр.
Эпителий - незначительное колво
Лейкоциты - отр.
Эритроциты - 1-3 в п/з
Биохимический анализ крови от 14.02.11
АЛАТ - 18,1 ммоль/л
АСАТ- 20,3 ммоль/л
Холестерин - 6,34 ммоль/л
Триглицериды - 0,9 ммоль/л
Глюкоза - 3,9 ммоль/л
Мочевина - 4,63 ммоль/л
Креатинин - 0,09 ммоль/л
Билирубин общий - 12,5 ммоль/л
Билирубин связанный - 2,56 ммоль/л
Билирубин свободный - 8,6 ммоль/л
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 15.02.11
Заключение: ЖКБ, конкремент, вколоченный в шейку желчного пузыря. Калькулезный холецистит. Диффузные изменения тканей поджелудочной железы.
Сводка патологических симптомов
Анализ клинической картины.
1. Боль в правом подреберье
2. Тупой, ноющий характер боли
3. Усиление боли после погрешности в диете
4. Иррадиация боли в правую поясничную область и в позвоночник
5. Постоянный характер боли
6. Тяжесть в правом подреберье и в эпигастральной области
7. Нейтрофильный лейкоцитоз
8. Повышение СОЭ
9. Слабость
Выявленные синдромы: Болевой синдром - боль в правом подреберье, тупой ноющий характер боли, усиление боли после погрешности в диете, иррадиация боли в правую поясничную область и в позвоночник, постоянный характер боли.
