Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.
Для курсовой работы я решила выбрать тему - заболевания органов дыхания, а в частности хронический бронхит. При этом не выявлено особых различий по полу среди больных хроническим бронхитом, что связано, по-видимому, с большой распространенностью курения, низкой медицинской активностью и многими другими факторами риска. Поэтому из многих заболеваний органов дыхания я выбрала хронический бронхит и решила посвятить ему свою курсовую работу. Хронический бронхит - хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем. Помимо всего перечисленного выше, важной мерой вторичной профилактики хронического бронхита является своевременное лечение обострений хронического бронхита в случаях, если они возникли, а также санация носоглотки и других очагов хронической инфекции.Сравнив двух пациентов разных возрастных групп, описанных в практической части, можно сделать следующие выводы: 1. У лиц пожилого возраста чаще возникает хронический обструктивный бронхит, в молодом возрасте чаще бронхит бывает простым и гнойным. Для клинической картины хронического бронхита у больных пожилого возраста характерно тяжелое течение, раннее появление и преобладание клинических признаков прогрессирования патологического процесса, частые обострения, ассоциированные с переохлаждением и физической нагрузкой, в отличие от лиц молодого возраста.
Введение
Болезни, которыми страдает человек, многочисленны и чрезвычайно разнообразны. Для курсовой работы я решила выбрать тему - заболевания органов дыхания, а в частности хронический бронхит.
Бронхолегочные заболевания - одна из основных причин заболеваемости и смертности населения. Начиная с 60х гг. ХХ столетия стало расти число заболевших хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, и в первую очередь - хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Ряд авторов отмечают, что динамика болезненности, инвалидности и смертности населения в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) приобрела угрожающий характер, удваиваясь каждые пять лет.
Проведенный анализ заболеваемости вследствие болезней органов дыхания показал, что они занимают первое ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения Российской Федерации и составляют 470,6 случаев на 1 тыс. населения. При этом лидирует хронический бронхит: 29,7 случаев на 1 тыс. населения. При этом не выявлено особых различий по полу среди больных хроническим бронхитом, что связано, по-видимому, с большой распространенностью курения, низкой медицинской активностью и многими другими факторами риска.
Таким образом, хронический бронхит в настоящее время является весьма актуальной медико-социальной проблемой. К сожалению, распространенность хронического бронхита достаточно велика и не имеет тенденции к существенному снижению: сохраняется ежегодный прирост на уровне 10%. Увеличился риск осложнений заболевания.
Поэтому из многих заболеваний органов дыхания я выбрала хронический бронхит и решила посвятить ему свою курсовую работу. В теоретической части курсовой работы я хочу раскрыть суть заболевания. А в практической части на примере двух пациентов показать наглядный пример особенностей течения и причины возникновения хронического бронхита у людей разных возрастных групп.
I. Теоретическая часть
Хронический бронхит
Хронический бронхит - хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем.
Хронический бронхит подразделяется на первичный и вторичный: - первичный хронический бронхит возникает самостоятельно и не связан с бронхолегочными заболеваниями или системными заболеваниями, при которых имеется поражение бронхиального дерева. Развитие первичного хронического бронхита связано с внешними раздражающим и повреждающими факторами. Часто возникающий и неадекватно леченый острый бронхит со временем также может привести к развитию хронического бронхита.
- вторичный хронический бронхит возникает на фоне других бронхолегочных заболеваний (например, туберкулез легких ) или внелегочных заболеваний (например, хроническая сердечная недостаточность).
По характеру мокроты хронический бронхит подразделяют на: - катаральный, - катарально-гнойный
- гнойный.
Этиология
Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе, альфа(один)-антитрипсиновой недостаточности.
Предрасполагающие факторы : - хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, - хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, - снижение реактивности организма, - наследственные факторы.
Патогенез
К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции - значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета (опорожнение бронхов происходит лишь при кашле). Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности.
Клиническая картина
Основными субъективными проявлениями хронического бронхита являются кашель с отделением мокроты, общая слабость, потливость (при обострении заболевания и гнойном характере бронхита).
В начале заболевания кашель беспокоит больных обычно по утрам сразу или вскоре после пробуждения, при этом количество отделяемой мокроты небольшое. Это обусловлено суточным ритмом функционирования мерцательного эпителия. Его активность наиболее выражена в утренние часы и невелика ночью. Кроме того, в появлении кашля большую роль играют утренняя физическая активность больного и повышение тонуса симпатической нервной системы. Кашель обычно усиливается в холодное и сырое время года, а при теплой и сухой погоде больные чувствуют себя значительно лучше, кашель беспокоит их реже и может даже полностью прекратиться.
В начале заболевания кашель беспокоит больных только в периоде обострения, в периоде ремиссии он почти не выражен. По мере прогрессирования хронического бронхита кашель становится более закономерным, практически постоянным и беспокоит не только утром, но и в течение дня, а также ночью. Кашель ночью в горизонтальном положении больного связан с поступлением мокроты из мелких бронхов.
Кашель обусловлен раздражением рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлекторных зонах (гортань, голосовые связки, бифуркация трахеи, область деления крупных бронхов). В мелких бронхах кашлевые рецепторы отсутствуют, поэтому при преимущественно дистальном бронхите кашель может отсутствовать и основной жалобой больных является одышка.
В периоде обострения хронического бронхита чувствительность кашлевых рецепторов значительно повышается, что приводит к резкому усилению кашля, он становится надсадным, мучительным, иногда «лающим». В течение дня бронхиальная проходимость улучшается и кашель становится менее выраженным и беспокоит реже.
Приступы кашля при хроническом бронхите могут провоцироваться холодным, морозным воздухом; возвращением в холодную погоду с улицы в теплое помещение; табачным дымом; выхлопными газами; наличием в воздухе различных раздражающих веществ и другими факторами. В поздней стадии заболевания кашлевой рефлекс может угасать, кашель мало беспокоит больных и дренирование бронхов резко нарушается.
Отделение мокроты - важнейший симптом хронического бронхита. Мокрота может быть слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. В ранних стадиях заболевания мокрота, как правило, слизистая, светлая. Однако у больных, работающих длительное время в условиях запыленной атмосферы, мокрота может приобретать серый или черный цвет (например, «черная» мокрота шахтеров). По мере прогрессирования хронического бронхита мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, особенно это заметно в периоде обострения заболевания. Гнойная мокрота более вязкая и отделяется с большим трудом. При обострении хронического бронхита количество мокроты увеличивается, однако в сырую погоду и после употребления алкоголя может уменьшаться.
Известны случаи хронического бронхита, протекающего без выделения мокроты («сухой катар бронхов»). В 10 - 17% случаев при хроническом бронхите возможно кровохарканье. Оно может быть обусловлено повреждением кровеносных сосудов слизистой оболочки бронхов во время надсадного кашля (особенно это характерно для атрофического бронхита). Появление кровохарканья требует тщательной дифференциальной диагностики с туберкулезом легких, раком легкого, бронхоэктазами.
Общее состояние больных в начальных стадиях хронического бронхита удовлетворительное. Оно существенно нарушается по мере прогрессирования заболевания и развития бронхиальной обструкции, эмфиземы легких и появления дыхательной недостаточности.
Каких-либо значительных изменений при исследовании других органов и систем у больных хроническим необструктивным бронхитом, как правило, не выявляется. При выраженном гнойном бронхите возможно развитие миокардиодистрофии, что проявляется приглушенностью тонов сердца, неинтенсивным систолическим шумом в области верхушки сердца.
Осложнения хронического бронхита
Все осложнения хронического бронхита можно разделить на две группы: 1. Непосредственно обусловленные инфекцией: - пневмония (инфекционное поражение тканей легкого);
- бронхоэктазы (расширение бронхов или их отделов);
- пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легком);
- легочная недостаточность, - легочное сердце (компенсированное и декомпенсированное с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности).
Тяжелейшим осложнением обструктивного бронхита является острая дыхательная недостаточность с быстро прогрессирующими нарушениями газообмена и развитием острых дыхательных нарушений и обмена веществ.
Диагностика хронического бронхита
Диагностическими критериями хронического бронхита можно считать следующие: 1. Постоянный кашель с выделением мокроты в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд или более (критерии ВОЗ). Если длительность продуктивного кашля не соответствует критериям ВОЗ, а кашель неоднократно рецидивирует, необходимо учесть возможность следующих ситуаций: · кашель курильщика;
· кашель в результате раздражения дыхательных путей производственными вредностями (газами, парами, дымами и т. д.);
· кашель вследствие патологии носоглотки;
· затяжное или рецидивирующее течение острого бронхита;
· дыхательный дискомфорт и кашель вследствие контакта с летучими раздражающими веществами;
· сочетание названных факторов.
2. Типичная аускультативная картина - грубое жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы.
3. Воспалительные изменения в бронхах по данным бронхоскопии (метод используется преимущественно для дифференциальной диагностики).
4. Исключение других заболеваний, проявляющихся многолетним продуктивным кашлем, т. е. бронхоэктатической болезни, хронического абсцесса легких, туберкулеза, пневмокониозов, врожденной патологии бронхопульмональной системы, заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих с застоем крови в легких.
5. Нарушения бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания.
Для диагностики хронического бронхита проводятся следующие исследования: - лабораторные
1. ОАК (общий анализ крови) - возможны небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.
2. Анализ мокроты - макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой (белая или прозрачная) или гнойной (желтая или желто-зеленая), обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, нередко находят клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследование мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным средствам. Наиболее достоверными являются результаты бактериологического исследования мокроты, полученной при бронхоскопии (аспираты и смывы из бронхов).
3. БАК (биохимический анализ крови). На основании определения биохимических показателей активности воспалительного процесса судят о его выраженности.
- инструментальные
1. Бронхоскопия.
2. Бронхография. Бронхоскопия и бронхография не являются обязательными методами исследования при хроническом бронхите, они используются обычно для дифференциальной диагностики с другими бронхолегочными заболеваниями (туберкулезом, бронхокарциномой, врожденными аномалиями, бронхоэктазами и др.).
3. Рентгеноскопия и рентгенография легких.
4. Исследование функции внешнего дыхания.
5. Исследование газового состава крови.
Лечение и прогноз хронического бронхита
Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке улучшение качества жизни.
Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования Хронического бронхита ( ХБ ) является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Само же лечение Хронического бронхита должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и тех или иных осложнений.
Лечение хронического бронхита состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в периодах обострения и ремиссии болезни.
Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.
Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами и пр. Антибиотики назначают с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность определить невозможно, то следует начинать лечение с полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдается пероральным антибактериальным средствам. Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, или амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, или амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раз в сутки, или кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки. Лечение проводится на протяжении 7-10 дней.
В случаях гнойного бронхита преимущество отдается фторхинолонам (так как они лучше всего проникают в мокроту) и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлоксацин внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки, или цефаклор внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки. При недостаточной эффективности такого лечения переходят на парентеральное введение: цефепим внутримышечно и внутривенно по 2 г 2 раза в сутки, или цефатоксим внутримышечно или внутривенно по 2 г 3 раза в сутки.
При простом (катаральном) хроническом бронхите противовоспалительная терапия проводится фенспиридом (эреспалом). Препарат назначают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.
Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости.
Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют оксигенотерапия и занятия ЛФК.
Основное в терапии хронического бронхита - восстановление проходимости бронхов, что достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.
В лечении хронического бронхита важным является применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин). В случае гнойной мокроты предпочтение отдается комбинации N-ацетилцистеина (флуимуцил) с антибиотиком.
Недопустимо практиковавшееся ранее применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации.
С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические препараты (ипратропиум бромид - атровент, отечественный препарат - тровентол); комбинация атвента и фенотерола (беродуал) и метилксантины (эуфиллин и его произлные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгироанного эуфиллина (теопэк, теотард, теобиолонг и пр.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.
В качестве дополнительной терапии назначают: 1) лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс: при малопродуктивном кашле - либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном кашле - кодеин, дионин, стоптуссин;
В настоящее время при лечении хронического бронхита (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммунокорригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в течение 3 дней); внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей), бронховаксон.
Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.
Вне периода обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и пр.); начинают проводить закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся постоянно.
При бронхите средней тяжести и тяжелом наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (Южный берег Крыма, сухая степная полоса) многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения хронического бронхита обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.
Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.
Прогноз хронического бронхита
Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивных хронических бронхитах и хронических бронхитах с преимущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного сердца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (катаральном) хроническом бронхите без обструкции.
Профилактика хронического бронхита
Профилактика хронического бронхита включает в себя целый комплекс мер как по предупреждению развития хронического бронхита , так и по недопущению его прогрессирования.
В связи с этим принято выделять первичную и вторичную профилактику хронического бронхита.
Первичная профилактика хронического бронхита
Первичная профилактика - это комплекс мер, направленный на недопущение развития заболевания путем исключения причин развития хронического бронхита . К мерам первичной профилактики относят, прежде всего, борьбу с курением, мероприятия по защите окружающей среды, а также защиту работников на производстве от влияния вредных производственных факторов.
Кроме того, меры по первичной профилактике хронического бронхита включают в себя своевременное и правильное лечение острого бронхита для недопущения его перехода в хронический, а также санацию хронических очагов инфекции, особенно в носоглотке.
Вторичная профилактика хронического бронхита
Фактически, меры по вторичной профилактике являются аналогичными таковым при первичной профилактике, однако направлены уже на предотвращение прогрессирования заболевания, а не на его недопушение.
Помимо всего перечисленного выше, важной мерой вторичной профилактики хронического бронхита является своевременное лечение обострений хронического бронхита в случаях, если они возникли, а также санация носоглотки и других очагов хронической инфекции.
ІІ. Практическая часть
Пациент №1
ФИО: Пол: мужской
Возраст: 64 года
Место жительства: Профессия: пенсионер
Дата поступления в стационар: 27.02.2012
Диагноз: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения
I. Расспрос
Жалобы
На момент поступления больного беспокоили непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной; одышка при физической нагрузке (экспираторная); лихорадка; общая слабость. Также в процессе опроса пациент жаловался на кашель по утрам с отделением слизистой мокроты без запаха.
Anamnesis morbi.
Приблизительно с 5 лет назад пациента стал беспокоит кашель, особенно в утренние часы. Около месяца назад после перенесенного ОРВИ появился кашель с зеленой мокротой, резко усилилась одышка. Лечился амбулаторно.
Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез. Родился доношенным, второй ребенок, образование высшее. Женат, имеет двоих детей.
2) Диетический анамнез. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах.
4) Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.
5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в г.Москве, в двухкомнатной квартире с женой. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились.
6) Профессиональный анамнез: работал инженером, сейчас на пенсии.
Мать скончалась от острой недостаточности мозгового кровообращения, отец умер от рака почки.
II Физическое обследование
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип телосложения - гиперстенический тип, рост 162 см., вес 72 кг. Голова - мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица - спокойное.
Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.
Мышцы без особенностей. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Исследование по системам
Дыхательная система
Осмотр: Нос: форма не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет.
Гортань не деформирована. Голос сиплый.
Грудная клетка, ключицы не выступают плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночник нет.
Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха (1:2). Смешанная одышка с затрудненным выдохом.
Пальпация: Голосовое дрожание симметричное.
Грудная клетка безболезненная, ригидная
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки звук одинаковый.
Аускультация: Дыхание на симметричных жесткое.
Побочны дыхательные шумы: Выслушиваются сухие басовые хрипы и сухие, дисконтные на форсированном выдохе.
Бронхофония на симметричных участках одинаковая
Сердечно-сосудистая система а) частный осмотр
Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено. б) пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична. в) перкуссия
Границы относительной тупости: Верхняя граница Ш ребро
Левая граница 3см слева от левой среднеключичной линии
Правая граница по краю грудины
Поперечник относительной тупости 11 см
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Конфигурация сердца нормальная
Границы абсолютной тупости: Правая граница левый край грудины
Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АДМАХ=200/100, АДРАБОЧЕЕ=150/90 , пульс 70.
Пищеварительная система а) частный осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается. б) пальпация
Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани ее обычные. б) пальпация
Почки не пальпируются.
Синдром Пастернацкого не выявляется.
III. Диагноз а) Основное заболевание - хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. б) Осложнения основного заболевания - нет в) Сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия.
Обоснование диагноза.
Основное заболевание распознано на основе следующих данных: На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке (экспираторную).
На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; постепенным развитием инспираторной одышки при физической нагрузках, улучшение состояния после санационной бронхоскопии.
На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких; выявляется неизмененные голосовое дрожание и бронхофония.
У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией. Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, что косвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).
Коагулограмма
27.02.2012
Показатель Результат норма разряд коалиновое время 75 55-90 с протромбиновый индекс 102 90-105 %
АЧТВ 37 30-40 с фибриноген 5,7 2-4 г/л
Общий анализ мочи
Показатель 27.02.12 12.03.12 норма разряд белок 0,031 0,032 0,033 г/л эритроциты нет нет 0 в п.зр. лейкоциты 1-2 1-2 1-2 в п.зр.
АЛАТ (АЛТ) Аланинаминотрансфераза 31 ед/л 27 ед/л до 41 ед/л
АСАТ (АСТ) Аспартатаминотрансфераза 20 ед/л 20 ед/л до 41 ед/л
Липаза 51 ед/л 47 ед/л 0-190 ед/л
ЭКГ.
27.02.2012
Заключение: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 70 уд/мин.
Рентгенологическое исследование грудной клетки.
28.02.2012
Заключение: Отмечается усиление легочного рисунка, расширение корней, деформация легочного рисунка.
Бронхография.
01.03.2012
Заключение: при бронхографии бронхоэктазов не выявлено.
Исследование функции внешнего дыхания
05.03.2012
Исследование функции внешнего дыхания: снижение ПСВ на 30% снижение индекса Тиффно на 20%
Пациент №2
ФИО: Федоров Михаил Сергеевич
Пол: мужской
Возраст: 27 лет
Место жительства: г.Москва, Кировоградская ул., дом 44/1, кв 135
Профессия: водитель
Дата поступления в стационар: 09.03.2012
Диагноз: Хронический гнойный бронхит в стадии обострения
I . Расспрос
Жалобы
Пациент поступил с жалобами на лихорадку, общую слабость, ломоту в мышцах, кашель с отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера (в основном утром, с небольшим количеством отделяемой мокроты). Аппетит, сон и физиологические отправления не нарушены.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает с 20 лет. Заболевание развивалось постепенно после перенесенного в этом возрасте ОРВИ. После простудного заболеваний долго не проходил сильный кашель (2-3 месяца). Одышка не беспокоит. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основном зимой.
Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей. Родителям на тот момент было по 32 года, были здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 11 классов, после поступил а Москвовский технический колледж.Женился в 23 года, имеет одного ребенка.
2) Диетический анамнез. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах.
3) Перенесенные заболевания, операции травмы. В детстве перенес паротит. Других детских инфекций не отмечает. В возрасте 20 лет перенес бронхит. Ежегодно болеет ОРЗ, после которых обостряется основное заболевание. Травм не отмечает. Производились вмешательства по поводу полипов в носу (3 раза, после первых 2-х были рецидивы). Указания на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отрицает.
4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.
5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в г.Москве, в двухкомнатной квартире с женой и ребенком. Правила личной гигиены соблюдает. Последний раз выезжал в Тульскую область летом прошлого года. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились.
6) Профессиональный анамнез. Начал работать с 18 лет. В начале совмещал работу курьером с учебой. При работе подвергался переохлаждениям. Рабочий день был не нормирован. В настоящее время работает водителем.
II Физическое обследование
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения - нормостенический.
Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен.
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Антропометрическое исследование. Рост 175 см, масса 72 кг.
Исследование по системам
Дыхательная система а) частный осмотр
Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет.
Грудная клетка - нормостенической формы. Обе половину симметричны. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Частота - 15 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 98 см, дыхательная экскурсия - 5 см. б) пальпация
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки звук одинаковый. г) аускультация
Над всей поверхностью легких выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются тихие, сухие дискантовые хрипы, над проекцией верхней доли левого легкого сухие хрипы более громкие. Бронхофония ослаблена.
Сердечно-сосудистая система а) частный осмотр
Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено. б) пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична. в) перкуссия
Границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии верхняя по нижнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца не определяется.Ширина сосудистого пучка - 5 см. Абрис - нормальной конфигурации. Правый диаметр - 3,5 см, левый - 9 см, поперечник - 12,5 см; md/ms - 1/2,5 г) аускультация
Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД - 120/80, пульс 60.
Пищеварительная система а) частный осмотр
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовая. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Миндалины выступают изза небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.
Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. б) пальпация
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. в) перкуссия
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется звук одинаковой высоты. Высота абсолютной тупости печени по линиям: lin.parasternalis - 10 cm, l in. mediaclavicularis - 12 cm, lin. axilaris anterior - 11 cm.
Перкуторные размеры селезенки: длинник - 6,5 см, поперечник - 4 см. г) аускультация
Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система а) частный осмотр
Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани ее обычные. б) пальпация
Почки не пальпируются.
Синдром Пастернацкого не выявляется.
III. Диагноз а) Основное заболевание - хронический гнойный бронхит, фаза обострения. б) Осложнения основного заболевания - нет в) Сопутствующие заболевания - нет.
Обоснование диагноза.
Основное заболевание распознано на основе следующих данных: На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера.
На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; улучшение состояния после санационной бронхоскопии.
На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких.
Сравнив двух пациентов разных возрастных групп, описанных в практической части, можно сделать следующие выводы: 1. У лиц пожилого возраста чаще возникает хронический обструктивный бронхит, в молодом возрасте чаще бронхит бывает простым и гнойным.
2. Вентиляционная функция легких у больных хроническим бронхитом пожилого возраста снижена намного больше, чем у лиц молодого возраста. Это связано с возрастными изменениями бронхолегочной системы.
3. Для клинической картины хронического бронхита у больных пожилого возраста характерно тяжелое течение, раннее появление и преобладание клинических признаков прогрессирования патологического процесса, частые обострения, ассоциированные с переохлаждением и физической нагрузкой, в отличие от лиц молодого возраста.
4. В независимости от возраста для больных хроническим бронхитом характерны частые ОРЗ и обострения преимущественно в зимнее время года.
5. Для больных молодого возраста характерны более стойкие ремиссии, чем у пациентов пожилого возраста.
6. Также у пациентов пожилого возраста чаще бывают сопутствующие заболевания, что усугубляет течение ХБ.
По моему мнению, цель моей курсовой работы достигнута.
В теоретической части я раскрыла суть заболевания, подробно описав этиологию, патогенез, клиническую картину, возможные осложнения, диагностику, лечение и профилактику хронического бронхита.
В практической части я описала двух пациентов разных возрастных групп и сделала выводы о течении хронического бронхита в зависимости от возраста пациента, которые схожи с общепринятой статистикой. хронический обструктивный бронхит
Список литературы
1. Александрова Н.И. Современное представление о хроническом бронхите и обструктивной болезни легких, их диагностике и профилактике. // Болезни органов дыхания./ Под ред. Кокосова А.Н. Серия «Мир медицины». - СПБ.: Изд-во «Лань», 1999. - С. 116-126.
2. Бербенцова Э.П. // Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких. М.: Редакция журнала «Успехи физических наук», 1998. - 624 с.
3. Кокосов А.Н., Герасин В.А. // Хронический бронхит. Л., "Медицина", Л. о. 1984.-С. 90-119.
4. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит. // Болезни органов дыхания. / Под ред. Н.Р. Палеева. М., 1990. - С. 110-180.
5. Смолева Э.В. // Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / под ред. к.м.н. Б.В. Кабарухина / изд-во «Феникс», 2005. - с. 100-105.
