Государственное бюджетное образовательное учреждение Уральский государственный медицинский университет Учебная типовая история болезни больного терапевтического профиляЖалобы на момент курации: кашель с выделением небольшого количества вязкой негнойной мокроты; экспираторная одышка, возникающая в покое (до 3-х приступов в сутки, при ходьбе на расстояние более 200 метров, при подъеме по лестнице на 2 этаже); слабость; периодически возникающая сильная давящая головная боль. Заболевание началось в 2009г., когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, усилился кашель с выделением мутной слизистой мокроты, стала отмечать появление одышки после физической нагрузки. В начале октябре 2016 года, после перенесенного острого респираторного заболевания, возник резкий приступ одышки экспираторного характера в покое, кашель (непродуктивный), слабость, головокружение, сильная головная боль (купировались приемом лекарственных препаратов-название не помнит). Лечилась приемом арбидола по 1 капсуле 4 раза в сутки, АЦЦ по 1 порошку 2 раза в сутки, амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Эпидемиологический анамнез: туберкулез (в т.ч контакт с больными туберкулезом), гепатит, ВИЧ-инфекция, болезни передающиеся половым путем - отрицает.Сахар отсутствует Отсутствует, до 0, 8 ммоль/л N Спирали Куршмана отсутствуют отсутствуют N Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют отсутствуют N КУМ(микобактерии туберкулеза) отсутствуют отсутствуют N Левая: овальной формы, контур ровный, размер105*41мм, паренхима не истощена, чаше-лоханочная система однородная структура не уплотнена3.Дневник (вносить данные оценки динамики ХОБЛ тест САТ-каждые 2-3 месяца) Открыть ингалятор за основание и отклонив мундштук в направлении стрелки, открыть его. Сухими руками достать капсулу из блистера непосредственно перед использованием. Вставить капсулу в ингалятор: положить капсулу в специально предназначенное место; никогда не класть капсулу в мундштук. Проколоть капсулу: держа ингалятор строго вертикально, нажать одновременно с двух сторон на кнопки прокалывающего устройства; при этом раздастся щелчок; это означает, что капсула проколота; не нажимать на кнопки более одного раза.
План
План обследование и его обоснование
1.ОАК (для постановки правильного диагноза, подтверждение воспалительного процесса, изменение лейкоцитарной формулы)
2.ОАМ (оценка мочевыделительная система, определение заболеваний и отклонений в функционировании других органов и систем организма: диабет, различные инфекции, камни в почках и мочевых путях, гипертонию, некоторые болезни печени)
3.Анализ мокроты (для выявления болезнетворных микроорганизмов (в том числе микобактерию туберкулеза), клетки злокачественных опухолей, примеси (кровь, гной и т.п.) характерные для определенных болезней)
4.Биохимический анализ крови для оценки состояния внутренних органов
5.Спирометрия для уточнения тяжести бронхообструкции
6.Спирометрическая проба с бронхолитиком (для оценки обратимости обструкции, исключения /подтверждения бронхиальной астмы)
7.Флюорографическое исследование легких (для скрининговой диагностики туберкулеза и рака легких)
8.УЗИ органов брюшной полости (для оценки размеров органов, их внутренней структуры, наличие дополнительных образований, воспалительных изменений и очагов, наличие изменений типичных для хронических заболеваний)
9.ЭКГ (для обследования общего состояния сердца, диагностики внутрисердечных болезней, выявления сердечных патологий)
10.УЗИ сердца (для оценки функционального состояния сердца, подтверждения осложнения основного заболевания со стороны ССС)
Результаты обследования
1. Клинический анализ крови (12.10.17)
Показатель Значение Ед. измерения Норма Отлклонение
WBC 15, 87 10^9/L 4.0-9.0 увеличение
NEUT# 8, 23 10^9/L 1.8-6.75 увеличение
LYMPH# 6, 01 10^9/L 0.76-3.33 увеличение
MONO# 0, 79 10^9/L 0.13-0.99 N
EO# 0, 7 10^9/L 0-0.45 увеличение
BASO# 0, 14 10^9/L 0-0.09 увеличение
NEUT% 51, 8 % 45.0-75.0 N
LYMPH 37, 9 % 19.0-37.0 увеличение
MONO% 5, 0 % 3.0-11.0 N
RBC 3, 95 10^12/L 4.0-5.5 N
HGB 117 g/L 120-160 снижение
HCT 0, 364 L/L 0.360-0.5 N
MCV 92, 2 FL 80.0-100 N
MCH 29, 6 pg 26.0-34.0 N
MCHC 321 g/L 320-370 N
PLT 431 10^9/L 180-380 увеличение
RDW-SD 45, 4 FL 35.0-56.0 N
RDW-CV 12, 6 % 11.5-15.5 N
PDW 13, 8 FL 15.0-18.0 N
MPV 8, 9 FL 5.0-10.0 N
P-LCR 15, 4 % 13.0-43.0 N
PCT 0, 384 % 0.1-1.0 N
СОЭ 38 мм/час 2-15 увеличение
Заключение: лейкоцитоз, со сдвигом влево, лимфоцитоз (вследствие инфекционного воспаления), тромбоцитоз (вторичный при хроническом заболевании, вследствие инфекционного заболевания либо кровотечение), анемия легкой степени тяжести (вследствие инфекционного заболевания)
2. Общий анализ крови (16.12.2016)
Показатель Значение Ед. измерения Норма Отлклонение
Лейкоциты 12 109/л 4, 0-9, 0 увеличение
Эритроциты 4, 2 1012/л 4, 5-5, 5 снижение
Гемоглобин 120 г/л 120-160 N
Тромбоциты 419 109/л 180-320 увеличение
СОЭ 38 мм/ч 3-10 увеличение
Заключение: тромбоцитоз (инфекционные заболевания как острого, так и хронического характера, воспалительные процессы в организме либо вследствие сильной кровопотери), лейкоцитоз и увеличение СОЭ (вследствие инфекционного процесса)
3. Исследование функции внешнего дыхания
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
