Хроническая обструктивная болезнь легких, 4 стадия - История болезни

бесплатно 0
4.5 93
Детализация жалоб больного. Анализ предрасполагающих факторов к болезни легких. Изменения, выявленные при осмотре, лабораторных исследованиях и дифференциальной диагностике. Этиологические факторы риска. Обоснование клинического диагноза. Тактика лечения.


Аннотация к работе
Основное заболевание: хроническая обструктивная болезнь легких, 4 стадия, смешанный тип, фаза обострения, хроническая сердечная недостаточность 2а стадия, 3 ф.к., хроническое легочное сердце (декомпенсация), дыхательная недостаточность 2 степени (SPO2=86%). Дополнительные жалобы: - система органов дыхания: носовое дыхание свободное, насморка нет, боли в грудной клетке, кровохарканье отрицает. Ощущение сердцебиения в области сердца периодически в течение дня при физической нагрузке (подъеме на 1 пролет), сопровождается одышкой, перемежающей хромоты нет, периодические отеки подкожной клетчатки в нижних конечностях до колен. С 2008 года стала отмечать смешанную одышку при физической нагрузке (2-3 пролета по лестнице), обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на одышку при ходьбе, влажный кашель по утрам, слабость. Одышка прогрессировала, появилась мокрота, больная стала отмечать боли в области сердца и ощущение сердцебиения.Исходя из жалоб на кашель с трудно отделяемой мокротой, преимущественно в утренние часы, одышку при физической нагрузке (прохождении до 5-10м), а также анамнеза заболевания (страдает с1974 года, медленное прогрессирование заболевания - ежедневный кашель, появление одышки при физической нагрузке); выявлены факторы риска - генетическая предрасположенность (мать была больна бронхиальной астмой), неблагоприятные условия работы (было холодно на птицефабрике, контакт с аммиаком), курение около 50 лет, проживание в местности с высокой загазованностью; на основании данных физикального осмотра: увеличение частоты дыхания до 22 в минуту, грудная клетка не деформирована, межреберные промежутки не расширены, над-и подключичные ямки сглажены, увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, нижние границы легких смещены вниз, подвижность нижнего легочного края уменьшена, дыхание ослабленное везикулярное с обеих сторон, наличие сухих хрипов в нижних отделах легких с 2х сторон и между лопатками. На основании данных физикального осмотра: сердечный толчок усиленный и разлитой, смещение правой границы относительной тупости сердца вправо (4 м/р на 1,5см кнаружи от правого края грудины), ослабление тонов сердца, на основании ЭКГ: ЭОС отклонена влево, R V1>S V1, увеличение амплитуды зубца S в V5-V6, на основании ЭХОКГ: правое предсердие увеличено: можно выставить хроническое легочное сердце. При поступлении больного с кашлем, одышкой, то прежде чем госпитализировать больного нужно взять анализ мокроты на МБТ, у данного пациента был проведен такой анализ, палочек Коха в мокроте обнаружено не было, следовательно диагноз туберкулез легких можно исключить. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки-гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиальный фиброз и эмфизема с изменением механики дыхания) компонентов. Патологические изменения при ХОБЛ могут быть обнаружены в крупных (центральных) бронхах, малых (периферических) бронхах и бронхиолах, а также в легочной паренхиме.

План
7. План дополнительных методов исследования больного

Лабораторные методы исследования: 1) Общий анализ крови - выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови - общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ

3) Общий анализ мочи

4) Кровь на RW, ВИЧ, гепатит B, гепатит С.

5) Анализ мокроты - выявления клеточного состава бронхиального секрета, для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами. Для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные методы исследования

6) Бодиплетизмография - для установления точного диагноза и плана лечения.

7) Рентгенография органов грудной клетки - оценка состояния бронхиального дерева: повышение плотности и деформация стенок бронхов. Выявление эмфиземы легких. Признаки увеличения правых отделов сердца, диаметра легочной артерии.

8) ЭКГ - выявление признаков перегрузки/гипертрофии правых камер сердца, аритмий.

9) ЭХОКГ - выявление и оценка признаков дисфункции правых (а при наличии - и левых) отделов сердца.

10) Пульсоксиметрия - для определения SATO2

11) Исследование газов крови - для определения степени дыхательной недостаточности

12) Видеобронхоскопия.

Результаты дополнительных методов исследования: 1)ОАК 30.05.14

Тромбоциты 419 (тыс)

Лейкоциты 8* 10 /л

СОЭ 1 мм/ч

Б-2 Э-3 П-4 С-60 Л-40 М-3

Hb 117г/л

Заключение: замедление СОЭ, умеренный тромбоцитоз.

2) Биохимический анализ крови 29.08.12

Список литературы
1. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». Москва. «Медицина», 2002

2. Довгялло О.Г. «Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней». Минск. «Вышейшея школа», 1986

3. Кузнецова А.В., Березенко Е.А. «Схема истории болезни». Барнаул. «АГМУ», 2008

4. Кукес В.Г. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва. “Медицина”, 1982

5. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. «Внутренние болезни». Москва. «ГЭОТАР-Медиа», 2011

6. Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва. «ГЭОТАР-медицина»

7. Струков А.И., Серов В.В. «Патологическая анатомия». Москва. “Медицина”, 1995

Размещено на .ru
Заказать написание новой работы



Дисциплины научных работ



Хотите, перезвоним вам?