Основное заболевание: хроническая обструктивная болезнь легких, 4 стадия, смешанный тип, фаза обострения, хроническая сердечная недостаточность 2а стадия, 3 ф.к., хроническое легочное сердце (декомпенсация), дыхательная недостаточность 2 степени (SPO2=86%). Дополнительные жалобы: - система органов дыхания: носовое дыхание свободное, насморка нет, боли в грудной клетке, кровохарканье отрицает. Ощущение сердцебиения в области сердца периодически в течение дня при физической нагрузке (подъеме на 1 пролет), сопровождается одышкой, перемежающей хромоты нет, периодические отеки подкожной клетчатки в нижних конечностях до колен. С 2008 года стала отмечать смешанную одышку при физической нагрузке (2-3 пролета по лестнице), обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на одышку при ходьбе, влажный кашель по утрам, слабость. Одышка прогрессировала, появилась мокрота, больная стала отмечать боли в области сердца и ощущение сердцебиения.Исходя из жалоб на кашель с трудно отделяемой мокротой, преимущественно в утренние часы, одышку при физической нагрузке (прохождении до 5-10м), а также анамнеза заболевания (страдает с1974 года, медленное прогрессирование заболевания - ежедневный кашель, появление одышки при физической нагрузке); выявлены факторы риска - генетическая предрасположенность (мать была больна бронхиальной астмой), неблагоприятные условия работы (было холодно на птицефабрике, контакт с аммиаком), курение около 50 лет, проживание в местности с высокой загазованностью; на основании данных физикального осмотра: увеличение частоты дыхания до 22 в минуту, грудная клетка не деформирована, межреберные промежутки не расширены, над-и подключичные ямки сглажены, увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, нижние границы легких смещены вниз, подвижность нижнего легочного края уменьшена, дыхание ослабленное везикулярное с обеих сторон, наличие сухих хрипов в нижних отделах легких с 2х сторон и между лопатками. На основании данных физикального осмотра: сердечный толчок усиленный и разлитой, смещение правой границы относительной тупости сердца вправо (4 м/р на 1,5см кнаружи от правого края грудины), ослабление тонов сердца, на основании ЭКГ: ЭОС отклонена влево, R V1>S V1, увеличение амплитуды зубца S в V5-V6, на основании ЭХОКГ: правое предсердие увеличено: можно выставить хроническое легочное сердце. При поступлении больного с кашлем, одышкой, то прежде чем госпитализировать больного нужно взять анализ мокроты на МБТ, у данного пациента был проведен такой анализ, палочек Коха в мокроте обнаружено не было, следовательно диагноз туберкулез легких можно исключить. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки-гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиальный фиброз и эмфизема с изменением механики дыхания) компонентов. Патологические изменения при ХОБЛ могут быть обнаружены в крупных (центральных) бронхах, малых (периферических) бронхах и бронхиолах, а также в легочной паренхиме.
План
7. План дополнительных методов исследования больного
Лабораторные методы исследования: 1) Общий анализ крови - выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.
2) Биохимический анализ крови - общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ
3) Общий анализ мочи
4) Кровь на RW, ВИЧ, гепатит B, гепатит С.
5) Анализ мокроты - выявления клеточного состава бронхиального секрета, для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами. Для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.
Инструментальные методы исследования
6) Бодиплетизмография - для установления точного диагноза и плана лечения.
7) Рентгенография органов грудной клетки - оценка состояния бронхиального дерева: повышение плотности и деформация стенок бронхов. Выявление эмфиземы легких. Признаки увеличения правых отделов сердца, диаметра легочной артерии.
