Анатомические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки. Принципы и критерии выбора типа оперативного вмешательства при лечении данных органов. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни, их эффективность.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются. Рассечением стенки желудка по линии, проведенной от этой точки параллельно оси тела вниз, удаляют "/з желудка; по направлению к области соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий - "/г; левее слияния этих артерий - 2/з; выше левой желудочно-сальниковой артерии - 3/4; в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию; в точке, расположенной на два поперечных пальца ниже дна, удаляют 85% желудка. Хирург или накладывает прямой гастродуоденальный анастомоз между подготовленной к анастомозированию частью культи желудка у большой кривизны с двенадцатиперстной кишкой конец в конец или зашивает двенадцатиперстную кишку и вшивает конец культи желудка в двенадцатиперстную кишку, для чего рассекает на протяжении 5-6 см ее переднюю стенку, при этом выполняется анастомоз конец в бок.Для правильного выбора оперативного доступа и проведения оперативного вмешательства при язвенной болезни необходимо знание особенностей: кровоснабжения (при перевязке сосудов при резекции желудка) - артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. иннервации (при стволовой и селективной ваготомии) - нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. топографии (для выбора оперативного доступа) желудка и двенадцатиперстной кишки. В рамках этой работы рассматривались такие методы хирургического лечения как резекция желудка (Бильрот I, Бильрот II) и органосохраняющие операции (стволовая ваготомия, двухсторонняя стволовая, селективная ваготомия, двухсторонняя селективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия).
Введение
Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки во многих странах, в том числе и нашей является одним из наиболее распространенных заболеваний и встречается у 8-10% взрослого населения [2, 155 с.]. Высокая заболеваемость, рецидивирующее течение, значительная частота развития осложнений (в т.ч. и смертельных), длительная нетрудоспособность позволяют отнести изучение и лечение этого заболевания к числу важных медицинских и социальных проблем. Однако, если при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хирургическое лечение производится преимущественно при развитии тяжелых осложнений (перфорация, профузное кровотечение, органический стеноз выходного отдела желудка), то проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка остаются предметом широкой дискуссии [1, 55 с.]. Подобное положение обусловлено возможностью малигнизации желудочных язв и соответственно трудностями при установлении показаний и срокам операций, вопросы выбора объема и способа оперативного лечения, значительной послеоперационной летальностью после резекции желудка, достигающей 6% и развитием постгастрорезекционных синдромов, снижающих качество жизни оперированных больных [1, 57 с.].
Широкий диапазон новых операций, используемых в лечении пациентов с язвенной болезнью желудка позволяет выбрать наиболее оптимальный способ лечения и тем самым обеспечивает как высокую надежность оперативного вмешательства, так и его физиологичность. Моделирование или восстановление кардии, привратника, их функциональной состоятельности является способом хирургической профилактики постгастрорезекционных пищеварительных расстройств, а их применение позволяет восстановить качество жизни оперированных пациентов.
Тема: Хирургическое лечение язвенной болезни
Цель: Сравнительный анализ методов хирургического лечения
Задачи: 1. Анализ анатомических особенностей строения желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни
3. Сравнительный анализ эффективности различных методов хирургического лечения язвенной болезни.
1. Анализ анатомических особенностей желудка двенадцатиперстной кишки
1.1 Анатомические особенности желудка
Ventriculus, желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело, простирается от свода желудка до pars ру1orica. Рагs ру1orica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (Приложение 1).
Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удаленоот передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см (Приложение 2).
Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой;
2) мышечная оболочка;
3) серозная оболочка.
Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются.
Вены желудка, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae.
Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет сфинктер привратника. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли [8, 55-64 с.].
1.2 Анатомические особенности двенадцатиперстной кишки
Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars superiror направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horisontalis идущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и 4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди (Приложение 1, 2).
Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superiror соприкасается с квадратной долей печени, pars descendens - с правой почкой, pars horisontalis проходит между верхними мезентериальными артерией и веной спереди и аортой и нижней полой веной - сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horisontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores. Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.
При переходе pars ascendens в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операций для нахождения начала тощей кишки (Приложение 2).
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Duodenum питается из aa. pancreaticoduodenales inferiores (из а. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в портальную вену [8, 64-66 с.].
2. Выбор оперативного вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки хирургический язва желудок двенадцатиперстный
Учитывая различную этиологию образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также осложнения и сопутствующие заболевания, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют следующие оперативные вмешательства: Резекция желудка. Применяется при язвах, локализующихся в желудке, при атоничном перерастянутом желудке на почве сужения выводногоотдела его отдела.
Стволовая ваготомия. При целостном желудке ввиду происходящих после ваготомииспазмов с непроходимостью привратника она должна сочетаться с пилоропластикой или антрумэктомией. Применяется в основном у тяжелобольных, когда нужно сделать минимальную операцию (например, при тяжелом язвенном желудочном кровотечении). В этих случаях пилоропластику желательно выполнять с иссечением язвы. Стволовая ваготомия с антрумэктомией применяется, когда имеются показания к селективной ваготомии сантрумэктомией, но анатомические условия не позволяют выделить нервные образования в соответствующих местах, что обычно бывает у тучных больных и после ранее применявшихся оперативных вмешательствах на желудке.
Селективная ваготомия с антрумэктомией. Применяется при: а) сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки; б) при пилорических язвах, которые дают высокий процент рецидивов при селективной проксимальной ваготомии; в) язвах больших размеров, особенно пенетрирующих в головку поджелудочной железы и вызывающих явления панкреатита; г) дуоденостазе при язвах пилородуоденальной локализации; д) высокой стимулированной кислотности желудочного сока (свыше 60 ммоль/ч), когда можно заподозрить гиперплезию клеток в антральном отделе или гипертрофию D-клеток в поджелудочной железе, стимулирующих выработку гастрина.
4. Селективная проксимальная ваготомия. Применяется при язвах двенадцатиперстной кишки за исключением вышеописанных случаев, когда показаны другие виды оперативных вмешательств.
Выбор восстановительного этапа операции определяется степенью предрасположенности к демпинг-синдрому, топографо-анатомическими особенностями, а также уровнем оперативной техники хирурга. Предрасположенность к демпинг-СИНДРОМУІ-II степени выявляется у 30% пациентовс язвенной болезнью. В таких случаях показанарезекция желудка по Бильрот-I, что позволяетпредупредить или значительно уменьшить явления демпинг-синдрома.
В зависимости от локализации и выраженности язвенного процесса нами предложено 6 модификаций резекции желудка, позволяющих наложить желудочно-двенадцатиперстныи анастомоз и обеспечить тем самым пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке
Первые четыре модификации применяют при предрасположенности к демпинг-СИНДРОМУІ - ІІСТЕПЕНИ.
Первую модификацию применяют, когда при резекции 2/з желудка наложение желудочно-двенадцатиперстного анастомоза затруднительно изза натяжения, сохранение привратника не показано. После мобилизации желудка мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (частично ее нижнюю горизонтальную часть) и дно желудка вместе с селезенкой. Пересекают переходную складку брюшины, рассекают диафрагмально-селезеночную и желудочно-диафрагмальную связки и смещают желудок с селезенкой вправо. С помощью аппарата УО-60 иссекают часть желудка, подлежащую удалению. Оставшуюся культю желудка свободно подводят к двенадцатиперстной кишке и соединяют с ней конец в конец.
Вторую модификацию применяют, как и первую, но при низкорасположенных пенетрирующих язвах, когда не удается высвободить 0,8- 1 см задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку так же, как при первой методике. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают, а культю желудка вшивают в бок двенадцатиперстной кишки.
Третью модификацию применяют при поражении проксимального отдела желудка. Вместо тотальной гастроэктомии выкраивают из дистального отдела желудка, главным образом из большой кривизны, желудочную трубку и соединяют ее с пищеводом конец в конец.
Четвертую модификацию используют при синдроме Золлингера - Эллисона, когда требуетс ется удаление всего желудка. После тотальной гастроэктомии по Грэму-Петровскому Пересе кают над энтероэнтероанастомозом отходящую от пищевода тонкую кишку, дистальный конец ее зашивают, а проксимальный соединяют с двенадцатиперстной кишкой конец в конец.
Предрасположенность к демпинг-синдрому III степени отмечается у 5% больных. У них при расположении язвы в области привратника и стенозировании последнего применяют пятую модификацию - резекцию желудка с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и дна желудка вместе с селезенкой. При этом анастомоз с двенадцатиперстной кишкой накладывают в верхней части культи желудка, а нижнюю (у большой кривизны) зашивают и подшивают к двенадцатиперстной кишке по Томода. Образующийся киль несколько задерживает опорожнение желудка. У этой группы больных мы в настоящее время нередко применяем антиперистальтическую гастронопластику по Генлею или Поту.
При локализации язвы в желудке используют шестую модификацию. По описанной выше методике мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку, сохраняя сфинктер привратника на культе двенадцатиперстной кишки полоской 1 - 1,5 см. Соединяют культю желудка с полоской желудочной ткани на двенадцатиперстной кишке конец в конец. При использовании этой методики демпинг-синдром не развивается даже в случае предрасположенности к демпинг-синдрому III степени. Обычное включение двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения у таких больных не предотвращает развития демпинг-синдрома в послеоперационном периоде.
В дополнение к описанным приемам при предрасположенности к демпинг-синдрому III степени производят денервацию начальных петель тонкой кишки с целью устранения патологических рефлексов, играющих роль в патогенезе демпинг-синдрома.
При желудочных язвах основной операцией является резекция желудка, но иногда при повышенной кислотности мы применяем селективную проксимальную ваготомию с иссечением язвы и срочным гистологическим исследованием, хотя широко использовать эту операцию не рекомендуется. Иссечение язвы выполняют в виде клина при локализации язвы по малой кривизне, в виде поперечной резекции - при язвах задней стенки или в виде экономной резекции кардии при кардиальных язвах.
При наличии стеноза привратника выполняют обычную двустороннюю селективную ваготомию с гастродуоденостомией. Эти операции особенно показаны пожилым и истощенным больным, а также лицам с выраженными нарушениями функции внутренних органов.
3. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни
3.1 Показания к хирургическому вмешательству
Абсолютные показания.
1. Жизненные показания: а) перфоративные язвы;
б) профузные язвенные кровотечения.
2. Безусловно абсолютные показания: а) стеноз и деформация желудка;
6) малигнизация язвы;
в) однократные и повторные кровотечения, останавливающиеся при консервативном лечении;
в) дивертикулы желудка и 12-перстной кишки при выраженном язвенном симптомокомплексе.
4. Относительные показания: у лиц, страдающих язвенной болезнью не менее 3-х лет, не имеющих осложнений, но и не поддающиеся консервативной терапии [4, 33-34 с.].
3.2 Резекция желудка
Резекция желудка является одной из наиболее распространенных операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Различают два основных способа резекции желудка. При первом способе (Бильрот-1) иссекают пилорический и антральный отделы желудка, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают с помощью анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Особенность второго способа (Бильрот-П) заключается в том, что непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.
3.3 Объем резекции желудка
Объем резецируемой части желудка зависит от показаний. Для определения размеров удаляемых участков желудка К.П. Сапожков (1952) предложил следующую схему (приложение 3).Отсечением по супракардиальной или пищеводной линии удаляют весь желудок с участком брюшной части пищевода. Разрезом стенки по транскардиальной линии желудок отсекают точно по линии анатомической кардии, т.е. производят полное транскардиальное удаление желудка. Резекция по кардиодиафрагмальной линии (отсечение производится по линии, одна точка которой расположена у места перехода пищевода в малую кривизну, другая - на большой кривизне у латерального края желудочно-диафрагмальной связки) соответствует удалению "/% желудка - тотально-субтотальная резекция по Березову. Размером стенки по прекардиально-селезеночным линиям удаляют от "/г до 3Л желудка. Эти линии начинаются от точки, расположенной по малой кривизне на 1-1,5 см ниже кардии, и идут в следующих направлениях: а) верхняя - к точке прикрепления к желудку верхнего края желудочно-селезеночной связки, при отсечении по этой линии удаляется 3/4 желудка;
б) средняя - к средней точке желудочно-селезеночной связки, удаляется 5 /% желудка;
в) нижняя - к нижней точке прикрепления желудочно-селезеночной связки. Разрезом по этой линии удаляют "/г желудка.
Следует учитывать, что при стенозе привратника расширена дистальная часть желудка.
L. Czembirek предлагает другую схему определения размеров резекции
Верхняя точка соответствует месту подхода левой желудочной артерии к малой кривизне. Рассечением стенки желудка по линии, проведенной от этой точки параллельно оси тела вниз, удаляют "/з желудка; по направлению к области соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий - "/г; левее слияния этих артерий - 2/з; выше левой желудочно-сальниковой артерии - 3/4; в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию; в точке, расположенной на два поперечных пальца ниже дна, удаляют 85% желудка.
Схема определения размеров удаляемой части желудка, предложенная F. Holle, приведена на приложение 3. Понятие «половина желудка» означает его часть в пределах от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, отступив 4 см от пищевода вниз, а по большой кривизне - по средней линии. Под резекцией 2/з желудка подразумевается удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступив 2-3 см от пищевода, и большую кривизну, отступив 6-8 см влево от средней линии, т.е. правее отхождения сосудистых веточек ко дну желудка от левой желудочно-сальниковой артерии. При резекции 3/4 желудка линия пересечения проходит по малой кривизне на 1-1,5 см книзу от пищевода и по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки. При этом сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от аркады у ворот селезенки. При субтотальной резекции желудка линия пересечения идет по малой кривизне у самого пищевода, отступив от него всего на 0,5-0,8 см, по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой селезеночной артерии, идущей от аркады у нижнего полюса селезенки ко дну желудка
3.4 Резекция желудка по типу Бильрот 1
Резекция желудка по типу Бильрот I и многочисленные ее модификации - заключается в соединении желудка после удаления его части - 2/3, ?, 4/5 с двенадцатиперстной кишкой, основные затруднения при резекции по типу Бильрот I - врач может испытывать при мобилизации двенадцатиперстной кишки при язве задней стенки пилорорического отдела или двенадцатиперстной кишки с пенетрацией ее в поджелудочную железу. В таких случаях хирург, определив наличие язвы задней стенки с пенетрацией в поджелудочную железу, должен выполнить мобилизацию желудка до предполагаемого уровня резекции в проксимальном направлении, обычно при язвенной болезни - это 2/3 желудка. Затем пересечь желудок, ушить культю оставшегося отдела желудка по малой кривизне до зажима, наложенного со стороны большой кривизны - зона будущего выхода из желудка, и опустить проксимальную культю желудка в брюшную полость, прикрыв ее смоченной раствором фурацилина большой салфеткой или тампоном. Потягивая за дистальную культю желудка, хирург на следующем этапе операции приступает к мобилизации дистальной культи желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки. При этом мобилизацию значительно облегчает и упрощает следующий прием - при пенетрирующей язве можно открыть культю желудка, отсосом эвакуировать ее содержимое и при язве желудка под контролем пальца, введенного в просвет желудка к пенетрирующей язве задней или заднебоковой стенки, либо отмобилизовать желудок от поджелудочной железы, причем за счет ткани желудка, проходя над капсулой поджелудочной железы, если это не удается, отсечь желудок в зоне язвы от язвенной площадки. После чего становится уже значительно легче провести мобилизацию зоны привратника и начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, так как зона язвенной площадки с наиболее выраженным под ней и в ближайшем ее окружении рубцовым процессом остается в стороне. Затем хирург отсекает оставшуюся культю желудка от двенадцатиперстной кишки, причем для выполнения будущего анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, достаточно произвести мобилизацию луковицы двенадцатиперстной кишки по задней стенке на 0,5-0,6 см. Причем зажим для закрытия культи двенадцатиперстной кишки накладывается не на ткань двенадцатиперстной кишки, а на привратник, желудок отсекают по верхнему краю этого зажима. После выполнения этого этапа операции хирург имеет обработанную и подготовленную к анастомозу проксимальную культю желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки, а также оставленную язвенную площадку на поджелудочной железе, которую необходимо дополнительно обработать, для чего хирургу следует удалить слизистую оболочку на оставленной язвенной площадке. Обычно соскабливают слизистую и ее остатки, обрабатывают электрокоагулятором, причем, очень поверхностно, дабы не повредить ткань поджелудочной железы в зоне оставленной язвенной площадки, после чего можно считать обработку зоны язвенной площадки законченной. Следующим этапом является выполнение гастродуоденального анастомоза.
Хирург или накладывает прямой гастродуоденальный анастомоз между подготовленной к анастомозированию частью культи желудка у большой кривизны с двенадцатиперстной кишкой конец в конец или зашивает двенадцатиперстную кишку и вшивает конец культи желудка в двенадцатиперстную кишку, для чего рассекает на протяжении 5-6 см ее переднюю стенку, при этом выполняется анастомоз конец в бок.
Обычно желудочно-кишечный анастомоз выполняют двухрядными швами, первый ряд - по задней стенке - узловые серозно-мышечные швы, некоторые врачи предпочитают непрерывный шов. Вторым этапом является сшивание передней и задней губ анастомоза через все слои узловыми или непрерывными швами. После чего выполняют второй ряд серозно-мышечных швов на передней губе анастомоза. Слабым местом является угол анастомоза. Немецкие авторы называют его «несчастный угол», а англичане - фатальный угол, сшивание зоны соединения передней и задней стенок желудка с двенадцатиперстной кишкой по вновь сформированной малой кривизне желудка. Особенности техники углового шва - прошивание изнутри наружу сквозным швом передней стенки желудка, задней стенки желудка, инвагинированной в просвет желудка, и вновь задней стенки желудка, особенно составляющей часть задней губы анастомоза. Этой же нитью хирург прошивает стенку двенадцатиперстной кишки со стороны серозной оболочки с выколом на слизистой оболочке, внутри просвета двенадцатиперстной кишки.
При выполнении второго ряда швов в зоне углового шва также имеется своя особенность - хирург выполняет серозно-мышечный шов, прошивая серозно-мышечный слой на передней стенке желудка, затем этой же нитью - на задней стенке желудка, затем этой же нитью прошивает серозно-мышечный слой на боковой стенке двенадцатиперстной кишки, по наружному контуру 12 перстной кишки, после чего хирург этой же нитью прошивает снизу вверх серозно-мышечный слой на передней стенке желудка. Таким образом, на углу желудка выполняется П-образный шов, при завязывании которого линия швов между передней и задней стенками желудка надежно закрывается стенкой двенадцатиперстной кишки. Естественно, что для выполнения этого шва берется прочная нить, обычно лавсан или капрон №4. Заканчивая операцию хирург оставляет сторожевой дренаж у зоны анастомоза и трансназальный дренаж в желудке. Перед операцией желудок должен быть отмыт и пуст. Если операция выполняется по экстренным показаниям и отмыть желудок до операции не удалось, то следует это выполнять во время операции, при открывании просвета желудка, перед сшиванием задней губы анастомоза. Схема операции на приложении 4. [6, 54-56 с.].
3.5 Резекция желудка по типу Бильрот II
При резекции желудка по типу Бильрот II удаляется намеченная часть желудка. Двенадцатиперстная кишка зашивается наглухо тем или иным способом и выполняется анастомоз между частью культи желудка и начальным отделом тощей кишки. Различия, основанные на многочисленных модификациях способа резекции желудка по типу Бильрот II заключаются в выполнении операции на короткой петле, для чего некоторые хирурги рекомендуют мобилизовать начальный отдел тощей кишки от связки Трейца или на длинной петле с выполнением дополнительного межкишечного анастомоза по Брауну, дабы исключить, в последнем случае, застой в приводящем отделе кишки. Часть хирургов рекомендует выполнять резекцию желудка по второму способу Бильрота в модификации Ру. Двинадцатиперстную кишку отсекают от желудка, ее просвет закрывают двухрядным кишечным швом. Тощую кишку пересикают на расстоянии 30-40 см. ниже связки Трейца. Конец тощей кишки закрывают. Обычно делают позадиободочный анастомоз на полную ширину поларического отверстия. Все отверстия в брыжейке толстой кишки закрывают узловыми швами во избежании возможной внутренней грыжы, а также перекручивания или изгиба тощей кишки.Анастомоз по Брауну делают не менее чем 40 см. от гастроэкстранального анастомоза.
При этом исключаются многие осложнения, возможные при выполнении резекции желудка по второму способу Бильрота, как то порочный круг, синдром приводящей петли (механический).
Выполнение анастомоза с натяжением тканей в зоне анастомоза недопустимо, как правило, эти попытки заканчиваются развитием несостоятельности анастомоза Схема данной операции представлена приложении 5. [6, 57-58 с.].
4 Органосохраняющие операции
4.1 Стволовая ваготомия
Суть операции заключается в том, что после пересечения парасимпатических нервных волокон, иннервирующих желудок, в значительной степени выпадает сложно-рефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, резко уменьшается секреция желудочного сока. Это способствует закрытию язв, а в ряде случаев полностью избавляет больных от рецидивов язвенной болезни. Ваготомию, как правило, сочетают с одной из дренирующих желудок операций.
При стволовой ваготомии производят левостороннюю верхнюю парамедианную лапаротомию. Рассекают в поперечном направлении участок брюшины в месте перехода ее с диафрагмы на кардиальную часть желудка. Тупым путем осторожно выделяют пищевод из окружающих его тканей и вокруг него проводят резиновую трубку, с помощью которой пищевод оттягивают вниз. При этом становятся видны и пальпируются натянутые ветви блуждающих стволов. Периневрально вводят новокаин и последовательно пересекают, а также иссекают участки ветвей блуждающих стволов длиной 2-3 см. Послойно зашивают рану переднебоковой стенки живота [3, 242 с.].
4.2 Двусторонняя стволовая ваготомия
В зависимости от доступа различают три вида стволовой ваготомии: 1) стволовую трансторакальную наддиафрагмальную (Dragstedt);
Стволовую трансторакальную наддиафрагмальную ваготомию выполняют левосторонним доступом в седьмом межреберье. Над диафрагмой рассекают медиастинальную плевру и выделяют пищевод. Блуждающие стволы и их разветвления по окружности пищевода резецируют на протяжении 2 см.
Стволовую трансабдоминальную наддиафрагмальную ваготомию выполняют после мобилизации левой доли печени, рассечения покрывающей пищевод брюшины и сагиттальной диафрагмотомии с предварительной перевязкой нижней диафрагмальной вены. Пищевод захватывают держалкой (блуждающие стволы, сосуды, пищевод фиксируют гибкими термопластическими трубками малого диаметра), блуждающие стволы и их пищеводно-кардиальные ветви резецируют. Затем восстанавливают целость диафрагмы.
Стволовую трансабдоминальную поддиафрагмальную ваготомию выполняют без рассечения диафрагмы, а блуждающие стволы пересекают на уровне брюшной части пищевода. В настоящее время применяют в основно именно эту операцию. Только в тех случаях, когда она не может быть осуществлена (спаечный процесс и др.), возможно прибегнуть к стволовой трансторакальной наддиафрагмальной ваготомии.
Существует мнение, что техника выполнения стволовой ваготомии проще, чем селективной. Эта кажущаяся простота является одной из причин неполной ваготомии. Технически правильное выполнение стволовой ваготомии требует определенного опыта и навыков хирурга. Передний блуждающий ствол идентифицируют пальпаторно при потягивании желудка вниз по его продольной оси. Затруднения в пальпаторном обнаружении ствола возникают при наличии спаек и воспалительных изменений, обусловленных предшествующими операциями. В таких случаях возможна тракция за печеночные ветви с одновременной пальпацией передней стенки пищевода. Следует учесть, что у 30% больных передний блуждающий ствол имеет рассыпной тип строения, и пересечение одной из ветвей не означает пересечения всех его ветвей, что возможно только после мобилизации фиброзной ткани, окружающей мышечную оболочку пищевода и пересечения ее между зажимами. После этого пищевод обходят слева и сзади, захватывая его держалкой. Подтягивая за держалку, смещают пищевод кпереди, что облегчает идентификацию заднего блуждающего ствола. После пересечения его следует тщательно осмотреть пищевод для выявления и пересечения возможных дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. В заключение следует пересечь продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем интрамуральными ветвями блуждающего нерва.
4.3 Селективная ваготомия
При селективной ваготомии производят верхнюю срединную лапаротомию. Выделяют кардиальную часть желудка и рассекают участок брюшины, переходящий с диафрагмы на желудок, пищевод оттягивают вниз. На передней стенке пищевода находят передний блуждающий ствол и определяют место отхождения от него одной или двух веточек, направляющихся к воротам печени. Эти ветви отсепаровывают и осторожно отводят в сторону. Ветви, направляющиеся к желудку, пересекают. После этого находят задний блуждающий ствол, определяют отходящую от него ветвь к чревному сплетению, отводят ее в сторону, а ветви, идущие к желудку, пересекают.
При селективной проксимальной ваготомии пересекают описанным способом все короткие желудочные ветви, а длинные ветви, направляющиеся к привратниковой части желудка, сохраняют, скелетируя их вдоль малой кривизны [3, 242-243 с.].
4.4 Двусторонняя селективная ваготомия
Существует три варианта селективной ваготомии: 1) передняя стволовая, задняя селективная ваготомия (Jackson);
С. A. Griffith предложил выполнять переднюю селективную ваготомию путем пересечения малого сальника ниже места отхождения печеночной ветви блуждающего нерва, а также рассечения брюшины, покрывающей пищевод, справа налево до угла Гиса. Выполнение передней селективной ваготомии может быть затруднено тремя факторами: спаечными сращениями, наличием дополнительной печеночной артерии и низким расположением печеночной ветви переднего блуждающего ствола. Выполняя заднюю селективную ваготомию, С. A. Griffith перевязывал левую желудочную артерию Н. W. Burge и N. С. Tanner выделяли блуждающие стволы и пересекали желудочные ветви, сохраняя левую желудочную артерию.
Мы используем следующую методику селективной ваготомии. Производим верхнюю срединную лапаротомию, обходя мечевидный отросток слева. Производим мобилизацию левой доли печени путем рассечения левой треугольной связки. Для удобства манипуляции на пищеводе в желудок проводим желудочный зонд. Рассекаем брюшину, покрывающую пищевод. Выделяем и берем на держалку передний блуждающий ствол. После оттягивания желудка вниз и влево и подтягивания переднего блуждающего ствола хорошо визуализируются желудочные ветви и идущая в поперечном направлении в верхней части малого сальника печеночная ветвь. Желудочные ветви пересекаем. Задний блуждающий ствол определяем между пищеводом и правой ножкой диафрагмы. Иногда его можно обнаружить, обойдя указательным пальцем пищевод слева направо.
Если видна чревная ветвь, то для обнаружения заднего блуждающего ствола можно воспользоваться приемом Гриффита. Идя пальцем по ходу чревной ветви вглубь и, натягивая ее, находим задний блуждающий ствол.
Задний блуждающий ствол приподымаем, оттягивая желудок книзу. Приподняв на указательном пальце левой руки желудочную артерию, обнаруживаем треугольник, образованный данной артерией, черевной ветвью и желудочными ветвями блуждающего нерва. Пересекаем ствол блуждающего нерва ниже отхождения чревной ветви, а также веточки, идущие от ствола блуждающего нерва к кардии и пищеводу. Залогом успешного выполнения селективной желудочной ваготомии является полное пересечение всех желудочных ветвей блуждающих стволов.
Селективная ваготомия, как стволовая, требует обязательного применения дренирующей желудок операции, так пересечение стволов блуждающих нервов, нервирующих весь желудок, ведет к стазу в нем и нарушению эвакуации. Кроме того, при этой операции сохраняется иннервация дна желудка, что может привести к рецидиву язвы. В связи с этим селективную ваготомию следует дополнять антрумектромией.
4.5 Селективная проксимальная ваготомия
Вагусная денервация ограничивается верхними 2/3 желудка в то время, как иннервация нижней трети остается нетронутой. Пересекаются проксимальные ветви, иннервирующие тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцырующие обкладочные клетки. Процедура дренирования не требуется так как сфинктер привратника сохраняет свою функцию.
При постгастрорезекционных синдромах. Операции (осложнения)
Резекция желудка, лишая организм большей части этого важного органа с его сложным привратниковым механизмом, нарушает одновременно физиологические связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к развитию патологических состояний.
Возникающие в организме функциональные и органические изменения могут быть обусловлены не только недостатками резекции желудка как метода лечения, но и техническими погрешностями в выполнении операции. У 10-40% больных возникают различные расстройства пищеварения (демпинг-синдром, пострезекционная астения, синдром приводящей петли и др.), которые приводят к инвалидности 20-30% оперированных в первый год после операции и к инвалидности 10-15%-позднее.
Среди существующих классификаций постгастрорезекционных синдромов наиболее распространенными являются предложенные А.А. Бу-саловым и Ю.Т. Комаровским, Б.В. Петровским и соавт.
Мы предлагаем следующую их классификацию: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезекционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая (нутритивная) аллергия; гастроэзофагеальный или дуоденогастральный рефлюкс; постваготомная диарея. Наиболее частым постваготомным расстройством является демпинг-синдром.
Операции, применяемые для хирургического лечения больных с по
Вывод
Для правильного выбора оперативного доступа и проведения оперативного вмешательства при язвенной болезни необходимо знание особенностей: кровоснабжения (при перевязке сосудов при резекции желудка) - артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. иннервации (при стволовой и селективной ваготомии) - нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. топографии (для выбора оперативного доступа) желудка и двенадцатиперстной кишки.
В рамках этой работы рассматривались такие методы хирургического лечения как резекция желудка (Бильрот I, Бильрот II) и органосохраняющие операции (стволовая ваготомия, двухсторонняя стволовая, селективная ваготомия, двухсторонняя селективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия). А также операции при постгастрорезекцыоных синдромах.
Проанализировав рассмотренные методы оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, можно сделать вывод, что наиболее эффективным и рациональным хирургическим вмешательством является селективная проксимальная ваготомия, так как: - Является физиологичным оперативным вмешательством
- Резекция желудка, не требуется как и дренирующая операция.
- Резекция желудка приводит к инвалидизации больного (25-28% в первый год), а после ваготомии пациенты практически не инвалидизируются.
- Летальность при резекции желудка на 0,8-1,3% выше по сравнению с ваготомией
- при резекции желудка по Бильрот II развивается целый ряд специфических для этого варианта резекции желудка осложнений: несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, синдром приводящей петли (функциональный и органический), порочный круг и т.д.
- при стволовой ваготомии чаще всего развиваются такие осложнения, как атония желудка, диарея, атония желчного пузыря, щелочной рефлюкс, гастрит
- при стволовой ваготомии происходит парасимпатическая денервация органов брюшной полости.
- при селективной ваготомии пересекаются только желудочные ветви вызывая атонию желудка и требует выполнения дренирующей операции.
