Строение, скелетотопия и особенности анатомической области пахового канала. Классификация и характеристика возможных вариантов скользящих грыж. Сравнительный анализ эффективности разных методов хирургического лечения при паховых скользящих грыжах.
Гижицкого (1928), на 9941 случаев наружной брюшной грыжи скользящих грыж кишечника было 168 (1,7%); на 10 206 всех грыж в 141 случае (1,4%) обнаружены грыжи мочевого пузыря; на 5443 грыжи в 24 случаях (0,4%) обнаружены грыжи женских внутренних половых органов. Кузина (2001), наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), в том числе скользящие паховые грыжи толстой кишки составляет 1% затем бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%) грыжи. Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности" самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном направлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы - a._epigastrica superior и a. epigastrica inferior, а в косопоперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn. intercostales) Отличительной чертой скользящих грыж является то, что толстые кишки, мочевой пузырь и внутренние женские половые органы под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания и грыжевого мешка в той или иной степени. Baumgartner (1905) в своей диссертации предложил делить скользящие грыжи толстой кишки на три группы в зависимости от расположения и соотношения грыжевого мешка и серозного слоя стенки кишки.На основании проведенного анализа анатомического строения данной анатомической области, рассмотренных методов хирургического лечения и проведенного анализа их эффективности и безопасности, а также на основании рассмотренных возможных осложнений при том или ином методе сделаем выводы относительно более предпочтительным методик, которые будут сочетать в себе и достаточную эффективность и будут характеризоваться безрецидивным исходом. При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать больных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство. Так, например, способ Вальтона и в более трудных случаях способ Ла Рока при наличии большого грыжевого мешка нужно считать для скользящих грыж сигмовидной кишки обоснованными и менее травматичными, чем способы Морестена, Ларденуа - Окинчица, Мошовица. Для небольших скользящих грыж слепой кишки применимы как более простые способы Циммермана, Ценкера и Лотоцкого, а также способ Баркера - Гартмана, но необходимо избегать при последнем перегибов кишки, так как возможна задержка кала и газов и даже внутреннее ущемление в пространстве позади слепой кишки. Согласно статистике рецидивов (см. сравнение эффективности разных методов лечения скользящих паховых грыж) наиболее предпочтительными являются методы, которые направлены на максимальное укрепление поперечной фасции и пластику мышечно-сухожильного слоя, имеющая целью устранение дефекта задней стенки пахового канала.
План
Содержание
Введение
Анатомия паховой области
Скользящие паховые грыжи
Скользящие паховые грыжи толстой кишки
Анализ традиционных методов лечения скользящих грыж
Сравнительный анализ эффективности разных методов оперативного лечения при паховых скользящих грыжах
Выводы
Литература
Приложения
Введение
Актуальность темы
По старой сборной статистике Hildenbrand (1892), на 3450 паховых грыж скользящих было 32 (0,9%). По сборной статистике Erces (1921), на 10 047 паховых грыж скользящих было ПО (1,1%). По данным Demel (1921), в клинике Эйзельсберга на 1715 случаев паховых и бедренных грыж было 20 скользящих (1,1%).
По сборным статистикам А.Б. Гижицкого (1928), на 9941 случаев наружной брюшной грыжи скользящих грыж кишечника было 168 (1,7%); на 10 206 всех грыж в 141 случае (1,4%) обнаружены грыжи мочевого пузыря; на 5443 грыжи в 24 случаях (0,4%) обнаружены грыжи женских внутренних половых органов.
Скользящие грыжи чаще всего встречаются при паховых грыжах. Среди 1056 скользящих грыж, по статистике А.В. Гижицкого, на паховые грыжи приходилось 85%, на бедренные - 11,5%, По статистике П.С. Кахидзе (1956), на 5020 паховых грыж скользящих грыж толстого кишечника было 3,4% (172 случая), а мочевого пузыря - 0,6% (29 случаев).
На 6188 косых паховых грыж, по Е.А. Ryan (1956), было 313 скользящих грыж толстой кишки (5,6%). По сборной статистике М.И. Потоцкого (1958), на 13 667 больных с наружными брюшными грыжами было 253 случая скользящих грыж толстой кишки (1,8%). По материалу М.И. Потоцкого (1964), на 3005 грыж приходилось 117 паховых скользящих (3,89%), из них грыж толстой кишки было 61, мочевого пузыря - 50, По данным А.И. Барышникова (1961), на 3296 паховых грыж скользящих было 0,15%.
По данным Кукуджанова (1969), на 2245 оперированных паховых грыж было 34 скользящих (1,5%): 12 - толстой кишки и 22 - мочевого пузыря.
По данным М.И. Кузина (2001), наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), в том числе скользящие паховые грыжи толстой кишки составляет 1% затем бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%) грыжи. 1% составляют все прочие формы грыж. У мужчин чаще бывают паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные.
Цель: Оценить эффективность различных методов лечения скользящих паховых грыж толстой кишки
Задачи: 1. Изучить строение, синтопию, скелетотопию и особенности анатомической области пахового канала.
2. Рассмотреть возможные варианты скользящих грыж, их особенности и классификацию.
3. Проанализировать существующие хирургические методы лечения скользящих грыж.
4. Рассмотреть возможные осложнения и их частоту для каждого из методов.
5. Оценить сложности, которые могут возникнуть при использовании того или иного метода.
Анатомия паховой области
Переднебоковая брюшная стенка. Под переднебоковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота. В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.
Слои. Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли а пр.).
Чаще эту область называют паховой (regio inguinalis), но это не отвечает действительным соотношениям, так как паховый канал занимает лишь часть области.
Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало.
Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота.
Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен, по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке.
Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожно-жирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы.
Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет а. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa (см. приложение №1). В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий.
Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области А пупка, в окружности которого начинается v. thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, a вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (или в v. saphena magna). Таким образом, осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми vv. paraumbilicales, которые в виде 4 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки.
Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети - ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов I (nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI - к коже mesogastrium, XII (иначе п. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и iliomguinalis - к коже hypogastrium.
Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины - в паховые.
Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium exter-num наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.
Мышцы, глубокие сосуды и нервы. Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdominis) состоит из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон - сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой мышцы - есть только сухожильные (см. приложение №1). За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят nn. iliohypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к паховой связке.
Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus in-ternus abdominis) имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы; ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке.
Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нервы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянутся в поперечном направлении стволы нижних шести межреберных нервов, а также ветви nn. iliohypogastricus и iliomguinalis. Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних Межреберных артерий с венами и четыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda.
Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Ее мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, - linea semxlunaris (Spigelii), которая тянется от паховой связки до грудины.
Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V-VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка - уже, но толще. На уровне пупка ширина ее равна 5-5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожильные перемычки - intersections (inscriptiones - BNA) tendineae, тесно связанные с передней стертой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья - на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка) (см. приложение №2).
Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности" самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном направлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы - a._epigastrica superior и a. epigastrica inferior, а в косопоперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn. intercostales)
Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев.
Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая - сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади Прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влагалища прямой мышцы отмечается лишь на протяжении верхних двух третей прямой мышцы.
На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, - linea arcuata [linea semicircularis (Douglasi) - BNA]. Ниже дугообразной линии позади мышцы находится поперечная фасция. Глубокие лимфатические сосуды передней брюшной стенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных узлах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogastrium - в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов.
Позадимышечные слои. Наиболее глубокие слои переднебоковой брюшной стенки состоят из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины. Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внутрибрюшной (fascia endoabdominalis) и, искусственно выделяя различные участки, дают последним названия, соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.). Внизу fascia endoabdominalis переходит во внутритазовую - fascia endopelvina. На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться и распространяться гнойники, особенно в забрюшинном пространстве. При выхождении внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка.
Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брюшины. Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку. В предбрюшинном жире, между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровождающими их венами.
Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до паховой связки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на -прямую кишку, оттуда - на заднюю брюшную стенку; у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее - на прямую кишку. Вследствие того что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа. epigastrica IMARIOR и circumflexa ilium profunda) и п. genitofemoralis или его ветви, обычно проникает в паховый канал.
Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин - круглая маточная связка. Канал этот располагается тотчас над "внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.
Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху - горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу - паховая связка, медиально-наружный край прямой мышцы живота.
Стенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.
Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией. Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток; он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков m. cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.
Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укреплена за счет различно выраженных сухожильных образований: (falx inguinalis, lig. interfoveolare. Термином «falx inguinalis» (паховый серп, иначе - связка Генле) обозначается соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее развитое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной стороны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой (см. приложение №3).
Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала, иначе - поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis)l, имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца; верхнюю медиальную симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка - ее составляет завороченная связка, lig. reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, третья - глубже. В области верхушки промежутка образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза - fibrae inter-crurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца.
Внутреннее отверстие пахового канала, иначе - глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), которая теперь (по PNA) обозначается термином «fascia spermatica interna». Глубокое паховое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика - ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховой канал.
Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик п. iliomgmnalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.
Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (Cooperi) (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоновой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы). М. cremaster образован преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.
В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (duc-ctus deferens);
2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка;
3) остаток влагалищного отростка брюшины.
Наиболее крупным сосудом является a. testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают парасимпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicu-laris. Две другие артерии - a. cremasterica и a. ductus deferentis - значительно уступают первой по калибру.
Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение - plexus pampiniformis.
Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее кзади располагаются семявыносящий проток, a. ductus deferentis и a. cremasterica с венами, кпереди от протока лежат a. testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким образом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху - п. ilioinguinalis, снизу - ramus genitalis п. genitofemoratis.
У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri) n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи.
Скользящие паховые грыжи
Симптоматика и классификация
Скользящими следует называть такие паховые грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом участке прилегающий соскользнувший орган, а другие отделы его, лишенные серозы, располагаются внебрюшинно, вне мешка, в ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке. В более редких случаях висцеральная брюшина покрывает почти полностью соскользнувший орган, который выступает и свисает в просвет мешка, или же в очень редких случаях грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образуется только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной.
Скользящие грыжи, или «грыжи от соскальзывания», могут встретиться при всех формах паховых грыж. Первым предложил термин «скользящая» (landslide) Mitchell Banks (1887). Различают в основном скользящие паховые грыжи толстых кишок, мочевого пузыря и внутренних женских половых органов.
Скользящие грыжи толстых кишок и женских половых органов гораздо чаще встречаются при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря - при прямых и надпузырных, так как они расположены ближе к средней и надпузырной ямкам. Отличительной чертой скользящих грыж является то, что толстые кишки, мочевой пузырь и внутренние женские половые органы под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания и грыжевого мешка в той или иной степени. Наряду с этим в полость грыжевого мешка могут попадать, как при обычной грыже, свободные петли кишок, сальник и другие внутренние органы, способствуя его дальнейшему увеличению.
В образовании скользящих паховых грыж могут принимать участие справа и слева мочевой пузырь, яичники, трубы, матка; кроме того, справа - слепая кишка и червеобразный отросток или только червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка, очень редко - терминальный отдел тонкой кишки; слева - сигмовидная кишка, нисходящий отдел ободочной кишки и в ряде случаев при больших аномалиях расположения и при общей брыжейке (mesenterium commune) толстого и тонкого кишечника - слепая кишка с червеобразным отростком или только червеобразный отросток. Соскальзывание других органов - мочеточников, почек - исключительно редко.
Скользящие паховые грыжи толстой кишки
Впервые (по Iason) упоминал о такого рода грыжах Galen, о них упоминали также Rousteus (1631), Spigelius (1645).
Большинство авторов считает, что первое более подробное описание таких грыж слепой кишки дал J. Otto (1688): грыжа слепой кишки была принята за гидроцеле и вскрыта при операции; больной умер. Первое упоминание о грыжах сигмовидной кишки принадлежит N. Pott (1783). На основании своих анатомических исследований более углубленно описал подобные грыжи толстых кишок Scarpa (1812), предложивший различать две формы: врожденную и приобретенную.
Для понимания ряда условий образования скользящих паховых грыж и топографии толстой кишки надо учитывать некоторые данные эмбриологии. В период эмбриональной жизни, как известно, однородная первичная кишечная трубка, располагаясь почти вертикально, проделывает внутрибрюшинно на общей брыжейке свой сложный путь развития. На 4-6-й неделе появляется первый зачаток начальной части толстой кишки - слепая кишка в виде небольшого дивертикула, располагающегося почти под печенью, а потом постепенно опускающегося вниз. У 12-недельного зародыша, когда заканчивается поворот кишечника, слепая кишка располагается на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Брыжейка толстой кишки остается только у подвижной поперечно-ободочной кишки и нижнего отдела сигмовидной. В других отделах - восходящей, нисходящей кишки и верхнего отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени на различном протяжении спаивается и срастается с заднебоковой брюшной стенкой. В редких случаях при неправильном развитии этого первичного срастания не происходит, и общая брыжейка толстой кишки по всей длине сохраняет подвижность.
Таким образом, слева в скольжении в той или иной степени могут принимать участие все три отдела толстой кишки. А.Ю. Созон-Ярошевич на основании изучения на трупах различного возраста (от эмбрионов да 70 лет) высказал мнение, что при узком тазе мужского типа сигмовидная кишка, располагаясь более вертикально, соскальзывает легче. В связи с тем, что А.Ю. Созон-Ярошевич при узкой форме таза чаще находил высокую треугольную форму пахового промежутка с большим мышечным дефектом, он объяснял, почему именно у мужчин чаще бывают паховые грыжи и, в частности, скользящие. Он также отмечал, что с возрастом, когда развиваются явления значительного птоза, в образовании скользящих грыж могут принимать участие и нисходящая кишка, и редко colon pelvinum.
Изучение этиологии и патогенеза скользящих грыж толстых кишок привело к делению их на: 1) врожденные, когда различные аномалии развития и расположения толстых кишок могут выявиться очень рано или реже - проявиться более поздно в последующем;
2) приобретенные когда скольжение этих органов наступает постепенно в процессе образования обычных паховых грыж.
Теория врожденного образования скользящих грыж ставит их в связь, с процессом опускания яичка в мошонку (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig и др.). Известно, что у зародышей 2-3 месяцев утробной жизни яички помещаются на уровне 2-3 поясничных позвонков ретроперито-неально на задней стенке живота, от них к будущим паховым каналам, спускаются паховые тяжи, покрытые брюшиной. Яичко имеет свою брыжейку, где образуется сосудистая складка. С правой стороны эта складка, располагаясь в непосредственной близости от слепой кишки, может быть сращена с ней. Опускаясь вниз, яичко тянет за собой и слепую кишку. Этим некоторые авторы хотели объяснить, почему несколько чаще бывают грыжи слепой кишки. При оперативных вмешательствах некоторые авторы находили подобные соотношения (Baumgartner, E.Д. Дмитриева и др.). С другой стороны, Vernon (1923) в 3 оперированных и детально обследованных случаях не нашел ни спаек, ни выраженной сосудистой складки. Очевидно, эти образования нужно считать непостоянными, a Lockwood считает их дефектом развития. Не у всех авторов правосторонние скользящие грыжи слепой кишки преобладают. По данным Е.А. Ryan, правосторонних скользящих грыж было в 4,5 раза меньше, чем левосторонних. К врожденному происхождению, стоящему вне процесса опускания яичка, нужно также отнести образование скользящих паховых грыж слепой ж сигмовидной кишок от аномального очень низкого расположения толстой кишки.
Приобретенные скользящие грыжи находят другое объяснение и по-своему происхождению разделяются на первичные и вторичные. Некоторые авторы (Erces, И.Л. Цимхес, Е.Д. Дмитриева, А.В. Ильяшенко и др.) предполагают, что при копростазе, частых переполнениях и растяжениях толстых кишок газами и каловыми массами иногда наступает размягчение стенки кишки, и, если брюшина более рыхло спаяна со стенкой кишки, может произойти частичная ее отслойка. Кишка как бы выскальзывает, выходит изпод серозы, и в дальнейшем может происходить ее перемещение, скольжение в рыхлой ретроперитонеальной клетчатке, а отслоенный листок брыжейки, выворачиваясь, образует грыжевой мешок (Sprengel).
Поэтому такие грыжи, при которых с самого начала скольжение стенки в различных ее сегментах, лишенных серозы, является первичным, начальным моментом образования грыжевого выпячивания, называют первичными приобретенными скользящими грыжами.
Вторичными приобретенными скользящими грыжами, происхождение, которых ясное, считают такие, когда при увеличивающейся обыкновенной, паховой грыже происходит механическое, вторичное, постепенное стягивание брюшиной непосредственно прилежащих, лишенных серозы сегментов стенки кишки.
Надо признать вместе с большинством авторов (Н.М. Терешенков и С.П. Федоров, А.В. Гижицкий, Е.Д. Дмитриева, Н.В. Антелава, А. Созон-Ярошевич, П.С. Кахидзе и М.И. Потоцкий), что образование так называемых вторичных скользящих грыж бывает гораздо чаще, особенно при околобрюшинных скользящих грыжах. Надо также согласиться с Fleissig в том, что теория вторичных приобретенных скользящих грыж может быть принята для случаев, когда имеется большой грыжевой мешок при околобрюшинных грыжах, но не для тех, когда имеется грыжевой, мешок малых размеров и впереди спускается расположенный внебрюшинно сегмент толстой кишки. В таких: случаях скорее надо думать или о врожденном происхождении скользящих грыж, или о первичных приобретенных грыжах.
По Е.А. Ryan, особенно при сравнительно больших скользящих паховых грыжах, часто во время грыжесечения при внимательном осмотре рядом с грыжевым мешком в элементах семенного канатика обнаруживался влагалищный тяж; как подчеркивает Е.А. Ryan, это доказывает, что в большинстве случаев скользящие косые паховые грыжи толстых кишок являются приобретенными, а не врожденными.
Надо считать, что в общем сложном комплексе развития скользящих грыж в большинстве случаев играет роль и совокупность всех тех многих факторов, о которых говорилось в главе IV об этиологии и патогенезе грыж. Baumgartner (1905) в своей диссертации предложил делить скользящие грыжи толстой кишки на три группы в зависимости от расположения и соотношения грыжевого мешка и серозного слоя стенки кишки.
1) Грыжи интраперитонеальные, внутрибрюшинные (herniae intraperitoneales) с полным грыжевым мешком. При этих формах в образовании грыжевого мешка принимает участие париетальная брюшина и частью кишка, которая вся покрыта серозой с очень короткой брыжейкой; располагаясь в непосредственной близости от грыжевых ворот и шейки, она как бы свисает в полость мешка. Питающие толстую кишку сосуды подходят через эту очень короткую брыжейку.
2) Грыжи параперитонеальные, околобрюшинные (herniae paraperitoneales), грыжи с полным или неполным мешком, в образовании которого принимает участие париетальная брюшина и отчасти сероза, покрывающая в этом сегменте толстую кишку. Сегменты толстой кишки, лишенные серозного покрова по ее задней поверхности, участвуют в грыжевом выпячивании и соприкасаются непосредственно с забрюшинной клетчаткой, с клетчаткой в паховом канале, мошонке и с семенным канатиком. Питающие сосуды подходят через забрюшинную клетчатку и при оперативном вмешательстве могут быть легко повреждены.
3) Грыжи экстраперитонеальные, внебрюшинные (herniae extraperitoneales), грыжи без мешка. В грыжевом выпячивании участвуют только сегменты толстой кишки, свободные от серозного покрова. Располагаясь в ретроперитонеальной клетчатке, они спускаются через грыжевые ворота и могут располагаться в паховом канале и ниже, рядом с семенным канатиком. Сосуды подходят через ретроперитонеальную клетчатку и также могут быть легко повреждены при выделении кишки. При этом виде скользящей грыжи очень легко принять стенку кишки за грыжевой мешок и повредить ее. Эту редкую группу как не имеющую грыжевого мешка некоторые авторы обозначают грыжей условно.
Некоторые американские хирурги, как, например, Е.А. Ryan, интраперитонеальные скользящие грыжи называют внутримешковыми, параперитонеальные - околомешковыми, экстраперитонеальные - внемешковыми, и что также хорошо выражает соотношение соскользнувшей стенки кишки с грыжевым мешком (см. приложение №4).
Это имеет известное практическое значение при выборе метода оперативного лечения. При последней форме, когда мешок малых размеров, легче повредить стенку кишки и питающие ее сосуды; при большом мешке легче применить метод перитонизации стенки кишки и брыжейки.
Что касается скользящих грыж слепой кишки, то Froilich и А.В. Ильяшенко, придерживаясь классификации Baumgart-пег, определяют их следующим образом. Интраперитонеальные грыжи слепой кишки могут быть признаны скользящими только тогда, когда кишка находится или непосредственно в грыжевых воротах, или несколько ниже и выступает кпереди; поэтому они в большинстве случаев не могут быть вправлены полностью. Грыжи должны быть признаны обыкновенными, когда слепая кишка составляет при ее большой подвижности (coecum mobile) свободное содержимое грыжевого мешка и легко вправляется в брюшную полость. Такие случаи не так уж редки и, по статистике И.М. Деревянко (1954), встречаются в 2,4% всех паховых грыж. Это надо помнить, чтобы учитывать только истинные формы скользящих грыж слепой кишки и искусственно не увеличивать их число. Например, Hilgenreiner (1910) обнаружил 22 грыжи слепой кишки и только 8 из них признал скользящими.
Параперитонеальными признают такие грыжи, при которых слепая кишка большей или меньшей частью своей задней поверхности, лишенной серозы, лежит вне грыжевого мешка.
Экстраперитонеальными грыжами считают такие, при которых нет грыжевого мешка, почти половина и больше поверхности слепой кишки не покрыта серозой, и эта часть располагается в грыжевом выпячивании.
По данным Tuffier, при исследовании 120 трупов взрослых в 9 случаях была обнаружена слепая кишка, частично не покрытая брюшиной на задней стенке. С другой стороны, Cavailon и Leriche (1907) на основании своих анатомических исследований отрицали возможность экстраперито-деальных скользящих грыж слепой кишки. Во всех исследованных ими случаях слепая кишка в той или иной степени была покрыта серозой, поэтому они считали, что грыжи слепой кишки могут быть только интралеритонеальными.
Наиболее часто встречаются околобрюшинные скользящие грыжи толстых кишок. По Е.А. Ryan, из 313 скользящих косых паховых грыж толстых кишок околомешковых (околобрюшинных) было 95%, внутримешковых (внутрибрюшинных) - 4,7%, а внемешковых (внебрюшинных) - 0,3% (1 случай). Скользящие грыжи с большим мешком бывают гораздо чаще; по данным А. В. Ильяшенко, из 76 оперированных скользящих грыж толстой кишки околобрюшинных было 71, а внутрибрюшинных - 5, из них с большим грыжевым мешком - 61 и с малым грыжевым мешком- 15; экстраперитонеальных грыж не было.
Скользящие паховые грыжи толстых кишок у детей сравнительно редки. С.Я. Долецкий приводит 1 случай скользящей грыжи сигмовидной кишки. Goldstein и Potts (1958) на 44 случая скользящих паховых грыж у девочек не встретили ни одного случая грыжи толстой кишки у детей до 10-летнего возраста. По данным Н.И. Романцева (1935), из 27 скользящих грыж толстой кишки у детей было 26 скользящих грыж червеобразного отростка и слепой кишки и 1 - сигмовидной кишки.
Воспалительные явления при скользящих грыжах могут привести к спайкам в грыжевом мешке и к рубцовым изменениям в ретроперитонеальной клетчатке и в окружающих тканях. В рубцы могут вовлекаться и питающие сосуды, что может служить причиной значительных затруднений при операции.
При скользящих грыжах толстых кишок слепая кишка и червеобразный отросток ущемляются чаще, чем сигмовидная кишка. Ущемления слепой кишки с отростком не обязательно ведут к воспалительным изменениям в червеобразном отростке. Четкого разделения в статистиках грыжевых аппендицитов при ущемлениях скользящих и нескользящих грыж слепой кишки и червеобразного отростка не проводится, так как по течению значительной разницы не наблюдается.
Червеобразный отросток может располагаться при скользящих грыжах слепой кишки и отростка как внутри мешка и там воспалиться, так и вне мешка (частично или почти полностью) и воспалиться вне мешка. Такие редкие случаи описаны Е.М. Дмитриевой и др. Мы наблюдали при грыжесечении правосторонней косой паховой скользящей грыжи у больного 60 лет случай почти полного внебрюшного нахождения невоспаленного червеобразного отростка, располагавшегося в пределах мошонки рядом с грыжевым мешком. Воспаление червеобразного отростка в таких случаях будет происходить вне мешка, и потому признаки воспаления мошонки (отек, покраснение) будут резче выражены.
Описаны случаи инвагинации слепой и тонкой кишки в восходящую при скользящих грыжах; А.В. Гижицкий приводит наблюдения Bennet и Demeau, хотя эти случаи сомнительны, так как они вряд ли могут происходить с фиксированной слепой кишкой при скользящих грыжах. Из других осложнений ввиду длительных больших смещений кишечника могут развиться нарушения отправления желудочно-кишечного тракта различного характера с явлениями метеоризма, вздутия живота и запоры. В связи с застойными явлениями от длительного давления может наблюдаться атрофия яичка, а также гидроцеле и снижение половой функции.
Скользящие паховые грыжи толстых кишок в основном встречаются у мужчин. По А.П. Крымову, соотношение числа мужчин и женщин составляет 16 : 1, по П.С. Кахидзе - 26 : 1; по Е.А. Ryan, во всех 313 случаях косые скользящие паховые грыжи были у мужчин. Хотя скользящие паховые грыжи наблюдаются во всех возрастах, 2/3 больных имели возраст 50-70 лет и самые различные профессии. По Е.А. Ryan, средний возраст был 59,3 года, а при
Вывод
На основании проведенного анализа анатомического строения данной анатомической области, рассмотренных методов хирургического лечения и проведенного анализа их эффективности и безопасности, а также на основании рассмотренных возможных осложнений при том или ином методе сделаем выводы относительно более предпочтительным методик, которые будут сочетать в себе и достаточную эффективность и будут характеризоваться безрецидивным исходом.
Одно понятно и однозначно. При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать больных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство. И исход зависит еще и от сроков выполнения оперативного лечения.
Однозначно выбрать оптимальную методику не представляется возможным, т.к. во многом приходится руководствоваться сложившейся клинической и интраоперационной ситуацией. Так, например, способ Вальтона и в более трудных случаях способ Ла Рока при наличии большого грыжевого мешка нужно считать для скользящих грыж сигмовидной кишки обоснованными и менее травматичными, чем способы Морестена, Ларденуа - Окинчица, Мошовица. Показаниями для последних способов могут быть только застарелые, невправимые скользящие паховые грыжи сигмовидной кишки. Для небольших скользящих грыж слепой кишки применимы как более простые способы Циммермана, Ценкера и Лотоцкого, а также способ Баркера - Гартмана, но необходимо избегать при последнем перегибов кишки, так как возможна задержка кала и газов и даже внутреннее ущемление в пространстве позади слепой кишки.
Нельзя также согласиться с авторами, которые, заканчивая операцию, укрепляют только переднюю стенку пахового канала по способу Жирара и его модификациям. Т.к. прогноз относительно рецидива во многом зависит от способа пластики грыжевых ворот, то стоит остановиться на наиболее применимых и эффективных в данном случае методик пластики. Согласно статистике рецидивов (см. сравнение эффективности разных методов лечения скользящих паховых грыж) наиболее предпочтительными являются методы, которые направлены на максимальное укрепление поперечной фасции и пластику мышечно-сухожильного слоя, имеющая целью устранение дефекта задней стенки пахового канала. Здесь наиболее приемлемым является методика Кукуджанова для пластики прямых паховых грыж.
В общем, тема достаточно сложна. И в большей мере от практического опыта хирурга зависит исход операции, чем от знания теоретических основ. При выборе методики операции нужно учитывать все подробности жалоб, анамнеза, данных осмотра и клинического исследования, а порой производить выбор метода лечения уже интраоперационно. Хирург, который начинает лечить таких больных должен быть готов к тому, что выбор хирургической тактики может измениться в ходе операции, что придется применить сочетание методов пластики грыжевых ворот и столкнуться с большим количеством трудностей как в пред-, так и в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. - М. «Медицина», 1997 г.
2. И.Т. Литман. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1988 г.
3. Г.Е. Островерхов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М. «Медицина». 1972 г.
4. В.Л. Шевченко. Частная хирургия. - С.-Петербург. «Питер». 2000 г.
5. Р.Д. Синельников. Атлас анатомии человека. - М. «Медицина». 1973 г.
6. И.П. Томащук, И.И. Томащук. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов. - Киев. 2001 г.
7. В.Н. Кованов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М. «Медицина». 1995 г.
8. В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. Атлас операций на брюшной стенке и брюшной полости. - М. «Медицина». 2002 г.
Рис. 1. Топография мышц, сосудов и нервов передней брюшной стенки: 1 - tn. pectoralis major; 2 - т. serratus anterior; 3 - т. transversus abdominis и a. epigastrica superior; 4, 21, 24- rn. nbliquus cxtcrnus abdominis; 5 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; в, 18, а, 20, 22 - т. obliquus interims abdominjs; 1, 16, 19- m. tranyersus abdominis; 8 - n. intercostalis XI; 9- a. circumflexa ilium proiunda; 10 - n. intercostalis XU (n. subcostalis); 11 - полукружная линия и поперечная фасция; 12 -п. iliohypogastricus; IS - п. ilioinguinalis; 14-a. epigastrica inferior; 15 - lig. inguinale; П - m. rectus abdominis; 23 - прямая мышца живота, повернутая внутри, и передняя стенка ее влагалища. (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рис. 2. Строение влагалища прямой мышцы живота на поперечном разрезе: А - выше полукружной линии; Б - ниже полукружной линии (полусхематически). 1 - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 2 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 - собственная фасция живота; 4 - поверхностная фасция живота; 5 - подкожная клетчатка; 6 - кожа; 7 - поперечная мышца живота; 8 - внутренняя косая мышца живота; 9 - наружная косая мышца живота; 10 - апоневроз поперечной мышцы живота; 11 - поперечная фасция; 12 - предбрюшинная клетчатка; 13 - брюшина; 14 - прямая мышца живота (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рис. 3. Топография пахово-подвздошной области (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рис. 5 и 6. Параперитонеальная скользящая грыжа толстой кишки при паховых грыжах (вид сбоку): А - с большим грыжевым мешком; Б - с небольшим грыжевым мешком (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рисунок 7: 1) параперитонеальные скользящие грыжи, при которых имеется полный мешок, спускающийся в мошонку нище соскользнувшей кишки, серозный покров ее, участвующий в образовании грыжевого мешка, меньших размеров А);
2) параперитонеальные скользящие грыжи, при которых имеется сравнительно небольшой, неполный мешок; спускающаяся в мошонку кишка больших размеров и расположена ниже мешка. (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рис. 8 и 9. Способ Бивена: Инвагинация кисетными швами при невскрытом грыжевом мешке при прямых грыжах мочевого пузыря и при скользящих грыжах толстой кишки: А - грыжевой мешок с наложенными кисетными швами; Б - инвагинация грыжевого мешка, начиная со дна; В - полная инвагинация грыжевого мешка. (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рис. 10. Способ Бивена. Метод инвагинации при вскрытом большом грыжевом мешке: А - наложено три кисетных шва на вскрытый мешок, слепая кишка вправлена; Б - грыжевой мешок зашит; В, Г - поэтапная инвагинация грыжевого мешка с затягиванием кисетного шва, сначала наложенного дистально, затем второго и третьего (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рис. 11. Оперативная методика по Ценкеру и Потоцкому
(по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рис. 12. Способ Ценкера (по Kirschner) (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
Рис. 13. Схема операции Жабуле - Пателя при грыжесечениях (по М.И.
Потоцкому) (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)
