Хирургические методы лечения ишемии нижних конечностей IV степени - Автореферат

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ IV СТЕПЕНИРабота выполнена в ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации Научный консультант: Лауреат Государственной премии СССР, КОХАН доктор медицинских наук, профессор Евгений Павлович Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич РНЦХ РАМН им.Б.В.Петровского Доктор медицинских наук, профессор КУНГУРЦЕВ Вадим Владимирович медицинский центр Банка РоссииУ 42-67% пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Fontein-Покровскому), которые всегда приводят к длительной временной или стойкой потере трудоспособности, значительному снижению качества жизни, смене профессии, а порой и к летальному исходу (Чупин А.В., 1999; Кохан Е.П., Заварина И.К., 2000; Покровский А.В. и соавт., 2005; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Beard J.D., Ouriel K., 2001; Denzel C, Lang W., 2008). Ампутация на уровне бедра приводит больного к глубокой инвалидности, только 30,3% больных после подобной операции успешно пользуются протезом, после ампутации на уровне голени это число составляет 69,4% (Степанов Н.Г., 2004). Вышеуказанные методики позволяют стабилизировать ремиссию процесса в начальных стадиях облитерирующих заболеваний, а при язвенно-некротических поражениях должны использоваться на подготовительном к операции этапе лечения больного и в послеоперационном периоде. Для снижения количества ампутаций и улучшения качества жизни все шире используются традиционные и эндоваскулярные сосудистые операции, непрямые методы реваскуляризации, современные ангиотропные препараты, а при невозможности сохранения конечности - комплекс мероприятий для снижения числа осложнений и летальных исходов (Кунгурцев В.В. и соавт., 1997; Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2006; Гавриленко А.В., Скрылев С.И., 2007; Лисин С.В., 2007; Дюжиков А.А. и соавт., 2007; Bashir E.A., 2005; Brosi P. et al., 2007). Доказано, что каждый больной с язвенно-некротическими поражениями дистальных отделов нижних конечностей, в первую очередь, должен рассматриваться как кандидат на реконструктивную операцию.Виды поражений стоп были следующие: трофическая язва с поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки у 21,4% (18) больных; гнойно-некротическая /гранулирующая рана с распространением процесса на сухожилие и костные структуры у 36,9% (31); сухая гангрена 1 или нескольких пальцев стопы у 23,8% (20); влажная гангрена 1 или нескольких пальцев стопы у 5,9% (5); сухая гангрена дистальной части стопы или пяточной области у 4,8% (4) и влажная гангрена дистальной части стопы или пяточной области/флегмоны стопы и голени отмечены у 7,1% (6) пациентов. В результате проведения предоперационной подготовки мы получили: улучшение коронарного кровотока у 78,8% больных; купирование ангинозных приступов, стабилизацию АД и углеводного обмена, рубцевание язв желудка и 12 перстной кишки - у 100% пациентов; прирост ТСРО2 у 27,4%; переход влажного некроза в сухой у 18,2% больных. Оперативные вмешательства, выполненные у больных с многоуровневыми поражениями основной группы распределились следующим образом: аорто-глубокобедренное шунтирование - в 4 (7,2%) случаях, подвздошно-бедренное шунтирование - в 8 (14,2%), РЭД РЭП общей подвздошной артерии - в 1 (1,8%), подвздошно-общебедренное протезо-дистально-глубокобедренное шунтирование - в 2 (3,5%), бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава - в 22 (39,4%), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава - в 9 (16%), бедренно-тибиальное шунтирование - в 3 (5,4%), профундопластика - в 7 (12,5%) наблюдениях. Сборную подгруппу больных с сухой гангреной стоп составили 40 пациентов, куда включили 22 (44%) больных с первичной сухой гангреной, 16 (32%) пациентов - из подруппы с трофическими язвами, у которых после реваскуляризации конечности отмечено увеличение зоны поражения в виде сухого некроза, а также 12 (24%) больных после проведения санирующей операции по поводу влажной гангрены конечности. В группе больных с изолированным поражением аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов (балл оттока по R.Rutherford менее 4-х) в течение первых суток отмечен значительный прирост показателей ТСРО2, что свидетельствовало о быстром восстановлении системы микроциркуляции и позволяло нам выполнять санирующие операции на стопе у этих больных симультанно с сосудистой реконструкцией или в течение нескольких суток после нее.Больным с влажной гангреной или флегмоной стопы проводится трехэтапное хирургическое лечение: санация гнойного очага сразу после поступления в стационар, сосудистая реконструкция и закрытие раневого дефекта стопы. Имеется прямая зависимость тяжести язвенно-некротических поражений на стопе от состояния сосудистого русла: чем выше балл путей оттока по R.