Хирургическая профилактика и лечение ишемических поражений головного мозга (организационные, клинические, фармакологические и морфологические аспекты) - Автореферат

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Хирургическая профилактика и лечение ишемических поражений головного мозга (организационные, клинические, фармакологические и морфологические аспекты)Рост сосудистых заболеваний головного мозга происходит в основном за счет возрастания их ишемических форм. Доля ишемических нарушений мозгового кровообращения инсульта, обусловленных окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга составляет по разным данным от 40 до 75% (А.В.Покровский и др., 2001; Наряду с разработкой все новых и новых диагностических методик совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению (C.S.Roderts et al., 2007). Цель работы: улучшение исходов ишемических инсультов путем хирургической коррекции патологии экстрацеребральных артерий в остром периоде инсульта и в периоде восстановления, улучшение социальной адаптации пациентов перенесших ишемический инсульт путем хирургической коррекции патологии экстрацеребральных артерий. Впервые проведен сравнтиельный анализ эффективности различных нейропротекторов в условии эксперимента и клиники при острой ишемии головного мозга при выполнении реконструктивных операций на экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий.Открытое простое проспективное исследование проведено на базе отделения сосудистой хирургии, городской клинической больницы № 25 госпитальной хирургической клиники ВОЛГМУ и отделения неврологии городского инсультного центра. В основную группу вошли 364 оперированных больных с патологией экстрацеребральных артерий в период с 2002 г. по 2009 г. Мужчин было 351, женщин 13. В контрольную группу вошло 344 неоперированных больных, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии, отделении неврологии и городском инсультном центре в этот же период. Выявленная патология экстракраниальных артерий в основной группе представлена в таблице 1. Как и в основной группе, в группе сравнения основную массу пациентов составили больные с атеросклеротическим стенозом сонных артерий.Для оценки степени повреждения головного мозга нами были исследованы гистологические срезы головного мозга нескольких групп крыс. Опытные группы были представлены животными с ишемией-реперфузией головного мозга на аналогичных сроках на фоне введения нейропротекторных препаратов - актовегина, цитофлавина, эноксифола, мексидола и АКФ-90-7. Если в сроках 3-7 часов в нейронах определялись дистрофические изменения в виде отека и набухания нейронов, базофилии перикариона и явления выраженного перицеллюлярного отека, то при 24-х часовой ишемии во многих отделах коры наблюдались признаки коагуляционного некроза нейронов. В опытной группе с использованием мексидола на фоне ишемии-реперфузии головного мозга было обнаружено, что морфологические изменения мало отличаются от таковых в контрольной группе, однако имеют место различия в сроках наступления сосудистых и цитотоксических реакций. При окраске по Нисслю можно обнаружить, что явления необратимого повреждения нейронов в виде резкого потемнения нейронов и неразличимости ядра и цитоплазмы на фоне диффузной прокрашиваемости красителем цитоплазмы определяются с 9-12-ти часов эксперимента и наибольшей выраженности достигают к 24-м часам.Первую группу составили пациенты, которым была выполнена классическая каротидная эндартерэктомия с использованием заплаты. Третья группа представлена пациентами после протезирования внутренней сонной артерии. Контрольное дуплексное сканирование после выполнения эверсионной тромбэндартерэктомии продемонстрировало, что в одном случае был выявлен тромбоз внутренней сонной артерии, в двух случаях обнаружена флотация интимы в области дистального края эндартерэктомии. Исследование выраженность процесса миоинтимальной гиперплазии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, а так же некоторых клинических параметров в отдаленном периоде после операции показало наличие положительной достоверной корреляционной связи между протяженностью зоны эндартерэктомии и средней степенью стеноза в отдаленном послеоперационном периоде (r=0,98; p<0,05), частотой встречаемости в отдаленном послеоперационном периоде критического стеноза (r=0,87; p<0,05), толщиной неоинтимы в области максимального стеноза (r=0,89; p<0,05), частотой послеоперационного инсульта в отдаленном послеоперационном периоде (r=0,62; p<0,05) (таблица 6). Пациенты были разделены на три группы: в 1-ой группе была использована аутовенозная заплата; во 2-ой - заплата из ПТФЭ; в 3-ей заплата из ксеноперикарда.К характерным цитотоксическим изменениям можно отнести некротические явления в нейронах, протекающие по типу коагуляционного пикноморфного некроза и колликвационного повреждения с формированием клеток-«теней». Наиболее характерные сосудистые изменения проявляются в виде сочетанного увеличения и уменьшения просвета различных сосудов, сопровождающиеся явлениями застойного полнокровия и выходом эритроцитов в интерстициальное пространс