Оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки. Характеристика органов дыхания и пищеварения. Особенность проведения глубокой пальпации живота. Выполнение клинического и дифференциального диагнозов. Главный анализ лечения заболевания и больного.
Схема истории болезни на кафедре Факультетской Хирургии № 1Фамилия, имя, отчество больного. Дата и час поступления в стационар. Кем направлен больной. Операция (название, дата, если больной не оперирован, отметить - не было).Болевой синдром нуждается в тщательной детализации: необходимо указать локализацию и интенсивность болей, причинную зависимость (связь с приемом пищи, физическими, психоэмоциональными факторами и т.д.), их иррадиацию, сочетание с диспепсическими, дизурическими, кишечными расстройствами, температурную реакцию организма.В данном разделе описывают динамику развития заболевания от момента первых его проявлений до поступления больного в стационар.В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные с указанием местности, где родился больной, возраста и состояния здоровья родителей при его рождении, социального положения и состава семьи; условия вскармливания и особенности развития, отношение к учебе, характер трудовой деятельности. У женщин собирают гинекологический анамнез: наличие менструаций, менопауза; время установления менструаций, их характеристика (регулярность, продолжительность, обильность, болезненность и т.д.), точный срок последней менструации; количество беременностей, выкидышей, абортов, родом. Жилищно-бытовые условия (площадь помещения, количество проживающих, санитарная характеристика его). Следует обратить особое внимание на такие болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания.Оценивают общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужденное), выражение лица (страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений), тип телосложения (крепкое, среднее, слабое), степень упитанности (повышенная, умеренная, пониженная, резкое истощение). Отмечают локализацию, размеры обнаруженных на коже рубцов и другие их характерологические особенности (атрофичный, гипертрофичный, линейный, широкий, звездчатый, свободный или спаянный с подлежащими тканями); обращают внимание на наличие striae gravidarum у женщин, распределение волосистости на коже, форму ногтевых пластинок, эластичность кожи на различных участках тела. Дается оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), измеряется толщина жирового слоя (в сантиметрах) у пупка и в области угла лопаток. При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности) обращают внимание на возможные утолщения и деформации, болезненность при пальпации и перкуссии, нагрузке по оси. Состояние суставов оценивают с позиций внешнего осмотра (конфигурация, деформация, припухлость, окраска кожных покровов, правильность соотношения суставных концов), данных пальпации (болезненность, флюктуация), объема осуществляемых в них активных и пассивных движений, болезненных ощущений, испытываемых больным при подобных движениях.При обнаружении в проекции артерий пульсирующих образований указывают их локализацию, размеры, консистенцию, чувствительность к пальпации, характер перкуторных и аускультативных данных. Производят пальпацию по ходу подкожных вен с целью обнаружения уплотнений и болезненности. Выясняют особенности аппетита (хороший, средний, усиленный, его отсутствие), наличие жажды, количество употребляемой в течение суток жидкости, характер жевания, глотания, прохождения пищи по пищеводу; уточняют регулярность дефекации, вид испражнений (оформленные, кашицеобразные, жидкие и т.д.), цвет каловых масс, наличие в них патологических выделений. Определяют запах изо рта, оценивают цвет губ, состояние слизистых оболочек внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба (окраска, изъязвления, афты, припухлости, налеты, кровоточивость из десен и т.д.), состояние зубов (количество недостающих, кариозных, пломбированных, протезированных) с указанием челюсти и порядкового их номера. Обращают внимание на форму, конфигурацию и симметричность живота (равномерно или неравномерно вздут, втянут и т.д.), участие его в акте дыхания, наличие видимых грыжевых выпячиваний (по ходу средней линии, в пупочной, паховых областях - особенно при кашле и натуживании), расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта (с указанием локализации), пигментации кожи и рубцов (если они не описаны в разделе "STATUS PRAESENS").Оценивают уровень сознания больного (ясное, спутанное, подавленное и т.д.), способность его вступать в контакт (легко, с трудом, не вступает в контакт), степень интеллекта (нормальный, сниженный, слабоумие и т.д.), характер речи (нормальная, дизартрия, заикание и т.д.).Естественно, что в каждом конкретном случае, он определяется спецификой заболевания. Тем не менее, существуют элементы обследования, обязательные для каждого планового больного хирургического профиля, в частности: 1.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
