Хірургічне лікування хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту: сучасні підходи до вибору стратегії і тактики - Статья

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З УСКЛАДНЕНИМИ ФОРМАМИ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ: СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ВИБОРУ СТРАТЕГІЇ І ТАКТИКИМета роботи - визначити основні показання до хірургічного лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту (ХП). Якість життя у віддалені терміни після операції оцінювали за результатами огляду хворих, ультразвукового дослідження та заповнення анкети SF-36. Показаннями до оперативного лікування хворих були: стійкий больовий синдром та відсутність ефекту від консервативного лікування; біліарна гіпертензія - у 44 (32,3 %) хворих, зокрема в поєднанні з дуоденальною непрохідністю - у 15 (11,1 %), з дуоденальною непрохідністю та локальною венозною гіпертензією - у 5 (3,7 %), ускладнені кісти ПЗ - у 28 (20,6 %), підозра на пухлину головки чи хвоста залози - у 13 (9,5 %). Операцію Фрея проведено 36 (26,5 %) хворим, Бернську операцію - 2 (1,5 %), поздовжню панкреатоєюностомію - 33 (24,3 %), панкреатодуоденальну резекцію - 5 (3,7 %), цистоентеростомію - 20 (14, 7 %), дистальну резекцію підшлункової залози - 8 (5,9 %), ендоскопічні транспапілярні втручання на протоці залози - 15 (11 %), ендобіліарне стентування або накладання обхідних біліодигестивних анастомозів - 9 (6,6 %). Основними показаннями до операції у хворих на ХП є стійкий больовий синдром, який спостерігається у 98,5 % хворих та зумовлений фіброзно-дегенеративними змінами в тканині залози або панкреатичною гіпертензією, наявність біліарної гіпертензії (32,3 %), дуоденальної (11,1 %) та мезентеріальної (3,7 %) непрохідності або їх поєднання, ускладнення кіст залози (нагноєння, кровотечі) (20,6 %), неможливість заперечити злоякісний процес у залозі (9,5 %).Щорічно лише в Україні виявляють на 5-6 тис. хворих з ураженням ПЗ більше, ніж у попередні роки [7, 8]. Губергриц та співавт., ранні ускладнення ХП розвиваються у 30 % випадків, пізні - у 70-85 %; протягом 5 років помирають 6,3 % хворих на ХП, протягом 10 років - 30 %, протягом 20 років - близько 50 % [2]. Деякі автори вважають показаннями до хірургічного лікування ХП біль, який не піддається консервативному лікуванню, ускладнення фібрознодегенеративного процесу в ПЗ та парапанкреатичного фіброзу (стеноз головної панкреатичної протоки (ГПП), інтрапанкреатичної частини загальної жовчної протоки (ЗЖП), стеноз ДПК, стиснення або тромбоз ворітної та селезінкової вен, обструкція товстої кишки), ускладнення псевдокіст (тривала або симптомна кіста, нагноєння псевдокісти або кровотеча в її порожнину, панкреатичний асцит і плевральний випіт, панкреатична фістула), підозра на карциному ПЗ [4, 12, 11, 15]. У 16 (11,7 %) з них виконано операції з приводу гострого деструктивного панкреатиту (у 5 - лапароскопічне дренування ферментативного перитоніту, у 9 - лапаротомії з приводу панкреонекрозу, абсцесів сальникової сумки та заочеревинних флегмон, у 2 - люмботомію, дренування заочеревинних панкреатичних флегмон, в 1 - дренування гострої парапанкреатичної кісти катетером pig tail під контролем УЗД); 7 (4,4 %) хворих перенесли операції з приводу ХП (2 - поздовжню панкреатоєюностомію, 2 - дистальну резекцію ПЗ, 3 - ендоскопічне стентування ГПП); 11 (8,1 %) пацієнтам раніше проведено ендоскопічні втручання на ЗЖП - літоекстракції, ендобіліарне стентування, 3 хворим виконано резекцію шлунка з приводу виразкової хвороби ДПК. У 15 (11 %) пацієнтів біль був повязаний з прийомом їжі, у решти хворих чіткого звязку болю з харчуванням не виявлено.хірургічний хронічний панкреатит ускладнений Хірургічне лікування хронічного панкреатиту необхідне та доцільне за наявності стійкої клінічної картини та виражених патоморфологічних змін у підшлунковій залозі. Основними показаннями до операції у хворих на хронічний панкреатит є стійкий больовий синдром, який спостерігається у 98,5 % хворих та зумовлений фіброзно-дегенеративними змінами в тканині залози або панкреатичною гіпертензією, наявність біліарної гіпертензії (32,3 %), дуоденальної (11,1 %) та мезентеріальної (3,7 %) непрохідності або їх поєднання, ускладнення кіст залози (нагноєння, кровотечі) (20,6 %), неможливість заеречити злоякісний процес у залозі (9,5 %). Операціями вибору у хворих на хронічний панкреатит з ознаками біліарної гіпертензії є дуоденумзберігальні резекції (операція Фрея, Бегера, Бернська операція), які в 30 % випадків потребують додаткового втручання на жовчовивідних протоках (накладання біліодигестивних анастомозів або біліопанкреатичних зєднань у зоні резекції головки підшлункової залози).